I JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN COMUNIDAD VALENCIANA
ACTUALIZACION EN
EPOC
Dra Mª Dolores Aicart Bort
Centro de salud Rafalafena
Castellón
Estudio IBERPOC 1990
Leves: 38.3%
Mod.: 39.7%
Graves: 22%
Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9.
En España 1.300.000 personas entre 40 y 69 años padecen una EPOC.
El 78 % no estaban diagnosticados.
Infradiagnóstico en la EPOC
78%
Evolución en España
73%
IBERPOC
EPISCAN
(1997)
(2007)
Espirometría en A.P.
Formación
Divulgación
Definición de EPOC



La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable
caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo
aéreo.
Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está
asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas
o gases, principalmente al humo de tabaco.
Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por
presentar efectos sistémicos.
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD). The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). World Health
Organization (WHO)
Nuevos conceptos









TABACO Y....
Sexo
Etnia
Alteraciones en desarrollo fetal pulmonar
Presencia de hiperreactividad bronquial
Alteraciones genéticas específicas
Polución ambiental
Diferencias dietéticas
Infecciones durante la infancia
Propuesta de diferenciación fenotípica
Marc Miravitlles. Arch Bronconeumol.2009; 45(Supl.5) :27-34
Datos de función pulmonar



El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para
establecer el diagnóstico y el nivel de gravedad del paciente con
EPOC es la función pulmonar.
Un
FEV1/FVC < 0,7
indica que se trata de un patrón
obstuctivo.
Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC como una
enfermedad sistémica, existen otros parámetros que también
deben ser considerados para ponderar la gravedad de la
situación clínica del paciente con EPOC,pero la función
pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.
FVC
2,36
69%
2,41
+2%
FEV1
1,15
42%
1,15
+2%
0,48
-10%
FEV1/FVC
FEF25-75%
49%
0,51
16%
Obstrucción con broncodilatación negativa
Datos a tener en cuenta en la
valoración del paciente con EPOC







Cuantificación del consumo de tabaco.
Escala de disnea.
FEV1.
Capacidad para realizar ejercicio.
Número y gravedad de las exacerbaciones.
Valoración de signos y síntomas que puedan indicar
complicaciones de la EPOC.
Índice de masa corporal.
EPOC Y TABAQUISMO

> 90% de los EPOC son o han sido fumadores

15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC

Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero
no es reversible  PREVENCIÓN

paquetes/año

(años de fumador x nº de cigarrillos/día)
20
Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea:
- Fumador > 40 años con + 10 paquetes/año, sobre todo si
tos crónica o disnea
- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
Escala de disnea



La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en
estadios avanzados.
Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto
para establecer la gravedad como para el control evolutivo.
La escala Medical Research Council (MRC) constituye un
elemento de medida con buena correlación con la gravedad
y con la supervivencia.
GRADO DE DISNEA
(escala MRC) Medical Research Council
0
Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1
Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma
edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio
tiene que detenerse ocasionalmente
3
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4
Impide al sujeto salir de casa
Clasificación según el FEV1
Gravedad
 Leve
 Moderada
 Grave
 Muy grave
FEV1
> 80%
> 50% y < 80%
> 30% y < 50%
< 30% o < 50% con IRC
Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la
EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44(5): 271-81.
Número y gravedad de las exacerbaciones

Las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a aumentar el
grado de deterioro de la función pulmonar .Esta
consideración,observada recientemente, supone una modificación
de la clásica gráfica de Fletcher.

La observación del número y la gravedad de las agudizaciones
puede repercutir incluso en el tratamiento de mantenimiento de la
EPOC. La presencia de dos o más agudizaciones en el último año,
especialmente si requieren ingreso hospitalario, indica tratamiento
con corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.
Curva de Fletcher modificada
Comorbilidad en la EPOC

HTA







DM
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
Cáncer de pulmón
SAOS
Infecciones respiratorias



Osteoporosis
Depresión-ansiedad
Asma
Alteraciones
musculoesqueléticas
 Alteraciones nutricionales
 Anemia
Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos
sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia
IMC y EPOC

El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de los pacientes con
EPOC. Los pacientes con IMC< 21 tiene peor pronóstico.
(Schols AMWJ. AJRCCM. 1998; 157: 1791).

El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC < 25 influye
favorablemente sobre la supervivencia.
(Prescott. Eur Respir J. 2002; 20: 539).
Capacidad para en ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos es otro parámetro de fácil
realización que sirve para orientar acerca de la gravedad
Puntuación
Distancia recorrida en
metros
0
>350
1
250-349
2
150-249
3
<150
•La tolerancia al ejercicio es un buen predictor de supervivencia
en el paciente con EPOC.
Indice BODE
Clasificación del paciente según el índice BODE:

> B- índice de masa corporal –IMC– (body-mass index).

> O- obstrucción bronquial (airflow obstruction).

> D- disnea (dyspnea).

> E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity).
Variable
0
1
2
3
FEV1
>65
50-64
36-49
<35
Distancia
caminada
>350
250-349
250-149
<149
Disnea
1-2
3
4
5
IMC
>21
<21
N Engl j Med 2004; 350: 1005-12
Interpretación del índice BODE



Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar
integralmente al paciente.
Escala de 0 a 10 puntos.
La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte.
Puntuación
Riesgo
0a3
Leve
4a6
Moderado
7 a 10
Alto
N Engl j Med 2004; 350: 1005-12
Objetivos del tratamiento








Disminuir la progresión de la enfermedad.
Disminuir las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
Mejorar el estado de salud.
Reducir la sintomatología.
Prevenir las complicaciones.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Reducir los efectos secundarios.
Oxigeno
domiciliario
Deshabituación tabaco
Fármacos
Tratamiento
integral del paciente
con EPOC
cirugía
Ventilación mecánica
no invasiva
Rehabilitación
Directrices GOLD
Fase 0:
En riesgo
Síntomas
crónicos
Exposición a
factores de
riesgo
Espirometría
normal
Fase I.
Leve
FEV1/FVC<70%
FEV1>80%
Con o sin
síntomas
Fase II.
Moderada
FEV1/FVC<70%
50%>FEV1<80%
Con o sin
síntomas
Fase III.
Grave
FEV1/FVC<70%
30%>FEV1<50%
Con o sin
síntomas
Fase IV.
Muy grave
FEV1/FVC<70%
FEV1<30% o
presencia de
insuficiencia
respiratoria crónica
o insuficiencia
cardiaca
Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal
Añadir broncodilatador de acción corta a demanda
Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores
de acción prolongada
Asociar rehabilitación
Añadir corticoides inhalados en caso de
exacerbaciones repetidas
Adaptado de la Tabla 8. Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (GOLD)
Resumen Ejecutivo. Actualizado en 2003. Disponible en: http://www.goldcopd.com.
Asociar oxígeno a largo
plazo en caso de
insuficiencia respiratoria
crónica
Considerar tratamiento
quirúrgico
Medidas generales







Ejercicio físico regular en todos los pacientes y en la medida de
sus posibilidades
Dieta equilibrada y control del peso corporal. Vigilar la desnutrición,
pues existe una relación directa entre el IMC bajo y la mortalidad.
Medidas higiénicas del sueño-descanso.
Evitar contaminantes ambientales, profesionales y domésticos que
aumentan la hiperreactividad bronquial.
Vacunación antigripal en otoño.
En algunos casos vacunación antineumocócica.
CONSEJO ANTITABACO
¿Broncodilatadores en la EPOC?
Ningún fármaco ha demostrado reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar a
largo plazo. Pero pueden….
Aliviar los síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de salud
• El incremento resultante de FEV1 es escaso pero se acompaña de cambios
mas importantes en el volumen pulmonar con:
- Reducción del volumen residual y/o
- Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámica
Am J Crit Care Med 1999; 160: 542-549
Chest 2000; 117: 42s-47s
Chest 2002; 121: 597-608
AGONISTAS  2









