MOTIVACION,
INTERACCION Y
CAMBIO EN LA
TERAPIA CON TCA
Juan Pedro Sevillano. SS MENTAL CHAMARTIN. Madrid, 27/Noviembre/2009
Contacto inicial con pacientes con
TCA




Escasa conciencia de enfermedad
Baja motivación
Relación conflictiva y frágil con los clínicos
Relación terapéutica como un objetivo prioritario
asociado a la motivación, compromiso terapéutico, y
cambio
2
Perspectiva multidimensional de los
TCA





(Toro y Vilardell, 1987; Turón, 1997; Gardner y Garfinkel,
1985)
TIP (Klerman, y cols, 1984)
La TIP enfatiza las relaciones interpersonales como variables
relevantes en el cambio
Sullivan(1953) ve la personalidad como la pauta repetitiva de
conducta observable con la que la persona regula sus
relaciones con otras personas importantes
Intervención con TCA debe incluir cambios físicos, de
conducta, cognitivos, emocionales, y además modificaciones
en las relaciones interpersonales, tanto familiares como
sociales
3
Modelo de enfermedad de la TIP
(Klerman y cols, 1984)




Para la TC: el eje son las distorsiones cognitivas a partir de
esquemas disfuncionales implícitos
La TIP señala que el abordaje interpersonal es el área central
La falta de control ante estresantes interpersonales es el
principal foco de desajuste
Cuatro áreas-problema: relaciones alteradas, pérdidas,
déficits sociales, y roles perturbados
4
Variables cognitivas e
interpersonales en los TCA

“El individuo siempre debe ser considerado como parte del
sistema interpersonal en el que está participando”.Sullivan,
HS (1953)

Las variables interpersonales como moduladoras del cambio
en los TCA

El tipo de relación con los TCA mediará en cualquier cambio
que tenga lugar en su vida interpersonal
5
Interacción y Terapia con TCA


En cualquier relación humana las personas tratan de influir
unas sobre otras. La relación terapéutica no es una excepción.
“Un terapeuta que trata de convencer a un paciente sobre la
necesidad de asumir más compromiso, al tiempo que indica un
gran número de objetivos de cambio, reafirmando la
“pasividad” del paciente”

Los pensamientos y creencias disfuncionales de los pacientes
suelen ser un “reflejo” de su realidad interpersonal

Los niveles cognitivo e interpersonal son completamente
interdependientes
6
Relación terapéutica y cambio




La relación terapéutica como “laboratorio experimental” para
explorar procesos cognitivos-afectivos y cuestionar esquemas
interpersonales desajustados
El terapeuta puede “utilizar” sus propios sentimientos para
generar hipótesis sobre patrones interpersonales característicos
del paciente con TCA
El terapeuta más efectivo será aquel que logra el equilibrio
entre sus competencias interpersonales y técnicas
Los pacientes que perciben al terapeuta como hábil, atractivo”
y confiable están más dispuestos a aceptar las opiniones del
terapeuta
7
Actitudes no colaborativas en los
TCA

Resistencia terapéutica (psicodinámica)

Disconformidad con el tratamiento (cognitivo-conductual)

La resistencia de los pacientes puede estar asociadas a factores
vinculados a sí mismo, a variables vinculadas al terapeuta, y
también a las características de la relación terapéutica
8
Tipos de Resistencia
(M.R. Golfried, 1982)






Una muestra directa del problema que presenta el paciente
Debida al pesimismo respecto al cambio
Temor a cambiar
Reactancia psicológica
Efecto de la sobrecarga del paciente por un exceso en la
asignación de tareas (ú objetivos poco realistas)
Contingencias en el entorno del paciente que interfieren en el
tratamiento
9
Formas de Resistencia
RET (Ellis, A. 1990)
1.
2.
3.
Las que son atribuibles a las creencias, distorsiones,
sentimientos ó motivaciones propias del paciente
(negación, escasa tolerancia a la frustración, ganancias
secundarias, sentimientos de desesperanza, oposicionismo,
miedo a cambiar, etc)
Las que se pueden achacar a los prejuicios y actitudes
contraproducentes de los terapeutas (rechazo, baja
tolerancia a la frustración y el fracaso, personalización de la
resistencia del paciente, etc)
Las que se derivan de los problemas de relación ó
emparejamiento entre el terapeuta y el paciente (variables
como las diferencias de edad, de sexo, ciertas características
10
personales, por sentimientos de dependencia ó rechazo, etc)
Convencer al paciente

La resistencia y la disconformidad terapéutica puede ser
utilizadas por el terapeuta como una muestra de la conducta
problemática del paciente

Esta actitud puede ser una importante fuente de información
sobre las creencias, expectativas y la conducta del paciente
(Meichembaun y Gilmore, 1982)

La psicoterapia (individual, grupal) como un proceso de
influencia social (Lázarus, 1971)
11
“A mi no me pasa nada”




Los TCA muestran una elevada resistencia al cambio:
negación, rechazo
Sentimientos de frustración, impotencia y desánimo tanto a los
familiares como de los profesionales
Patrones interpersonales redundantes en los pacientes TCA
TIP: “la conducta inadaptada persiste a través de períodos
prolongados porque se basa en percepciones, expectativas ó
construcciones de las características de otras personas que
tienden a ser confirmadas por las consecuencias
interpersonales de la conducta expresada” (Carson, 1982)
12
Toma de contacto inicial con TCA
¿qué hacer ?






