Definición de alta complejidad
La alta complejidad puede definirse en función de
tres variables que, inexorablemente, se asocian
en casi todos los casos:
 Equipamiento y/ o aparatología de refinada
tecnología.
 Personal
con preparación y entrenamiento
especializado.
 Alto grado de precisión en cuanto a los fines
diagnósticos y terapéuticos buscados.
El creciente costo global de la atención
médica
ha
obligado
a
que
la
administración de los recursos para salud
adquiera un rol protagónico a través de un
análisis de las variables tecnológicas que
permita resolver las coberturas en un
marco de la optimización de los recursos ,
rol que debe cumplir la auditoria medica.
A efectos de dar respuesta a este
protagonismo, se deberá tener
en cuenta que:

El crecimiento de la tecnología parece
obedecer más a razones económicas que
al beneficio médico que producen .

No hay planificación reguladora eficaz.

Hay una tendencia a la medicina
mecanicista antes que intelectual.

El estado carece de los mecanismos
reguladores necesarios.

Los profesionales de la salud, modelados
por la revolución tecnológica, sin un
pregrado que los eduque en este aspecto,
son la variable principal en cualquier
estrategia de reducir la brecha entre
gastos y recursos, disminuir el costo de
oportunidad, moderar el consumo y
acrecentar la eficacia.
Recae por lo tanto en los auditores
profesionales el esfuerzo de profundizar
en la docencia de sus pares, a efectos de
instruirlos en la precisión de sus
indicaciones y en la implicancia económica
que tienen las mismas.
Su acción debe contribuir a la reformulación
de las políticas de selección de tecnología
apropiada a efectos de que sean utilizadas
aquellas con adecuada evidencia de
utilidad por sobre los intereses puramente
económicos o de comercialización.
Al mismo tiempo deberían programar la
protocolización
de
las
patologías
prevalentes priorizando el ordenamiento
de
la
metodología
diagnostica
y
terapéutica, particularmente en lo relativo
a la alta complejidad.
Análisis de una solicitud de
prestación de Alta Complejidad
Deberán tener en cuenta algunos interrogantes
como:

Cual es la sensibilidad y especificidad del
método diagnóstico elegido para la
patología sospechada?

La asociación de dos métodos permite
mejorar la sensibilidad y especificidad o
por el contrario se superponen?

El resultado de un test o prueba
diagnóstica
es
imprescindible
para
establecer un pronóstico o un tratamiento
racional?

Se puede llegar a una conclusión similar
con procedimientos mas económicos?

El uso de un procedimiento mas costoso
está justificado por una menor morbilidad
o por una rapidez significativa en obtener
la información.

La efectividad y eficacia de la intervención
terapéutica está avalada por la evidencia
disponible en las grandes bases de datos?
El extraordinario recurso de la
evidencia
La aparición de la medicina basada en la
evidencia democratizó el conocimiento
médico
permitiendo
a
cualquier
profesional interesado acceder a él a
través de la Web, volviéndose por lo tanto
un recurso imprescindible para la auditoria
de
prestaciones
médicas
tanto
diagnósticas como terapéuticas.
Tipos de estudios que aportan
evidencia








Ensayos clínicos controlados y aleatorizados
Estudios controlados no aleatorizados
Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo de
individuos sanos expuestos a distintos grados de
exposición a factores riesgo)
Casos y controles: (estudio observacional retrospectivo
sobre poblaciones sanas y enfermas)
Series de casos
Observaciones no sistemáticas
Revisiones sistemáticas
Meta-análisis (Conjunto de revisiones sistemáticas o
ECAAs relacionados)
Tipo de pregunta / tipo de
estudio





Diagnóstico: corte transversal (sobre
poblaciones), comparación con test de
referencia (métodos diagnósticos)
Pronóstico: Cohorte, casos y controles, series de
casos
Terapéutico: ECCA
Etiología, daño: ECCA, cohorte, casos-control
Prevención: ECCA, cohorte, casos-control
Jerarquía de la evidencia en
cuestiones terapéuticas
Alta
Baja
Revisiones sistemáticas / Meta-análisis
Ensayos clínicos controlados
aleatorizados (ECCA)
Revisiones sistemáticas de estudios
observacionales
Estudios controlados no aleatorizados
Estudios de cohortes
Casos-controles
Serie de casos
Observaciones no sistemáticas
Calidad de la evidencia





