“La Diabetes ha surgido en
este siglo como un problema
de salud pública que ha
alcanzado
proporciones de pandemia”
(Boletín oficial OMS - 1996 -)
INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS
PAÍSES
Finlandia
Suecia
Canadá
Noruega
Reino Unido
Nueva Zelandia
Puerto Rico
Dinamarca
Estados Unidos
Portugal
Australia
Holanda
España
Bélgica
Italia, Serdeña
Italia
Alemania
Grecia
Austria
Hungría
Francia
Bulgaria
Uruguay
Brasil
Eslovenia
Argentina
Rusia
Polonia
Colombia
Cuba
Japón
Chile
México
Paraguay
China
Perú
Venezuela
Adaptado de DIAMOND Project Group
Diabetes Care 23:1516-26, 2000
Incidencia / 100.000 jóvenes < 15 años
0
5
10
15
20
25
30
35
40
La cantidad de gente con diabetes crecerá
más del doble en los próximos 25 años
171 millones de personas en 2000
366 millones proyectadas para 2030
37,4
42,3
79,4
20,7
52.8
28,3
31,7
33,9
19,7
104%
20,0
58,1
32%
164%
72%
33,0
150%
22,3
18,6
7,1
13,3
161%
162%
2000
2030
148%
1,7
0,9
98%
Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53
Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15.
Epidemiología de las complicaciones de
la DM en el mundo
 Retinopatía: es la causa principal de la ceguera y
deficiencia visual en adultos en países
desarrollados (2% en DM > 15 años)
 Nefropatía: Es la causa principal de enfermedad
renal e IRC
 Neuropatía: Es la complicación más común.
Afecta al 50% de los DM. Principal causa de
impotencia Sx en hombres
 Enfermedad CV: En muchos países es la causa
principal de mortalidad en DM. 75% de DM mueren
por causa de CV
 Amputación de MMII: Es la causa más común de
amputaciones no traumáticas
IDF - 1999
Prevalencia actual y proyectada
de la Diabetes en América Latina
Región
América
Latina**
Prevalencia de
Diabetes*
% de
2000 2030 increment
o
13,3 30,0 M 125%
M
*En millones
** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos
Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html
Estudio Dean Funes’94- para Prevalencia de
Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial
DIABETES POR EDAD Y SEXO
PREVALENCIA (%)
19,2
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16,5
11,4
11,0
4,8
3,6
3,9
2,8
1,5
0
20-29
30-39
VARONES
40-49
50-59
MUJERES
60-70
Edad
Estudio Dean Funes’94- para Prevalencia de
Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial
DIABETES Y GRADO DE ANTECEDENTES FAMILIARES
96,10%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
85,50%
DIABÉTICOS
NO DIABÉTICOS
14,50%
3,90%
1º GRADO
2º GR./SIN ANT.
RR = 4.1 (2.2 - 7.7)
Estudio Dean Funes’94- para Prevalencia de
Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial
ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES
94,8
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90,4
DIABÉTICOS
NO DIABÉTICOS
9,6
SEDENTARIOS
p < 0.04
4,2
ACTIVOS
RR=1.91 (1.02-3.58)
Estudio Dean Funes’94- para Prevalencia de
Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial
OBESIDAD Y DIABETES
96,80%
89,30%
100,00%
DIAB.
