Tratamiento físico de la Impulsividad
en la Bulimia Nerviosa
Marina Díaz Marsá
Hospital Clínico San Carlos
Universidad Complutense
Madrid
Mar Faya
Hospital Niño Jesús
Madrid
IMPULSIVIDAD y BN
Vida Caótica
Baja autoestima
Labilidad emocional
Dificultad para organizar tareas
Abuso de sustancias
Dificultad en concentrarse
Intolerancia al estrés
Explosiones de ira . Irritabilidad
Dificultad en relaciones interpersonales
Impulsividad y BN
CONDUCTAS IMPULSIVAS en el TCA
Atracones
Conductas de purga
Abuso laxantes, diuréticos y productos adelgazantes
Ejercicio excesivo
TEMPERAMENTO
Impulsividad rasgo (Barrat, Karolinska...)
Extroversión (Eysenck)
Búsqueda de novedades (Cloninger)
Búsqueda de aventuras (Zuckerman)
COMORBILIDAD CON TRASTORNOS IMPULSIVOS
Abuso de substancias
Cleptomanía
Promiscuidad
Intentos autolíticos
Trastorno Límite de la personalidad
Wolfeet al , 00, Diaz Marsá et al 00, Steiger et al 01 Fischer et al , 03
IMPULSIVIDAD y BN
Características específicas
Gravedad de síntomas bulímicos
Inestabilidad afectiva
Temperamento Impulsivo
Comorbilidad con TP: T. Límite
Comorbilidad con TCI (adicciones, promiscuidad
intentos autolíticos, cleptomanía)
Mal pronóstico
Antecedentes de traumáticos y de abusos en infancia
Antecedentes familiares de TCI
Neurobiología inespecífica
Diaz-Marsá et al, 00;Carrasco et al, 00;Kaltalia, 03; Fischer, 03; Penas-Lledó et al,02;Linnoila et al, 1985, Jimerson et al, 1992;
Coccaro etal 1987 , Hansenne et al, 03,Carras co et al, 1994, Tripodianakis,00
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT
Marcadores de Estado
AN y BN:
Hipofunción 5-HT
Mayor vulnerabilidad a déficit 5-HT con dieta
Marcadores de Rasgo
AN:
Hiperfunción 5-HT: obsesividad, rigidez, perfeccionismo
BN:
Hipofunción serotoninérgica: Impulsividad
Gravedad
Rasgos límites
Antecedentes traumáticos
Bailer et al, 07; Momdelli et al, 06; Podar el al,07; Bruce et al, 06; Ekman et al, 06
Actividad MAO e IMPULSIVIDAD
MAO
r . -17
p < 0,1
Impulsivity (Karolinska)
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00
IMPULSIVIDAD
y BN.
P.
Depleción de Triptófano
NEUROTRANSMISORES: 5-HT
Irritabilidad postdepleción
r = 0.3
p < 0,05
Impulsividad (Karolinska)
Díaz Marsá et al, 06
IMPULSIVIDAD Y TCA
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
Alteraciones 5-HT:

Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado

Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :
Dependientes de rasgo – hereditarias

Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) :
Secuelas neurobiológicas a largo plazo
Steiger, 04
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
BN y TRAUMA
Int J Eat Disord 2008-11-04
Bardone-Cone et al
Women with BN and a history of AN had higher levels of dietary
restraint and purging and lower body mass indices as well as higher
levels of all forms of childhood neglect and abuse.
BN y EJE HHA
Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA
Cortisol
tras
dexametasona
p< 0,05
IMPULSIVIDAD
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
BN y EJE HHA
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
% Cortisol
suprimido
P<0.05
BITE gravedad
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
BN y EJE HHA
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
% Cortisol suprimido
P<0.005
Rasgos límites
SCID
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
BN y TRAUMA
EJE HHA: Supresión de cortisol
con 0.25 dexametasona
Síntomas
Bulímicos
% Cortisol
suprimido
Si ( Ancp + Bn)
24.2
No (An r)
10.4
P<0.05
Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas
Bulímicos
Díaz Marsá et al, 06, Díaz Marsá et al 08
Respuesta al estrés
AN R
Depresión
Cortisol
Normal
BULIMIA
TLP
Situación estresante
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
DISREGULACION EMOCIONAL
-Característica común a todos los TCA
- Mayor vulnerabilidad para Bulimia nerviosa
- Peor pronóstico
Steiger et al, 97; Johnson et al, 84 ; Thompson-Brenner et al, 08
INESTABILIDAD AFECTIVA
• Oscilaciones afectivas intensas y reactivas
• Disforia basal.
•Periodos de ira, angustia, desesperación.
•Extrema reactividad al estrés interpersonal.
• Síntomas disociativos/ansiedad intensa
• Ideación paranoide transitoria
Atracones
Purgas
Abuso Laxantes
Ejercicio
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
IAPS
EXCITACION
Arousal
8
7,17
7
6,71
6,34
6
5,9
5,78
5,54
5
4,39
4
3
2,98
2,78
2
1
0
DESAGRADABLE
NEUTRO
Grupo cont rol
TCA
AGRADABLE
Punt aje esperado
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
IAPS
: SEGURIDAD
Dominance (Seguridad)
TCA
8
7,2
7
6,65
6
6,15
5,95
5
4,73
4,48
4
3,7
3
2,95
2
1
0
DESAGRADABLE
NEUTRO
Grupo cont rol
TCA
AGRADABLE
Punt aje esperado
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
IAPS
PLACER
EXCITACION
SEGURIDAD
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
 Niveles más altos de excitación . Sobre todo ante estímulos
neutros y agradables
 Más inseguridad ante estímulos tanto agradables como
desagradables
 Susceptibilidad a percibir de manera diferente las imágenes.
 Correlato clínico:
Más impulsivos, H iperactivos, sentimientos de vacío, ,baja
tolerancia a la monotonía,“tendencia al masoquismo”, a las
relaciones intensas y “tormentosas”…
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD Y DISFUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS
Regulación
emociones
Procesamiento
cognitivo
IMPULSIVIDAD
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
Défict selectivo en atención y función ejecutiva
Flexibilidad mental y perceptual shift (Flexibilidad cognitiva)
Flexibilidad cognitiva alterada en relac. diversos estímulos
Patrón alterado en toma de decisiones diferente a AN
Deficitario control impulsos
Gillberg et al, 07; Steinglass, 06, Sherman et al,06; Murphy et al, 04;Bayless et al,02;
Tchanturia et al, 04; Duchesne et al, 04; Dovson et al 04
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
WISCONSIN SORTING CARD TEST
40
Errors
35
30
25
20
15
10
5
0
Control
Bulimia
Anorexia
Díaz-Marsá, et al, 2007
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
WISCONSIN SORTING CARD TEST
16
14
Performance
time
12
10
8
6
4
2
0
Control
Bulimia
Anorexia
Díaz-Marsá, et al, 2007
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-A
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
Inestabilidad emocional y TLP
fRMI
activación
Herpertz,2001
TCA
Tratamiento físico de la Impulsividad
en la Bulimia Nerviosa
Marina Díaz Marsá
Hospital Clínico San Carlos
Universidad Complutense
Madrid
Mar Faya
Hospital Niño Jesús
Madrid
TLP
TCA y Neuropsicología
¡ Qué guapa estás !
He engordado. Estoy como una foca… Me mirán y se ríen de mí
Deberías comer más
Lo que quiere es que engorde, así ella estará mejor que yo
Podrías esforzarte más
No valgo para nada…la vida no tiene sentido
No hay que abusar de los pasteles
Si pruebo un pastel no cabré en los pantalones
Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP
Procesamiento información
Interpretación del ambiente
Capacidad de planificación
Memoria
Atención
Abstracción
Sentimientos de baja autoestima
Ansiedad/Disforia
Persevaración
Frustración
Capacidad autocontrol
Tristeza
Rumiaciones peso/ingesta
Conductas restrictivas
Rumiaciones
Conductas impulsivas
atracones
conductas de purga
abuso sustancias
intentos autolíticos
Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP
Neuropsicología
Pensamiento lógico y razonamiento
Diferentes estadios del proceso de atención
enfocar y ejecutar
atención sostenida
capacidad para cambiar de foco de atención
impacto sobre memoria
Patrón de déficits
TCA
 La influencia sociocultural es indudable
 Pero, también lo son la existencia de factores
biológicos de vulnerabilidad
“No es anoréxica quien quiere sino quién puede”
Chinchilla, 93
Nuestras aportaciones
INVESTIGACION Neuroimagen
RMN funcional con estímulos emocionales
MEG con estímulos emocionales
Estudio con magnetoencefalografía
de la respuesta emocional
MEG: TÉCNICA