Grado I: meta-análisis o al menos un ECCA
Grado II 1: Ensayo controlado no aleatorizado
bien diseñado
Grado II 2: Estudios de Cohortes
a) prospectivos
b) retrospectivos
Grado II 3: Series con o sin grupo de control
Grado III: Opiniones de expertos, estudios
descriptivos
ECCAS, ensayos no controlados,
cohortes, etc




SUM Search
http://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm
Medline
www.nlm.nih.gov
Embase
www.embase.com
LILACS
www.bireme.br/bvs/E/ebd.htm
Revisiones sitemáticas/Meta-análisis


Colaboración Cochrane
Colección internacional de revisiones
sistemáticas actualizadas en forma periódica
http://cochrane.bireme.br
DARE (Database of abstracts of reviews of
effectiveness)
Centro de revisiones clinicas de la universidad de
York
http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm
Revisiones sitemáticas/Meta-análisis



TRIP (turning research into practise)
Meta buscador
http://www.tripdatabase.com/
SUM.Search
http://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm
IECS (Instituo de efectividad clínica y sanitaria)
http://www.iecs.org.ar
Evaluación de la tecnología médica



The UK Health Technology Assessment
Programme
www.hta.nhsweb.nhs.uk/
INAHTA – The International Network of
Agencies for Health…
www.inahta.org/
NSHTA Clearing House Web Site
www.nzhta.chmeds.ac.nz/
CAUSAS MAS FRECUENTES DE DEBITOS
EN SOLICITUDES DE COBERTURA
PRESENTADAS AL F.S.N.




Preexistencia no declaradas.
Afiliaciones que no respetan las
sugerencias
establecidas
como
patologías no afiliables en el Manual
del F.S.N.
Inadecuada selección de los ingresos
de afiliados individuales.
Prolongación
de
internaciones
sanatoriales pasibles de internación
domiciliaria.




Prolongación de días de UTI, no
justificado en la Historia Clínica.
Exceso de días de cobertura en la
profilaxis antibiótica en cirugía.
Demoras
injustificadas
en
la
provisión de prótesis.
Demoras injustificadas en el alta
sanatorial.




Diferencia con valores modulados de
referencia.
Prestaciones
incluidas
en
los
módulos de referencia.
Débitos
de
medicamentos
no
justificados en hojas de indicaciones
médicas o de enfermería.
Diferencia
con
los
valores
reconocidos por el F.S.N.
10 SUGERENCIAS PARA
EVITAR DEMORAS EN SU
COBERTURA POR EL F.S.N.
1. Corroborar el envío previo de la denuncia
de caso por patología.
2. Asegurar el envío las solicitudes e
informes de las prácticas facturadas.
3. Asegurar el envío de los certificados de
implantes de prótesis y los stickers
correspondientes.
4. Asegurar el envío de los estudios previos
que justifican la prestación facturada, ej.:
Historia Clínica y CCG en las coberturas de
A.T.C.
5. Asegurar
la
constancia
de
las
características técnicas de las suturas
mecánicas en el protocolo quirúrgico.
6. Asegurar
que
las
facturas
estén
correctamente auténticas con sello y
firma del responsable del prepago.
7. Asegurar el envío de la autorización del
CAFEF ante la solicitud de cobertura de
tratamientos oncológicos.
8. Asegurar el envío de Historias Clínicas y
protocolos quirúrgicos legibles.
9. Constatar la correspondencia de los
troqueles y stickers con las características
técnicas mencionadas en las facturas.
10.Asegurar
el
envío
de
tres
(3)
presupuestos para la cobertura de
prótesis que no tengan un valor
referencial establecido por el F.S.N.
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AUDITORIA DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD