HTA
VASCULORRENAL
EN PEDIATRÍA
Servicio de Radiología del CHUS
Departamento de Radiología Pediátrica
Perspectiva clínica de la HTA en pediatría
•
TA en la infancia es un parámetro variable.
•
El aumento de la TA varía según la edad
crecimiento y desarrollo corporal.
•
Los valores de normalidad deben tener en cuenta:
-la edad
-el sexo
-el tamaño corporal
-Talla (grado de maduración esquelética).
•
Considerar conjuntamente la edad cronológica, el sexo y el percentil de talla para cada caso en
particular.
•
Se define HTA en la infancia cuando las TA sistólica y/o diastólica se encuentran
repetidamente por encima del percentil 95 específico para edad, sexo y talla según las tablas
de normalización.
•
•
HTA significativa, cifras entre el percentil 95 y el percentil 99.
HTA severa, cifras superiores al percentil 99
Los cambios de la TA tienen su base en el
CAUSAS DE HTA SEGÚN GRUPO DE EDAD
CAUSAS DE HTA EN NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS
CAUSAS DE HTA EN ADOLESCENTES
MÁS FRECUENTES
•Enfermedad renal
• Coartación de aorta
MÁS FRECUENTES
• Enfermedad renal
• Esencial
OTRAS
• Estenosis art. renal
• Hipercalcemia
• Neurofibromatosis
• Tumores neurogénicos
• Feocromocitoma
• Mineralocorticoides
• Hipertiroidismo
• Transitoria tras cirugía urológica
• Transitoria por tracción ortopédica
• Esencial
OTRAS
• Estenosis art. renal
• Hipercalcemia
• Neurofibromatosis
• Tumores neurogénicos
• Feocromocitoma
• Mineralocorticoides
• Hipertiroidismo
• Transitoria tras cirugía urológica
• Transitoria por tracción ortopédica
• Coartación aorta
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOGRAFÍA: Técnica de elección para el diagnóstico inicial
-Elevada disponibilidad y nula invasividad
-Técnica explorador dependiente: diagnóstico de patología en el 80% de los
enfermos
•Valoración morfológica de los riñones
•Descartar patología de la vía excretora,
tumores o patología adrenal concomitante.
ECOGRAFÍA DOPPLER:
•Permite obtener simultáneamente :
-imagen morfológica bidimensional
-registro de la curva doppler del vaso estudiado.
•Determina la velocidad la sangre en movimiento.
Se obtienen curvas de velocidad versus tiempo
para evaluar hemodinámicamente el vaso.
•
Curvas de velocidad, 2 tipos:
- Baja resistencia : flujo anterógrado continuo que indica baja resistencia vascular distal.
- arterias del cerebro (carótida interna) y del riñón (arteria renal)
-Alta resistencia , presenta componente diastólico reverso--- aumento de la resistencia distal.
-arterias periféricas : arteria femoral común.
•
Las curvas de doppler registradas a nivel de arteria renal y vasos intrarrenales, son:
-Curva de baja resistencia
-Presencia de ventana sistólica a nivel de la arteria renal.
-Aceleración sistólica rápida.
-Presencia de ESP: (early sistolic peak): 1º “peak” sistólico,
seguido por un 2ºcomponente sistólico de menor duración.
-Velocidad: Se considera como límite máximo 180 cm / seg.
-Indice de Resistencia (IR):
(Pico sistólico- diastólico final / pico sistólico) = menor de 0,7
Medido a nivel de arcuatas o interlobares
ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL (EAR)
Una EAR significativa (mayor de un 70%) produce cambios en la morfología de la curva , con
desaceleración sistólica y disminución de la velocidad.
Criterios diagnósticos:
-Desaparición del ESP: Presente en un 50% de las personas normales *
-Curva tardus- parvus (T-P): retardo de aceleración sistólica y disminución de la amplitud.
Producido por la estenosis y la distensibilidad del segmento postestenótico.
Detección por aspecto o medición de la aceleración sistólica.
-IR: En estenosis hemodinámicamente significativa (>70%) se produce una disminución del IR.
Diferencias mayores de un 5% respecto al riñón contralateral
EAR mayor o igual a 60%.
CASO 1
•
Niña de 11años enviada por su pediatra por detectar HTA en la consulta de alergología .
•
AP: Ecografías al nacimiento normales. No nefropatías. No ingresos, ni intervenciones. Asma
y rinitis ( ácaros, polen…)
En las revisiones de su pediatra a los 4, 6 y 8 años la TA fue normal.
Sufre taquicardias frecuentes. No cefaleas.
No toma estimulantes, ni excitantes. No fuma ni bebe. No fuman en casa.
Presenta alteraciones del sueño. Se despierta frecuentemente.
Resultados de las mediciones de la T.A:
•
•
•
•
•
Fecha
22/05/2008
23/05/2008
24/05/2008
25/05/2008
26/05/2008
27/05/2008
28/05/2008
29/05/2008
30/05/2008
•
T.A. Sistólica
164
151
145
140
156
167
159
151
152
TTo: -Antihipertensivo: Amlodipino (5mg/día)
T.A. Diástólica
116
110
100
90
116
115
117
108
111
ECOGRAFÍA DOPPLER color y pulsado
1.- Riñón izquierdo
RI : con curva arterial patológica
morfología "tardus- parvus"
Hilio renal
Art.
segmentarias
HTA vasculo-renal.
2.- Aorta
•
•
Complejo sistólico estrecho, bien definido.
Flujo anterógrado en la diástole.
TC abdominal con cte i.v
ARI
AngioTC
(reconstrucciónes MIP)
-La arteria renal izquierda
presenta 2 imágenes de estenosis
concéntricas con dilatación
postestenótica.
-En arteria renal accesoria se
identifica un aneurisma próximo
al ostium.
-Arteria renal derecha es normal.
DISPLASIA FIBROMUSCULAR de
arterias renales izquierdas
(principal y accesoria)
DIAGNÓSTICO: Displasia fibromuscular (DFM)
•
•
•
La DFM es una patología no ateroesclerótica, ni inflamatoria.
Caracterizada por lesiones estenosantes en serie, intercaladas por aneurismas
en “cuentas de rosario”
Histológicamente: -proliferación celular irregular en la capa media creando “tabiques”
-desaparición de la capa media entre ellos produciendo aneurismas.
•
Compromete a arterias musculares de mediano calibre: arterias renales son las más afectadas.
•
Prácticamente sólo afecta al sexo femenino
•
Etiología no clara:
-Factores isquémicos : compromiso de los vasa vasorum en la pared arterial.
-Alteraciones del desarrollo de la célula muscular lisa de la pared arterial
•
Debe realizarse estudio angiográfico incluyendo:
- la circulación intracraneal para descartar aneurismas
- inyección en arco aórtico para visualizar las arterias vertebrales
•
Se ha propuesto el tratamiento quirúrgico electivo en todo paciente sintomático mediante
dilatación intraluminal graduada.
ARTERIOGRAFÍA
-La estenosis de mayor grado es la proximal a la aorta
-La dilatación postestenótica (lesión aneurismática) de mayor grado es la distal a la aorta .
Angioplastia Transluminal Percutánea
Introducción de catéter con balón dilatador
en su extremo, para situarlo en los segmentos estenosados
Resultados:
-Se logró mejorar la 2ª estenosis.
- Aumento de la luz de la 1º estenosis, aunque persiste pequeña muesca.
Evolución clínica:
-Controles de la TA.
-Debido a la edad de la paciente,
no se coloca stent en ARI.
CASO 2
•
Niña de 5 años y 9 meses seguida por retraso del lenguaje.
•
AF: Hija única. Padres sanos, no consanguíneos. Prima de la madre tuvo retraso simple del
lenguaje.
AP: - Hernia umbilical.
-Retraso en aparición Hitos de desarrollo psicomotriz. Retraso del lenguaje.
Facies dismórfica : -leve estrechamiento bitemporal
-dorso nasal deprimido
-hipoplasia malar
•
•
•
Diagnosticada de pubertad precoz central idiopática.
•
Estudio molecular para Síndrome de Williams,
confirma la delección a nivel del cromosoma 7q.
-Seguimiento por el Sd. de Williams :
se detectan cifras de TA elevadas ( 140/90 )
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
AORTA: -Aumento de la velocidad del flujo sistólico de 200 cm/s.
-Patrón de alta resistencia a nivel de la aorta abdominal.
ARTERIAS RENALES
•
Riñones de morfología
y ecogenicidad normal
•
Ondas tipo “tardusparvus”
•
Disminución de la
velocidad de flujo
pico sistólico de 20 cm/s
Afectación vascular
renal
ARTERIOGRAFÍA
-Disminución progresiva del calibre de la aorta y estenosis supravalvular al origen de la misma .