Técnica no invasiva de registro de
actividad funcional del cerebro.

Capta campos magnéticos
generados por las neuronas
activas en el cerebro.

Analiza la distribución espacial de
estos campos magnéticos para
localizar la fuente de activación
en el cerebro.
P
P
N
U
N
TCA
U
TLP
TEMPORO-PARIETAL
OCCIPITAL
PREFRONTAL
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
Alteraciones 5-HT:

Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado

Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :
Dependientes de rasgo – hereditarias

Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) :
Secuelas neurobiológicas a largo plazo
Steiger, 04
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
Secuelas
Trauma
Fact.genéticos
Depresión
Alcoholismo
Impulsividad
Fact. nutricionales
Atracones
Pérdida de peso
Dieta
Disminución 5-HT
Disforia
----------------- Falta de saciedad
ATRACON
Brewerton, 1990, Steiger et al, 04, Wolfe et al, 00
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
LCR
5-HIAA
Más atracones
Jimerson et al 92, Wolfe,00
5-IAA
5-HIAA
Demitrack et al , 93
BN en remisión
Comportamientos
inhibitorios
Kaye et al, 03
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
Plasma
Aumento recaptación 5-HT
Disminución recept. de Imipramina
Goldbloom et al,90;Marazziti et al,88
Recaptación y liberación de 5-HT
Hallman et al,90
* Respuesta de Ca intraplaquetario por estimulación de recept. 5HT2---> Alt. Receptorial--> AD
Okamoto, 95
*Abusos sexuales --> depleción de 5-HT
Steiger, 01
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
P. Neurendcr.
PRL con agonistas 5-HT :
m-CPP
triptófano
d-fenfluramina
Levitan et al, 97
Goldbloom et al, 90
Jimerson et al, 97
Deplección de triptófano: disforia
ingesta
Weltzin et al, 94, Smith,99
* Mayor aplanamiento (m-CPP) con AP de autolesiones
Steiger, 00
,
Nuestras aportaciones a la Función 5-HT en
BN…
Actividad MAO plaquetaria
P. Depleción Triptófano
*
7
6
Controls
5
ANr
4
3
Anbp
2
BN
1
0
Platelet MAO
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scand 00
MAO
r : - 20
p < 0.05
Síntomas Bulímicos (BITE)
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00
P. Depleción de Triptófano
HIPOTESIS
Disminución Transitoria de triptófano
Reacción Disforica
Actividad 5-HT
Impulsividad, BN
P. Depleción de Triptófano
Respuesta a las 3 horas de la depleción
2,5
AN
BN
2
1,5
1
p < 0.05
0,5
0
Irritabilidad
Hostilidad
Díaz Marsá et al, 06
P. Depleción de Triptófano
Irritabilidad postdepleción
r = 0.3
p < 0,05
Impulsividad (Karolinska)
Díaz Marsá et al, 06
ANTECEDENTES TRAUMATICOS
TEPT
T. Límite de la personalidad
TDAH
TCA: Síntomas bulímicos
Inestabilidad emocional
T. Control de Impulsos
Gleaves & Eberenz, 94; Everill & Waller, 95; Vanderlinden & Vandericken, 97; Gunderson et al, 1993;New et al, 1996
TRAUMA
Inadecuado cuidado parental
Perdida de figuras significativas
Abuso físico
TCA
Abuso sexual
Maltrato
T. Límite
Catástrofes y desastres
TDAH
Vandericken & Vanderlinden,97
Trauma. TCA
Trauma. TCA
Muestras no clínicas
Abusos físicos
Síntomas
bulímicos
N
Abuso sexual
Calam. 1989
130
20%
Bayley.1989
294
24%
Smolak.1990
298
23%
Si
21.8%
Correlación
con entorno
familiar.
Si
14%
Si
Kinzl.1994
202
Hasting.1994
786
Si
Schaaff.1994
670
No
1099
Si
Wonderlich.1996
Trauma. TCA
ABUSO
* Mayor gravedad y más síntomas bulímicos
Lacey, 90
Waller et al, 92;93; 94
Gleaves & Eberenz, 94
Everill & Waller, 95
*Comorbilidad: Disociativos- Trastorno Límite
Miller et al, 93
Waller, 94;95
Vanderlinden & Vandericken, 97
Trauma. TDAH