Entrevista poco estructurada. Atender otras “quejas” del
paciente
Provocar alguna “disonancia cognitiva” para alterar la visión
“egosintónica” del paciente con su trastorno
Procurar se vayan “ligeramente” preocupados y con algún
“compromiso”
Asociar algunas de sus quejas (somáticas/ emocionales) con su
desajuste alimentario
Actitud cálida, acogedora, no autoritaria, colaboradora y de
escucha. Relación de empatía
Buscar un “consenso” entre los objetivos del terapeuta y las
“expectativas” del paciente
13
Toma de contacto inicial con TCA
¿qué no hacer?






No centrarnos prioritariamente en la relación con la comida
No “alarmar” con las consecuencias de su conducta
alimentaria. Evitar la crítica
No asumir posturas “paternalistas” ni “sobreprotectoras”
Evitar asumir la responsabilidad del paciente sobre su
trastorno
No tomarnos el resultado de la terapia con un “reto personal”
Evitar juicios moralistas, amenazas, ó afirmaciones
dogmáticas
14
Patrones de interacción
disfuncionales





Las personas elaboran esquemas interpersonales que se
adaptan a un contexto de desarrollo
Los esquemas permiten predecir interacciones con figuras
significativas
A menudo estos esquemas no se adaptan a nuevas
circunstancias, son rígidos y estrechos
“Perseverancia” de los esquemas de interacción (adaptativos
y disfuncionales)
“Hostilidad”, “Rechazo”, “Fracaso”. . Perpetuación del ciclo
cognitivo-interpersonal
15
Ciclo cognitivo-interpersonal





“Círculo vicioso” (Karen Horney, 1950)
Las personas “interpretan y construyen” su realidad ((Strupp, Binder,
1984)
Diversos ciclos cognitivo-interpersonales disfuncionales. Las TCA
responden persistentemente de un modo inadaptado
Principio de complementariedad.“Determinadas conductas
interpersonales tienden, de manera predecible, a suscitar otras conductas
interpersonales determinadas” (Kiesler, 1983, 1988)
La relación interpersonal no sólo “transmite” información, sino que
también “define” la relación entre los participantes (Dazinger, 1976;
Kiesler, 1988). La actitud siempre está referida a la relación
16
“Posición de partida” de los TCA

Oscilan entre la “negación” absoluta y la actitud de
desesperación por salir de la espiral en la que están metidas

Una posición cooperadora puede no ser garantía suficiente de
cambio efectivo y sostenido

Factores mantenedores (consecuencias reforzantes) de las
conductas desajustadas. No suelen ser reconocidos por las
pacientes, aunque se muestren colaboradoras
17
TIP y TCA. Estudios

Eficacia de Intervenciones psicosociales con AN
(Psicoeducación, TI,TF,TG). Revisión de 23 estudios (
Andersen, AE; 1999)

Comparación entre la TCC, la TIP y la TC Fairbun y cols
(1993).

Segundo estudio multicéntrico comparativo entre TCC, TIP y
TC (Wilson, Fairbun y Agras; 2002).

Modelo adaptado de la TIP a la Bulimia Nerviosa (Fairbun,
2002)
18
Primer contacto con los TCA
1.
2.
3.

Conciencia del trastorno
Relación terapéutica
Motivación y expectativas de cambio
“Estos aspectos van a determinar las posibilidades
de aceptación del tratamiento y del cambio en sus
conductas y actitudes alteradas”
19
Actitudes de los TCA ante la
evaluación





Muchos son “traídos” en contra de su voluntad y se muestran
reacios
La edad de inicio del influye en la actitud
Cuanto menor es el tiempo de evolución del TCA, menor suele
ser la motivación
La mayor motivación inicial suelen aportarla las familias de
los TCA ( tanto niños, adolescentes, y adultos)
Escasa conciencia de las consecuencias negativas de su
trastorno
20
Estilo interpersonal de los TCA

Competencia para resolver problemas interpersonales

Estilo conversacional (inhibidos, expansivos, centrados en sí
mismos)

Patrón de comunicación (agresivo, retraído, asertivo,…)

Cogniciones sobre sí-mismo, los demás
21
Déficits Interaccionales de los
TCA






La mayoría de los TCA tienen pautas desajustadas en sus
relaciones con otros
Expectativas negativas sobre los resultados de sus
interacciones
Anticipación de fracaso, rechazo ó incompetencia
interpersonal
Pautas de interacción “estrechas” y “rígidas”
Sentido altamente “restrictivo” de sí mismos (cómo “deben”
ser)
Reniegan de su “experiencia interna” (emociones y
“disposición para la acción”)
22
Cambios en los patrones de
interacción de los TCA





Aumentar las expectativas de mantener interacciones más
satisfactorias
Ayudar a identificar y “procesar” una amplia gama de
emociones
Aumentar la tolerancia a emociones “negativas”
Estimular su “actuación” en un mayor número de
interacciones personales
Flexibilizar, reestructurar, y modular sus actitudes hacia sí
mismos
23
Creencias disfuncionales en la
interacción con los demás






“Si engordas NO TE QUIEREN, te abandonan, te insultan, te
avergüenzan”
“Odio la comida para que no me odien a mí”
Con la regla todo el mundo te ve mayor”
Parece que cuando no estoy bien, nadie se ocupa de mí”
“A los demás, lo único que les importa de mí, es que engorde”
Si no fuera por la comida, tal vez la relación con mi madre
fuera buena”
24
Patrones de interacción
disfuncionales de los TCA




“es lo que querías, pues toma, ya no como hoy, no pienso
comer”
“me han repetido tantas veces que no puedo que me lo he
creído. Los demás me han hecho dependiente de ellos”
“en el trabajo me tratan como a una persona normal, y yo
respondo como tal; por eso meriendo con ellos. Es diferente a
como me ven en casa, como una persona enferma, y por eso
respondo como tal”
La paciente reconoce que muchas veces deja de comer, ó
rechaza la comida para “fastidiar” a su madre
25
Cambios en los patrones de
interacción de los TCA



“No controlar tanto (restricción), relajarme, me da miedo. Me
da miedo porque dejaría de estar enferma, y dejaría de
mantener ciertas cosas (que mi madre esté pendiente de mí,
tenerla en un puño, que me cuiden, mantener el control”
“Que mi madre dejase de controlarme, supondría que
engordase, encontrar trabajo, ganar dinero, independizarme,
tener pareja, tumbarme en la cama a la bartola,.. Pero
también lo estoy deseando, dejar de estar sometida”
“Tener la regla por mi misma no me ha sentado tan mal.
Cuando la tuve con 13 años, fue terrible. Pensaba que se iban
a burlar de mí. En el Colegio se burlaban de la chica que
tenía la regla. “Ya no me asusta”
26
Temores asociados a la transición de
“rol”(niña-mujer; enferma-sana;)






“si tengo cuerpo de mujer, la gente me tratará de otra manera.
No quiero dejar de ser la enferma”
“que me dejen sola ante la vida. Que se olviden de mí”
“me tratarán como a los demás. Tendría problemas y nadie
me haría caso. Mi familia dejaría de preocuparse de mi”
“ tendría demasiadas responsabilidades para mí sola”
“estar sin mi madre, sin que me diga lo que tengo que hacer.
Si lo hago bien ó mal”
“que me traten como a una persona mayor y no como a una
niña
27
Cambios cognitivos asociados a la
transición de “rol”







“así no me tendré que esconder de la gente por mi aspecto”
“soy una persona adulta, no una niña, y me tratarán como
tal”
“me voy relacionando con otras personas. En algunas cosas
ellos tendrán más experiencia, y yo las tendré en otras”
“ya he pasado la etapa de la niñez, y ahora me toca vivir otra
etapa”
“tendría responsabilidades, como todo el mundo. Tendría
problemas de la vida cotidiana”
“mis padres se preocuparían por mi, pero por cosas distintas
a la comida y al peso
“dejar de ingresar y así no perderé mis estudios, el trabajo, y
a mis amigos”
28
Conciencia inicial de enfermedad
de los TCA (AN)





“me manda mi médico, en contra de mi voluntad, un poco
engañada. No lo sé”
“mi marido me ve en los huesos,`pero yo como bien, como de
todo”
“reconozco que estoy delgada, pero yo no tengo anorexia
nerviosa. Solo como lo que me gusta. Es el estrés que tengo el
que consume todas las calorías que como”
“reconozco que muchas veces lo hago ( no comer) para
llamar la atención, para que me hagan más caso”
“otras veces siento vergüenza y culpa por esa actitud (negarse
a comer). Me parece infantil”
29
Cambios en la conciencia de
enfermedad e interacción de los
TCA





“si continúo así veo que me voy a cargar mi matrimonio. Y no
puedo seguir la vida que siguen mis amigos (viajes, montaña)
“veo que me estoy aislando por mi enfermedad”
“tengo miedo a que no me reconozcan los amigos que no veo
hace mucho tiempo”
“ahora tengo más vida social. He recuperado algunas
amigas”
“quiero asumir la necesidad de comer más, para subir de
peso, y poder recuperar la vida que he perdido (trabajo,
preparar oposiciones, amigos, vida social,tener una pareja,
viajar, hacer deporte, …”
30
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