NO DIAB
80,00%
60,00%
40,00%
10,70%
20,00%
0,00%
3,20%
p < 0.00005
OBESOS
NO OBESOS
RR=3.66 (1.88 - 7.09)
PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 SEGÚN BMI
ESTUDIO ONCATIVO’98
24,40%
25%
20%
13,10%
15%
10%
8,10%
5%
0%
0%
< 20
1,20%
20-24.9
25-29.9
IMC
30-34.9
>35
PREVALENCIA DE OBESIDAD
EN ARGENTINA (década del ’90)
30
29,38
26,69
25
22,57
21,96
20
15
10
5
0
DEAN FUNES
VENADO TUERTO
PEHUAJO
ONCATIVO
M. de Sereday, C. Gonzalez, D. Giorgini, L. de Loredo, et al Diabetes Metab 2004, 30, 1-5
OBESIDAD EN LA ARGENTINA
Estudios de Prevalencia (década del ’90)
45
PREVALENCIA (%)
40
37,5
43,9
40,7
35
30,6
30
32,833,7
31,9
26,5
22,4
25
20
15
10
5
0
Normal
D. Funes'94 (n=750)
Sobrepeso
Obesidad
V. Tuerto'97 (n=381)
Oncativo'98 (n=706)
Diabetes Metab 2004, 30, 1-5
Estudio Deán Funes 1 y 2
Sobrepeso y Obesidad
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
43,1%
38,8%
38,9%
25,1%
1994
Sobrepeso
2007
Obesidad
Evolución de las personas con
Normopeso –Sobrepeso y Obesos
1994 a 2007
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
82,7%
56,5%
57,0%
35,0%
8,0%
Normopeso
Normopeso
34,8%
8,7%
Sobrepeso
Sobrepeso
P < 0.0001
16,0%
1,2%
Obesos
Obesos
Estudio Deán Funes 1 y 2
Pacientes con y sin Obesidad que se convirtieron en
diabéticos entre 1994 - 2007
25%
21,4%
20%
15%
10%
6,8%
5%
0%
No Obesos
Obesos
p < 0.0001
DIABETES EN LA ARGENTINA
Prevalencia de Diabetes Tipo 2
Dean Funes/94Oncativo/98
n
Edad
Prevalencia
715
20-70 años
705
20-70 años
Pehuajó/95
603
20-80 años
7.2%
6.5%
7.8%
Femenino
48%
36%
34.7%
Masculino
52%
64%
65.3%
Conocimiento
diagnóstico
67%
68%
61.2%
Sexo
V. Tuerto/98
388
20-80 años
7.7%
66.6%
Diabetes Metab 2004, 30, 1-5
Evolución de la prevalencia de diabetes
DEÁN FUNES 1 Y 2
La prevalencia de diabetes en Deán
Funes 1 fue 6.9%
La prevalencia de diabetes en Deán
Fuens 2 es 8.5%
Tomando la misma muestra poblacional,
la prevalencia de diabetes se duplicó
entre 1994 y 2007.
LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA
COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA
DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM TIPO 2
HIPERINSULINEMIA
INFLUENCIAS GENÉTICAS
NORMOGLUCEMIA
RESISTENCIA
TISULAR
A LA INSULINA
HIPERGLUCEMIA
INFLUENCIAS AMBIENTALES
CÉLULA
BETA
HIPERINSULINEMIA
MÁXIMA
INTOLERANCI
A
A LA GLUCOSA
DM T2
FALLA
PANCREÁTICA
¿ A quiénes afecta con más frecuencia
la Diabetes tipo 2 ?
Afecta con mayor
frecuencia a personas
sobre los 40 años
con sobrepeso u obesidad
y antecedentes de
familiares directos con
Diabetes.
Diabetes tipo 2
Actualmente se está
presentando en
personas cada vez
más jóvenes,
especialmente niños
y adolescentes
obesos.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EL VERTICE DEL TEMPANO
Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994
LA HISTORIA NATURAL DE LA
DIABETES TIPO 2 OFRECE UNA
OPORTUNIDAD PARA LA
PREVENCIÓN
Tipos de prevención
Las oportunidades de prevención se
presentan a tres niveles diferentes:
1- Prevención Primaria: acciones que se realizan
antes del diagnóstico de la enfermedad
2- Prevención Secundaria: actividades de detección
temprana y tratamiento eficaz
3- Prevención Terciaria: medidas adoptadas para
prevenir las complicaciones y discapacidad debidas a
la diabetes
Prevención Primaria
Incluye actividades destinadas a evitar
que la diabetes aparezca en individuos o
poblaciones susceptibles mediante la
modificación de los factores de riesgo y
los determinantes ambientales y de
comportamiento, o bien mediante la
intervención específica destinada a
individuos susceptibles.
Principales estrategias de
prevención primaria de la DM
1-Estrategias de población: intervenciones destinadas a
reducir la frecuencia o intensidad de los FR causales de
aparición de la diabetes en poblaciones o grupos de
personas, sin tener en cuenta el nivel específico de riesgo
de cada individuo.
2-Enfoque de alto riesgo: intervenciones destinadas
selectivamente a prevenir en individuos con alto riesgo, por
presentar marcadores tempranos del proceso morboso, la
aparición del cuadro clínico completo.
Las estrategias pueden ser farmacológicas o de otro tipo
(educación), dirigidas a individuos con tolerancia anormal a
la glucosa u otras anormalidades metabólicas o inmunitarias,
o bien que presenten otros indicadores de destrucción de
las células beta pancreáticas.
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES
 Grupos de población (minoridades étnicas)
susceptibilidad genética y cultural
 Edad (envejecimiento)
Efectos deletéreos sobre la sensibilidad
 Obesidad (adiposidad generalizada)
secreción de insulina
 Inactividad física (sedentarismo)
 Razón cintura cadera (adiposidad central)
 Bajo peso de nacimiento (déficits durante el crecimiento intrauterino)
 Historia familiar de diabetes (herencia de genes diabetógenos)
 Historia de diabetes gestacional (predisposición a desarrollar diabetes)
 Uso de drogas u hormonas: corticosteorides, beta-bloqueantes, diuréticos
tiazídicos, ciclosporina, niacina y otros (afectan la secreción y acción de la
insulina)
 HTA, Hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL colesterol (frecuentemente
asociados y actúan como marcadores de riesgo)
 Estrés intenso o prolongado (intolerancia a la glucosa inducida por hormonas,
papel causal no aclarado)
¿Es posible demorar el desarrollo de
la diabetes tipo 2?
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
función b
Insulino
resistencia
Glucemia
–10
Prevención
IG/GAA
0
Diagnóstico
Tratamiento
Diabetes tipo 2
10
Años
Recientes trabajos de prevención en
Diabetes tipo 2
• Da Quing
• DPS
• DPP
• FHS
• Chinese Study
• STOP-NIDDM
• Dream
Dieta/Ejercicio
Estilo de vida
Estilo de vida /Metformina
Estilo de vida/Sulfonilurea
Acarbose/Metformina
Acarbose
Rosiglitazona
Programa de Prevención de Diabetes (D.P.P.)
George whasington University
1996 – 1999: 2.8 años promedio
3.234
1.082 placebo y recomendaciones de estilo de vida
pacientes
1.073 Metformina y recomendaciones de estilo de
vida
con TDG
1.079 Cambios intensivos de estilo de vida
Cambios de estilo de vida: Dieta hipocalórica +
150’ por semana de actividad física (lograron bajar
7% de peso)
N Engl J Med, Vol 346, Nº 6 – February 7, 2002
D.P.P. - Resultados
11 por 100 personas/año – Placebo
Incidencia de
diabetes
7.8 por 100 personas/año – Metformina (MTF)
4.8 por 100 personas/año – Estilo de Vida (EV)
58% menor en grupo EV vs. Placebo
Incidencia de
diabetes
31% menor en grupo MTF vs. Placebo
39% menor en grupo EV vs MTF
Incidencia
acumulativa
estimada de
diabetes a
3 años
28.9% p/Placebo
21.7% p/ Metformina
14.4% p/Estilo de vida
Estudio Da Quing
• 577 sujetos con IGT en 35 clínicas
• POTGs cada dos años durante 6 años
Randomización
DMT2
RR
Grupo control
15.7%
…
Dieta
10.0%
36%
Ejercicio
8.3%
47%
Dieta y ejercicio
9.6%
39%
Resultados del estudio Chino en IGT
Wenying et al, Chinese Journal of Endocrinology, No.3 issue,2001
• 321 sujetos, 56% hombres, edad >25 años
• Estudio en 4 ramas, seguimiento 3 años
Randomización
DMT2
%red
Convencional
11.6%
…
Dieta y ejercicio
8.2%
43%
Acarbose (150 mg/d)
2.0%
88%
Metformina (750 mg/d) 4.1%
87%
Estudio de Finlandia
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 344: 1343, 2001
• 522 pacientes obesos, edad  55 años, con TDG.
3.2 años.
• 2 grupos:
1) Dieta y ejercicios intensivos (5%
reducción de peso, 30% menos de calorías, 10%
menos de Ac grasos saturados, 15 grs fibras,
150’ por semana de ejercicios.
2) Consejos sobre dieta y ejercicios.
 58 % de reducción en incidencia de diabetes en
el grupo intensivo.
Estudio STOP-NIDDM
Chiasson J L et al. Diabetes Care, 21: 1720, 1998
• 1.429 pacientes con TDG.  55 años. BMI
31.
• Acarbose o Placebo a 3.3 años.
• 2,5% de reducción de riesgo relativo en grupo
Acarbose vs Placebo en un 1er diagnóstico con
POTG.
• 36% de reducción en un 2do diagnóstico con
POTG.
Estudio TRIPOD
Buchanan T A
• 235 mujeres hispanas con antecedentes de
DBT gestacional.
• Placebo o Troglitazona por 30 meses.
• Insidencia de DBT:
12,3 % en grupos de Placebo
5,4 % en grupos de TZD
 56 % de reducción relativa en progresión a
DBT.
DREAM
Objetivo: Ramipril 15 mg/d ¿previene diabetes?
Rosiglitazona 8 mg/d ¿previene diabetes?
Diseño:
2 X 2 factorial, doble ciego, randomizado
Población: Edad 30+; IG (GA <126 mg% y 2 hr
140-200 mg%) y/o GAA (GA 110-125mg%)
5269 en 191 centros, 21 países,
seguimiento medio 3 años
Punto final primario: Incidencia de DM (confirmada
por GA > 126 mg% ó 2 hr >
200 mg%) o muerte
DREAM
N= 5269
2623
Ramipril +
Placebo de
rosiglitazona
2634
Placebo de
Ramipril +
Placebo de
Rosiglitazona
Ramipril +
Rosiglitazona
Rosiglitazona +
Placebo de
Ramipril
2646
2635
DREAM: la rosiglitazona demuestra beneficios en la
prevención a diabetes y en la regresión a normotolerancia en
IG/GAA (pre diabéticos)
 62% riesgo de desarrollar diabetes
 7080% regresión
a normoglucemia
presión arterial
DREAM
Rosiglitazona
 ALT
Resultados no afectados
por el peso ganado
Por cada 1.000 pre diabéticos tratados con rosiglitazona por 3 años:
• 144 casos de diabetes prevenidos
• 200 regresarán a normal tolerancia a la glucosa
• Un exceso de ~4 casos de Insuficiencia Cardíaca Congestiva
DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
Conclusiones: Intervención en estilo de vida
•
•
•
DMT2 es una enfermedad crónica frecuente que causa
perturbaciones a millones de sujetos, es de alto costo en
recursos y está incrementandose rapidamente en todo el
mundo
La dieta y la actividad retrasan el comienzo de la diabetes
debiendose realizar los esfuerzo para modificar los
comportamientos adquiridos.
Las intervenciones en etapas muy tempranas podrían
prevenir, más que retrasar la DMT2
Se necesita un plan de promoción de un estilo de vida
saludable desde edades tempranas. Esto requiere cambios
socio-económicos importantes
Conclusiones: Intervención farmacológica
• La intervención con acarbose puede reducir
el riesgo de DMT2 25% en 3 años
• La intervención con metformina puede
reducir el riesgo de DMT2 31% 3 años
• La intervención con rosiglitazona puede
reducir el riesgo de DMT2 62 % a 3 años
• Se desconoce el efecto aditivo de estas
terapéuticas
Sinopsis de recomendaciones para
prevenir o demorar la diabetes
Diabetes care 25:742-749, 2002
 Individuos con alto riesgo de desarrollar
diabetes deben comprender los beneficios de una
modesta pérdida de peso y realizar actividad física.
 Evaluación: Hombres y Mujeres > 45 años son
candidatos para detectar GAA y TDG,
especialmente con BMI > 25 o menores de 45 años
con: historia familiar de diabetes, que hayan tenido
diabetes gestacional o hijos nacidos > 4 Kgrs,
dislipidemias o HTA. En individuos normoglucémicos
reevaluar c/3 años.
Sinopsis de recomendaciones para
prevenir o demorar la diabetes
Diabetes care 25:742-749, 2002
 Como evaluar: La evaluación debería hacerse como
parte del chequeo en consultorio, glucemia en ayunas o
POTG si es apropiado.
 Estrategia de intervención: Pacientes con GAA ó TDG
deberían ser instruidos para perder peso y hacer
actividad física. La insistencia de los consejos es
importante para el éxito. El monitoreo debería realizarse
cada 1–2 años. Especial atención y apropiado tratamiento
de otros F.R.C.V. (tabaco, HTA, dislipidemia), la terapia
con drogas no debería ser de uso rutinario hasta que
haya mayor conocimiento acerca de costo/beneficio
Resumen
• Aún no existen datos sobre prevención de lesiones
en organos blanco cuando se realiza prevención para
diabetes (existen estudios en desarrollo)
• Existe una necesidad urgente de desarrollar
programas preventivos de amplio alcance destinados
a aquéllos con alto riesgo de diabetes y/o
enfermedad cardiovascular, por ejemplo aquéllos
con IGT o con el sindrome metabólico
Vista la evanescencia de acciones en poblaciones
con riesgo es urgente implementar procedimientos
educativos de Cambios de Hábitos en edad
escolar
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Presentación de PowerPoint