Antecedentes de Abuso Infantil en TDHA
 Varones:


Abuso emocional
Inadeuado cuidado
 Mujeres


Abuso sexual
Descuido físico
Glod al, 96;

Ford et al, 00;Weinstein et al, 00 Rucklidgwe et al, 06
Trauma: cambios anatómicos y funcionales cerebrales en TDAH
Abuso sexual
Violencia física
Deprivación
Brisch, 05; Weber et al, 04
Atención
TRAUMA
Impulsividad
Inestabilidad emocional
Hiperactividad
Atención
TRAUMA
TCA
Impulsividad
Inestabilidad emocional
Hiperactividad
TP
TDAH
Antecedentes traumáticos en TCA
35
30
25
20
P<0.05
P<0.001
15
10
5
0
Antec.
Antec.
Traumáticos Traumáticos
infancia
Generales
TCA
Control
Antecedentes traumáticos en TCA
EN TODA LA MUESTRA
P<0.05
Impulsividad
(Barrat, Karolinska,
B-G)
Trauma
(Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantilers)
EN TCA
Impulsividad
P<0.05
(Barrat, Karolinska,
B-G)
Trauma
(Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantiles)
Antecedentes traumáticos en TCA
A. Traumáticos
totales
P<0.005
BITE gravedad
A. Traumáticos
Físicos y sexuales
P<0.005
BITE síntomas
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
Síntomas
Bulímicos
% Cortisol
suprimido
Si ( Ancp + Bn)
24.2
No (An r)
10.4
P<0.05
Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta
síntomas Bulímicos
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
30
25
20
Anr
Ancp
BN
Control
15
10
5
P<0.05
0
% Cortisol suprimido
Respuesta al estrés
Depresión
Otros TP
Cortisol
Normal
BULIMIA
BPD
Situación estresante
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
Cortisol
tras
dexametasona
P< 0.05
Impulsividad
(Escala de Columbia)
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
% Cortisol
suprimido
P<0.05
BITE gravedad
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
% Cortisol suprimido
P<0.005
Rasgos límites
SCID
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
Cortisol
tras
dexametasona
p< 0,05
r=-0.37
Antecedentes traumáticos en infancia
Trauma
en TCA
Mayor que en grupo control
Síntomas Bulímicos :
Impulsividad :
Gravedad
escalas; intentos autolíticos
Temperamento ansioso- evitativo-impulsivo
TCI: Evitación del peligro
EPQ: Psicoticismo
EPQ: Neuroticismo
Personalidad: Rasgos límite
Rasgos evitativos
Rasgos dependientes
Díaz-Marsá et al, in presss
Alteración del eje HHA
en TCA
Síntomas Bulímicos : diagnóstico y gravedad
Antecedentes traumáticos
Rasgos Impulsivos : impulsividad y rasgos límite
Díaz-Marsá et al, in presss

IAPS
Pizza
8
7
6
5
Control
TCA
4
3
2
1
0
Valence
PLACER
Arousal
Dominance
EXCITACION
SEGURIDAD
TCA: Etiología multifactorial
Temperamento y Personalidad
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
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Diapositiva 1