Acción protectora frente a la bronconstricción por aire frío o ejercicio
Reducción de síntomas matutinos y nocturnos
Mejoría de la calidad de vida
Mejoría de la función cardiaca ventricular al disminuir las resistencias
vasculares pulmonares
Mejora la función de la musculatura respiratoria
Reducción en el número de neutrófilos
Reduce la adherencia de las bacterias a las células epiteliales de la vía
respiratoria.
Corta duración: Salbutamol, terbutalina
Larga duración:Formoterol, salmeterol, indacaterol
Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta-2
agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
Rev.2006;3:CD001104.
ANTICOLINERGICOS








Disminuyen la hipersecreción mucosa.
Disminuyen la disnea.
Mejoran la tolerancia al ejercicio.
Mejoran la calidad de vida.
Reducen la hiperinsuflación pulmonar con aumento de la capacidad
inspiratoria.
Reducen las exacerbaciones y el número de hospitalizaciones
Corta duración: Ipratropio
Larga duración: Tiotropio
Celli B et al. Chest 2003;124: 1743-1748
Casaburi R. Et al. Eur Respir J 2002;19:217-224
Vincken W et al. Eur Respir J 2002;19:209-216
Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S,Tashkin DP. Mortality in the 4 Year Trialof Tiotropium (UPLIFT) in
Patients with COPD.Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: 948-55.
TEOFILINAS
•Teofilina por vía oral en forma retardada.
•Broncodilatador menos potente que beta - 2 y bromuro de
ipratropio.
•Margen terapéutico estrecho, teofilinemias óptimas = 10-20 μg/l.
•Monitorizar teofilinemias al inicio y después cada 6 - 12 meses
•Frecuentes efectos adversos e interacciones.
•Sin embargo : mejoran la disnea y la tolerancia al esfuerzo y tienen
una probable acción antiinflamatoria aun con concentraciones bajas.
•Particularmente indicadas ante el fracaso de los otros
broncodilatadores. Solo se mantendrán si mejoría clínica
significativa
Ram FS, Jardin JR, Atallah A, Castro AA, Mazzini R, Goldstein R, et al. Efficacy of theophylline in people with
stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2005;99:13544.
Puntos clave en el manejo de
broncodilatadores en la EPOC





El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la
gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del
paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la
tolerancia al ejercicio).
Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinérgicos ) son la
base del tratamiento sintomático.
El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a
demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con
EPOC
Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con
EPOC y síntomas permanentes Las combinaciones de broncodilatadores
de acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten
sintomáticos a pesar de la monoterapia
La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido
a sus potenciales efectos adversos.
Corticoides en la EPOC

Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la
EPOC
Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC
estable grave o muy grave (FEV1 < 50%) que sufren frecuentes
exacerbaciones

Corticoides sistémicos

• No se recomiendan como tratamiento de fondo de la EPOC por sus
efectos adversos.
• Pueden ser útiles en las exacerbaciones y en pacientes
ambulatorios trás un tratamiento de urgencia.
• No mas de 2 semanas
CE INHALADOS ¿a quién y cuando?




EPOC moderada- grave o FEV1 < 50%
2 ó mas exacerbaciones en los 12 meses anteriores.
Prueba broncodilatadora positiva.
Si se dispone de un marcador biológico que demuestre la presencia
de eosinófilos.
Periodo de seguimiento de 6-12 meses con atención a:
•Agudizaciones e ingresos
•Cuestionarios de calidad de vida
•Resultados funcionales
•Marcadores biológicos (recuento de células en esputo inducido o
determinación de óxido nítrico
•BODE
Combinación de fármacos en la EPOC

La comparación de la asociación de LABA+ LAMA vs LABA+
corticoide apunta a un beneficio para la combinación de
broncodilatadores. Rabe KF et al. Comparison of a combination of tiotropium plus
formoterol to salmeterol plus fluticasona in moderate COPD. Chest.2008; 134:255-62

Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides
inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas
permanentes y exacerbaciones frecuentes.

La triple terapia (combinación de tiotropio, beta- 2-agonistas de
acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes
con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas.
Otros fármacos en la EPOC





Mucolíticos. Datos controvertidos. El estudio Broncus ha
demostrado una reducción del número de exacerbaciones en
pacientes tratados con NAC, pero solo en los que no recibian
corticoides
Antitusígenos. Los antitusígenos no deberían utilizarse en los
pacientes con EPOC
Antibioticos. Los antibióticos no deben utilizarse de forma
profiláctica en los pacientes con EPOC
Estatinas y macrólidos. Posibles efectos antiinflamatorios
Inhibidores de fosfodiesterasa 4. De reciente comercialización.
Reducción de exacerbaciones y marcadores inflamatorios en
pacientes con EPOC grave añadidos a tratamiento habitual (Incluido
en la GOLD)
Tratamiento farmacológico:
OXIGENOTERAPIA CD
•Disminuye la policitemia, mejora la hipertensión pulmonar, mejora
las condiciones neuropsicológicas y aumenta la supervivencia.
•Indicada: si PaO2 < 55 mmHg o si PaO2 = 55-59 y se acompaña
de cor pulmonale, Hto>50%, trastornos del ritmo cardiaco o
repercusión sobre las funciones intelectuales.
•Indicada en condiciones estables y dejar de fumar.
•FiO2 bajos y > 15 horas/día.
•En pacientes sin hipoxemia: no mejora la supervivencia pero
reduce la disnea de esfuerzo y aumenta la distancia de
deambulación.
Tratamiento no farmacológico:
REHABILITACION
•Mejora el rendimiento del ejercicio y el estado de salud de los
pacientes con EPOC
•No tiene efecto sobre la función pulmonar ni sobre el pronóstico de
la enfermedad.
•Reduce la utilización de recursos asistenciales.
•No hay unidad de criterios en cuanto a su indicación.
•Es impredecible el grado de mejora de cada paciente.
•Técnicas de entrenamiento de músculos respiratorios y periféricos.
•Programas de 6 meses y 2 horas de duración.
Lacasse Y et al. Cochrane Database Syst Rev 2002
Definición de la exacerbación de EPOC
No existe una definición generalmente aceptada.
Casi todas las definiciones requieren de los siguientes puntos:
 Aumento de los síntomas respiratorios.
 Duración mínima que lo distinga de la variabilidad diaria.
 Necesidad de cambio en el tratamiento.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Impacto de las exacerbaciones en la EPOC
Pacientes con exacerbaciones frecuentes
Mayor empeoramiento
Mayor inflamación
0
de las vías aéreas
de la función pulmonar
Peor calidad de
vida
Mayor mortalidad
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
1.0
1.0
0.8
0.8
A
p<0.0002
0.6
B
0.4
p=0.069
C
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
60
p<0.0
Probability of surviving
Probability of surviving
Frecuencia y gravedad de las exacerbaciones
incrementan el riesgo de mortalidad
(1)
NS
0.6
(2)
p=0.005
0.4
Group C
patients with no acute exacerbations
patients with 1–2 acute exacerbations
requiring hospital management
patients with >3 acute exacerbations
p<0.0001
(3)
NS
0.2
0.0
(4)
0
10
Time (months)
Group A
Group B
p<0.0001
20
30
40
50
60
Time (months)
Group (1)
Group (2)
Group (3)
Group (4)
no acute exacerbations
acute exacerbations requiring emergency
service visits without admission
patients with acute exacerbations requiring
one hospital admission
patients with acute exacerbations requiring
readmissions
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.
38
Resumen de los factores de riesgo de
fracaso terapéutico en
la exacerbación de EPOC






Alteración grave de la función pulmonar (FEV1 < 35%).
Disnea basal moderada-grave.
Incremento en el número de visitas médicas por síntomas
respiratorios (más de 3 por año).
Incremento en el número de agudizaciones previas (más de 3
por año).
Tratamiento antibiótico inadecuado.
Utilización de oxigenoterapia domiciliaria.
Medidas para disminuir la incidencia de
las exacerbaciones
Detectar la EPOC con riesgo (comorbilidad, edad, exacerbaciones
anteriores,

evolución...).

Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco.

Vacunación contra la gripe.

Llevar un tratamiento de fondo correcto.

Rehabilitación.

Mejorar el control de la patología concomitante.

Evitar los desencadenantes (humo, sprays, contaminación...).

Educación sanitaria:
– Detectar los momentos de cambio lo antes posible.
– Iniciar el tratamiento precozmente.
– Buen estilo de vida (nutrición, ejercicio...).

Prevención exacerbación de EPOC

Tiotropio reduce la
probabilidad de sufrir exacerbaciones
comparado con ipratropio o placebo sin que se haya confirmado el
incremento de eventos cardiovasculares.

Los beta 2 adrenérgicos de larga duración también pueden reducir
las exacerbaciones con dosis de 50 μg de salmeterol comparado
con placebo. Las evidencias son menores para otros beta2 u otras
dosis de salmeterol.

Los corticoides inhalados utilizados a largo plazo también muestran
este efecto para los pacientes con FEV1< 50% del teórico. No se
recomiendan como uso en monoterapia en EPOC y pueden
incrementar el riesgo de infecciones.
Preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease BMJ
2011;342:c7207
Prevención exacerbación de EPOC

Las terapias combinadas tienen efectos moderados sobre la
reducción de exacerbaciones.

La oxigenoterapia domiciliara incrementa la supervivencia de los
pacientes con hipoxemia pero no hay evidencia de su efecto sobre
la reducción de exacerbación.

La rehabilitación pulmonar puede tener un efecto beneficioso en
cuanto a la reducción de hospitalización y al aumento de la calidad
de vida.
Preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease BMJ
2011;342:c7207
CLASIFICACION DE ANTHONISEN
Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I
de Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo.
En pacientes con bronquitis crónica simple no se demuestran los efectos
beneficiosos de los antibióticos.
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
¿Cuál es la clínica de una exacerbación?
La clínica más habitual que presenta un paciente con exacerbación de
su EPOC es:

Aumento de la disnea.

Incremento de la tos y de la expectoración.

Cambios de las características del esputo, que generalmente se
vuelve purulento.

Auscultación de roncus y sibilancias o disminución de los ruidos
respiratorios.
Causas de exacerbación de la EPOC.
Guía GOLD
 INFECCIOSAS: 50-75%. Según su etiología pueden dividirse en:
•
Causa bacteriana: 45-50%. Los microorganismos principalmente
implicados son, por este orden: Haemophilus influenzae;
Streptococo pneumoniae y Moraxella catharralis
•
Causa vírica: 30-40%

CAUSAS NO INFECCIOSAS: (25-50%).
Factores ambientales (irritantes, contaminantes,...), Insuficiencia
cardiaca derecha, cardiopatía isquémica, arritmias,
tromboembolismo pulmonar, traumatismos, cirugía, y otros
Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada
Historia clínica
 – Evaluar la enfermedad pulmonar previa, sobre todo la
clínica y el estado funcional.
 – Tratamiento de fondo.
 – Frecuencia de exacerbaciones previas.
Examen físico
 – Constantes.
 – Cianosis.
 – Uso de músculos accesorios.
 – Signos de insuficiencia cardiaca.
 – Alteración de la conciencia.
 – Auscultación respiratoria y cardiaca.
Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada
Comorbilidad
 – Enfermedades asociadas, sobre todo las cardiacas.
 – Causas desencadenantes de la exacerbación.
Exámenes complementarios
 – Pulsioximetría.
 – Electrocardiograma.
 – Radiografía de tórax, sobre todo si EPOC grave.
 – Gases arteriales: se deben medir en todos los pacientes
con exacerbación grave y con disnea importante o con
rápida instauración.
ANTIBIÓTICOS
El tratamiento antibiótico de la exacerbación de EPOC es generalmente
empírico y debe basarse en tres factores:
Factores que determinan los microorganismos y sus resistencias antibióticas en la EPOC
Factores de riesgo en la infección por P. Aeruginosa
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
Tratamiento ambulatorio de las agudizaciones
Tratamiento ambulatorio
de la agudización leve-moderada
Tratamiento ambulatorio
de la agudización grave
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
ANTIBIÓTICOS
DURACIÓN Y DOSIS:
•La duración del tratamiento dependerá del antibiótico utilizado.
•La dosis se recoge en la siguiente tabla:
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EVALUACION DEL PACIENTE CON EPOC