-Estenosis de ambas arterias renales
-Circulación colateral (Arcada de Riolano). Insuficiencia vascular en territorio de la AMI.
Diagnóstico: Sd. Aorta Media
•
•
Causa infrecuente de hipertensión reno-vascular incluye el Síndrome de aorta media
(Hipoplasia o coartación de la aorta abdominal)
Reducción segmentaria de la aorta abdominal proximal y estenosis ostial de sus ramas
principales (AR)
•
Presentación clínica más frecuente fue la hipertensión: activación del sit. Reninaangiotensina.
•
Otras características incluyen:
-síntomas cardiovasculares: Cefaleas, palpitaciones, soplo cardíaco y
-síntomas del sistema nervio central: cefalea, encefalopatía hipertensiva ….
•
La etiología exacta del SAM es todavía desconocida.
-Etiología congénita.
- Genético . Asociación frecuente con : Neurofibromatosis, Sd de Williams .
•
Tratamiento :
-Medicación hipotensora
-angioplastia transluminal percutánea y/o implantación de stent
-revascularización quirúriga e incluso nefrectomía unilateral
ANGIO TC abdominal
-Aorta filiforme desde el hilio pulmonar hasta las ilíacas.
-Las arterias renales tienen disminuido su calibre en el origen.
-Hipertrofia secundaria de las arterias intercostales.
Reconstrucción
volumétrica
CASO 3
•
•
Niño de 13 años que consulta por TA elevada desde hace más de 1 año y medio.
AP: Escoliosis. Rinitis alérgica. Pericarditis tratada con antiinflamatorios 1 mes.
Cefaleas holocraneales que ceden con analgesia.
•
EF: - Paciente sano. Palpación normal de los pulsos radiales. Pulsos inguinales no palpables.
-No hepatoesplenomegalia..
-No soplos cardíacos, no roce o galope.
-No se palpa arteria aorta abdominal. Soplo sistólico 2/4 abdominal .
•
TA de 170/100
•
Rx de tórax: Sin hallazgos de significación patológica.
•
Ecocardio: Sin hallazgos patológicos en corazón y grandes vasos.
Colocación de Holter
Propanolol
Ecografía
•
•
Aorta abdominal: Hipoplásica por encima del tronco celíaco.
Ecodoppler RI:
-Aplanamiento de las ondas
-Disminución de la aceleracion sistólica
-Morfología tardus-parvus
Ecodoppler RD:
-Aplanamiento de las ondas
-Presencia del ESP
TC abdominal con cte
Afectación (estenosis) : -Tronco celíaco, AMI, ARI, estenosis suboclusiva de la ARD.
Desarrollo de COLATERALES :
-A través de las mamarias internas hacia epigástricas e ilíacas.
-Hipertrofia y tortuosidad de la AMI .
-Hipertrofia de intercostales y arterias lumbares .
ARD
ARTERIOGRAFÍA
•Troncos supraórticos normales.
•Hipertrofia en ambas arterias mamarias internas.
•Estenosis AÓRTICA severa a nivel del origen
de las arterias renales (EAR dcha)
•Se visualiza desarrollo de circulación colateral
parietal y visceral
(arts. intercostales, arcada de Riolano etc.)
• Flujo "rápido" distal a la estenosis.
CIRUGÍA:
Corrección de la estenosis arterial : colocación de Bypass protésico PTFE 14 mm aorto-aórtico
(Ao tx distal - Ao abdominal distal) + bypass desde segmento distal de la prótesis a arteria renal
derecha, con PTFE de 7mm.
COMPLICACIONES:
-Dos años después ingresa por complicación en relación con la prótesis vascular.
-Se realiza TC abdomino– pélvico con contraste i.v. de urgencia, en el que se detecta trombosis
del bypass reno-aórtico.
Reintervención quirúrgica
•
Se realiza corrección de la obstrucción de
la prótesis por trombo, mediante la
colocación de:
Bypass ilio-renal derecho
Desde la arteria ilíaca común derecha a la
arteria renal derecha (prótesis anillada de
PTFE de 6 mm).
Prót. Anillada
TC de control postquirúrgico
Prótesis aorto-aórtica
Bypass protésico trombosado
Prótesis anillada permeable
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