FACULTAD DE MEDICINA
CÓRDOBA
Curso 2009-2010
DILATACIÓN DE ESTENOSIS DIGESTIVAS
ORGÁNICAS Y FUNCIONALES
TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA DE LOS
TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO
HISTORIA DE LAS DILATACIONES
• Fabricius de Acquapendente (1537-1619)
– Instrumento de cera para desplazar cuerpos
extraños a esófago
– Lo denominó bujía
• Bougiyah: ciudad argelina centro medieval del
comercio de cera
• Bujías de calibre progresivo
– Caucho con peso de mercurio
– Plásticas
ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
ESTENOSIS ESOFAGICAS
ESTENOSIS BENIGNAS FUNCIONALES
Acalasia
ESTENOSIS BENIGNAS ORGÁNICAS
Péptica (70%)
Cáustica
Post-quirúrgica
Yatrógenas
Post-radioterapia / quimioterapia
Post-esclerosis
ESTENOSIS MALIGNAS
Tumores esofágicos y cardiales
Compresión extrínseca (pulmón)
ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
OTRAS ESTENOSIS
ESTENOSIS RECTOCOLONICAS BENIGNAS
Postquirúrgica: Anastomosis colorrectal baja mecánica
Post-radioterapia
Enfermedad de Crohn
NEOPLASIAS DE COLON Y RECTO
OTRAS ESTENOSIS MALIGNAS
Neoplasias duodenales
Compresión por neoplasia de páncreas
ESTUDIO PREVIO A DILATACIÓN
• Objetivos
– Naturaleza
– Localización
 Elección tipo dilatación
– Morfología
 Evitar complicaciones
– Longitud
– Calibre
• Medios
– Endoscopia
– Histología
– Radiología baritada
ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
INDICACIÓN
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA
Bujías
Estenosis benigna
Balón hidrostático transendoscópico TTS
orgánica (*)
Balón neumático
Acalasia
ABLACIÓN ENDOSCÓPICA
Láser o Coagulación por gas argón
Estenosis maligna
INTUBACIÓN ENDOSCÓPICA
Endoprótesis
Estenosis maligna
TOXINA BOTULÍNICA
Acalasia
(*) También como paso previo a la intubación con prótesis
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS ORGÁNICAS
DILATACIÓN CON BALONES TTS
Fuerza radial: ¿menos complicaciones?
Habitualmente sin guía previa
Control endoscópico
Diámetro creciente (intervalos 2-3 mm)
Hasta 15-18 mm
Pueden requerirse varias sesiones
Dilatadores balón hidrostático hinchados
Técnica
Dilatación
Balones
A través de
Endoscopio
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS ORGÁNICAS
DILATACIÓN CON BUJÍAS
Dilatadores de diámetro progresivo (intervalos 1-2 mm)
Ejercen fuerza radial y axial
Introducidos sobre guía metálica: Control radiológico
Reduce complicaciones (perforación)
Calibre inicial variable (según el de la estenosis)
Calibre final por sesión: Tres dilatadores tras notar resistencia
Alivio de la disfagia con 14-15 mm
Pueden ser necesarias varias sesiones
TIPOS BUJÍAS
• Vector de fuerza radial derivado de fuerza axial
• Tipos
– Eder-Puestow:
•
•
•
•
Olivas metálicas
Calibre progresivo
Intercambiables
Sobre guía metálica
– Savary
•
•
•
•
Bujías polivinilo
Calibre progresivo
Punta afilada
Sobre guía metálica
Guía disminuye riesgo
de perforación
Dilatador Eder-Puestow
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS ORGÁNICAS. RESULTADOS
EFICACIA INICIAL :
80-90%
Peores resultados en las cáusticas
Rigidez
Longitud
REESTENOSIS
Péptica: Tratamiento con IBP
Cáustica: Más frecuente inicialmente (1-2 años)
Obliga a redilataciones
COMPLICACIONES
Perforación: < 1%
Hemorragia
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
REDUCIR LA PRESIÓN DEL EEI
Alivio de la disfagia
Reducción de complicaciones
Regurgitaciones y aspiraciones
Carcinoma de esófago
NO SE RESTABLECE PERISTALTISMO NORMAL
Dilatación Acalasia Balón Rigiflex
Dilatación Acalasia
Balón Witzel
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA
Balón de diámetro fijo 30-35 mm
Situación en esfínter esofágico inferior
Control endoscópico o radiológico
Presión de llenado 250-300 mmHg
Realizar tres dilataciones de 1 minuto cada una
Intención de sesión única
ESTENOSIS ESÁFAGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA
RESULTADOS EXCELENTES/BUENOS
Una dilatación 65-70%
2-3 dilataciones 80-85%
COMPLICACIONES
Perforación: 2% (1-6 %)
Miotomía previa
Hernia hiatal
Hemorragia
Aspiración
Reflujo gastroesofágico
Control post-dilatación
Rx tórax
ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS
ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA
INYECCIÓN DE TOXÍNA BOTULÍNICA
Inyección a nivel del EEI (4 cuadrantes)
Reduce la presión del EII: No restablece relajación
Respuesta inicial: 70-80% 1 mes / 40-60% 6 meses
Pérdida progresiva del efecto
La mayoría deben retratarse en los 12-24 meses
Complicaciones escasas: Dolor torácico leve
Indicación principal:
Enfermos con alto riesgo para otras técnicas
ESTENOSIS MALIGNAS ESOFÁGICAS
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
ABLACIÓN
INTUBACIÓN CON PRÓTESIS
Tumor exofítico
Tumores infiltrativos
No circunferencial
Circunferenciales
Menor 4-5 cm
Fístula esófago-respiratoria
2/3 distales
Excepto 4-5 cm proximales
INDICACIONES PRÓTESIS
• Repermeabilizar luz esofágica obstruida por tumor
– Tumor tercio medio e inferior
– Recidiva tumoral en anastomosis quirúrgica
• Sellar fístulas a vía respiratoria
Limitación
– Tumor a menos de 2 cm. del esfínter esofágico superior
ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS
INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS
TIPOS DE PRÓTESIS
Plásticas
Más complicaciones. En desuso
Metálicas
•Cubiertas
Menor crecimiento intramalla
Obligadas en fístulas
•Sin recubrir
¿Menor facilidad de migración?
•Antirreflujo
Guía
Dilatación
Prótesis
Plegada
Expansión
Expandida
Técnica colocación prótesis metálica
Liberación
Prótesis cubierta
Sistema liberación prótesis metálica
Extremo distal
Luz esofágica
Fístula
Fístula esófago-bronquial
Prótesis
ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS
INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS. RESULTADOS
ÉXITO TÉCNICO
97-100%
ALIVIO DISFAGIA (parcial/total)
Casi 100%
MORTALIDAD 30 DIAS
12-18%
SUPERVIVENCIA
100-120 días
CIERRE DE FÍSTULAS
Casi 100%
ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS
INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS. RESULTADOS
COMPLICACIONES PRECOCES
Perforación (0.4%): Maniobras de dilatación previa
Radioquimioterapia previas
Hemorragia (1-2%)
COMPLICACIONES TARDÍAS
Re-estenosis (25%) : Crecimiento tumoral en los bordes
Crecimiento intramalla (no cubiertas)
Migración (5-6%) : Radioquimioterapia posteriores
Reflujo gastroesofágico: Tumores cardiales
ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO. INDICACIONES
PUENTE A LA CIRUGÍA
Cáncer obstructivo
PALIATIVO
Neoplasia extensa irresecable
Enfermo inoperable
ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
PROTESIS PUENTE A LA CIRUGÍA
Causa más frecuente de obstrucción intestinal
Presentación con síntomas obstructivos en 8-29%
50% tienen > 70 años
RESECCIÓN Y COLOSTOMÍA
•Calidad de vida
•Morbilidad de la colostomía
•Reconstrucción en 60%
Menor necesidad
de colostomía
Menor tasa de
reintervenciones
ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
RESULTADOS GLOBALES
ÉXITO TÉCNICO: 85-90%
Obstrucción marcada: No permite el paso de la guía
Sigma redundante
Tumores más proximales
COMPLICACIONES
Perforación: Generalmente asociada a dilatación previa
Migración
Obstrucción
LÁSER
• Objetivo
– Destrucción de masa tumoral - Fotoablación • Coagulación y necrosis
• Indicaciones
– Tumores malignos
• Pequeños, superficiales, no infiltrantes - curativo • Grandes - paliativo-
• Contraindicaciones
– Fístulas
– Crecimiento subepitelial
– Lesiones muy anguladas
Técnica
Fotoablación
Láser
LÁSER
• Tipos
– Nd-YAG
– KTP
1064 nm profundidad 14 mm.
532 nm profundidad 4 mm.
• Complicaciones
–
–
–
–
Perforación 5%
Hemorragia 2%
Fístulas
Sepsis
Mortalidad 1 %
TERAPIA FOTODINÁMIACA
• Bases
– Acción radiaciones luminosas sobre molécula
– Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales
– Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis
• Problema
– Fotosensibilización cutánea
• Evitar exposición a luz solar durante 1 mes
Terapia fotodinámica
ARGON-BEAM
• Bases
–
–
–
–
Chorro de gas Argón
Ionización por campo electromagnético
Corriente alta frecuencia
Efecto de coagulación monopolar sin contacto
con el tejido
• Desecación por precipitación proteica
– Profundidad máxima 2,4 mm.
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
• Mucosectomía
– Tumor limitado a mucosa
• Resección endoscópica submucosa
– Recto
– Colon
– Estómago
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