Salud y pobreza: resultados.
¿Pobreza como factor de riesgo,
o pobreza como causa de
desenlaces negativos en salud?
Antecedentes históricos del vínculo entre
pobreza y salud pública
Evolución científica e institucional (Gran Bretaña)
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1601 Ley Isabelina de Pobreza (Poor Law)
Siglo XVIII: surgimiento de la Salud Pública moderna basada en
las necesidades de grupos de riesgo entre los que se
destacaban las personas en condición de pobreza.
1834 Acta de Enmienda de la Ley de Pobreza.
1848 Mesa General de Salud
1875 Acta de Salud Pública: incorporación de onceptos
científicos a la preocupación del Estado.
Antecedentes históricos del vínculo entre
pobreza y salud pública
1848: Reforma social (Alemania)
Rudolf Virchow, Solomon Neumann, Rudolf Leubuscher
1.La salud de las personas es materia de preocupación social
directa
2. Las condiciones socio políticas de un sociedad influyen
directamente en la salud y en la enfermedad
SURGIMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL MODERNA (Modelo
Bismark)
Antecedentes históricos del vínculo entre
pobreza y salud pública
Desde la décda del ’70
- OMS, Alma Ata 1978: Salud para Todos en el Año 2000
Visión internacional basada en aspectos propios de la salud.
Aspectos de intervención: APS
- Asamblea permanente de la ONU, 1995: Primera Década para la
Erradicación de la Pobreza.
- Black Report, 1988
- OMS estudios metodológicos y aplicados de medición de
inequidades y desigualdades, dentro de países y entre países y
regiones.
- Estudios del Banco Mundial (1990 hasta la actualidad)
- Objetivos del Milenio: importantes componentes de salud.
Mecanismos de la pobreza para
generar enfermedad
POBREZA
Deficiencias
estructurales:
Dedesenlaces
estructurales:
Individuales
Individuales
Sociales
Sociales
Medioambientales
Medioambientales
Conocimiento disfuncional
Conocimiento disfuncional
Enfermedad
Enfermedad
Mala vivienda
Mala vivienda
Polución
Polución
INJUSTICIA SOCIAL
INJUSTICIA SOCIAL
Pobreza y salud
Punto de vista metodológico
Punto de vista conceptual
Pobreza como variable de
estratificación
fenómeno complejo
relaciones de causalidad y de efecto
Punto de vista estratégico
fenómeno complejo
para la planificación
Nueva valoración basada en Etica y DDHH
Metodologicamente
Clasificaciones
 Evaluación de estado de salud / Evaluación de sistemas de
salud

Clasificación
según tiempo
transversales
longitudinales
según anclaje
individuales
ecológicos
Fuente: Ma. Cristina Schneider et al, Rev Panam Salud Publica2002; 12: 398-414
Cómo se explora la relación entre
pobreza y salud
Pobreza / desigualdades
Nivel individual
A través de encuestas
Nivel ecológico
PBN (PBI), distribuciones de renta/consumo/variables de exclusión
(quintiles, deciles)
Salud
Medidas de mortalidad – morbilidad – calidad de vida
Indicadores más utilizados
Conceptualmente lo que se evalúa, son DIFERENCIAS o
IMPACTO
DIFERENCIAS
Absolutas: Diferencias de tasas (mortalidad – morbilidad)
Relativas: Razón de tasas
Coeficiente de Gini (curva de Lorenz)
Indice Relativo de la Desigualdad
Indice de Disimilitud
IMPACTO
RA
Regresiones lineales / Logísticas / de Poissson
Tiempo de cambios socioeconómicos en alcanzar cambios
en salud.
Desigualdades e inequidad: definiciones.
Desigualdad: amplio rango de
diferencias tanto en la
experiencia de salud como
en el estado de salud entre
países, regiones, y grupos
soioecónomicos.
La mayoría (...) no son
biológicamente evitables
pero reflejan diferencias en
circunstancias y conductas
determinadas socialmente.
Inequidad: desigualdades
evitables que son injustas. El
término es principalmente
aplicado a las diferecnias
injustas en el acceso a
servicios de salud entre
regiones.
Fuente: León DA et al; BMJ 2001; 322:591-4.
Equidad en Salud

“Minimizar las diferencias evitables en salud y sus
determinantes – incluyendo, pero no limitándose, la
asistencia de la salud – entre personas que tienen
diferentes niveles de condiciones de ventaja o
privilegios sociales subyancentes” Paula Braveman, 2000 - Tradución
propia sobre

Equidad es un concepto del campo de la bioética

Sinónimos de Justicia Social o Justicia = política.
Características y paradojas del abordaje
de desigualades e inequidad
Países de rentas altas: enfoque desde una perspectiva etiológica.
Países de rentas medias y bajas: perspectiva desde accesibilidad,
considerando aspectos de eficacia y efectividad pero no de equidad.
Metodologicamente: marcada variabilidad en la obtención de datos. Los
países de rentas medias y bajas, en donde existen mayores
necesidades de abordar el estudio de desigualdades e inequidades,
tiene peor capacidad de obtención de los datos necesarios.
Fuente: GadIkou en Bull World Health Org 2000;78:42-54
Altas inversiones en estudios sobre pobreza / desigualdades / inequidades
en países de rentas altas y, bajo volumen de inversión en países de
rentas bajas y medias.
Objetivos del BID
(a) mejorar la salud de su
población, alcanzando los
objetivos sanitarios
nacionales, incluidos los
ODM adaptados a su
realidad, a través de
políticas públicas destinadas
a reducir los factores de
riesgo y mejoras en la
eficiencia de los sistemas de
salud.
(b) reducir las brechas de
equidad en el estado de
salud, promoviendo en
forma prioritaria el acceso a
los servicios de salud para
los más pobres y excluidos
socialmente.
Fuente: Estrategia de Salud; BID, julio 2004 (GN2321)
Diagnóstico de la situación BID, 2004

Gastos en salud entre 1990 y 1998
En países de renta superior: 6,3%
En países de renta mediana: 5,8%
En países de renta inferioro: 3,0%
5,8% del PBI
7,0% del PBI
3,7% del PBI

Indicadores estructurales:
Tasa de Mortalidad Infantil: 39 / 00
29/00
Partos por profesionales: 78%
Esperanza de Vida al Nacer (promedio): 68 años
86%
70 años

Entre 1990 y 1999
Casos de Malaria: 527.000
Tuberculosis: 196 x 100.000 h
1.013.000
221 x 100.000 h
Análisis sobre el sector salud BID.
Mayo, 2003.
Oportunidades (externas)
Existe un consenso formal
internacional sobre
determinantes de salud y
prioridades sanitarias (ODM).
Existen mejores conocimientos y
herramientas para diseñar y
gestionar políticas y programas
de salud.
Hay mayor presión para que se
rinda cuentas sobre programas
y políticas públicas de salud.
Hay mayor presencia de la salud
en la agenda pública.
Amenazas (externas)
La debilidad institucional de los
sistemas / gobiernos.
La falta de espacio fiscal para
mejorar las políticas y
programas de salud.
El predominio de una cultura
médico-tecnológica-hospitalaria
que dificulta cambios.
El cansancio con las reformas
sanitarias.
Algunos aspectos sobre I+D
Entre 1975 y 1999:
1.393 nuevas drogas
fueron licensiadas
Inversión total:
35.300.000.000 U$S
Del total de nuevos fármacos:
89,1% para enfermedades no
transmisibles
10,1% para patologías
infeciosas
Las enfermedades tropicales y la
TBC reúnen 11,4% del total de las
patologías mundiales pero
apenas un 1% de las nuevas
drogas licensiadas
Para TBC, Malaria, Leishmaniasis y
Tripanosomiasis se invirtieron <
70 mill U$S
68,7% de las 1.393 nuevas
drogas no aportaron
novedades (drogas “me too”)
Fuente: Trouiller P et al, The Lancet 2000;
59: 2188-94.
Perfil diferencial de la mortalidad y la
discapacidad en el Mundo, año 1990
Fuente: Davidson R. Gwatkin and Michel Guillot. The Burden of Disease among the Global
Poor. The World Bank - Washington, D.C. 2000
Desigualdades en Mortalidad Infantil
Diferencias regionales en salud, 20002001
Fuente: UNDP, 2003
Desigualdades entre países europeos:
morbilidad
Fuente: Steliarova-Foucher E, et al. Lancet 2004; 364:
2097–105
Pobreza y salud: incremento de
investigación relacionada entre
1971-2000 en LA
.
Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43
Pobreza y salud: estudio bibliométrico en
LA, 1971-1995
.
Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43
Y a pesar de todo...

“La ciencia médica está perdida a menos que pueda ser
aplicada sin reservas. Necesitamos servicios de salud que
alcancen a todos, a los sanos y a los enfermos, a los ricos y a
los pobres y no existe una razón por la cual no debamos ser
capaces de establecer tal sistema” (Sigerist, 1943).
Conclusiones (parciales)

La vinculación entre la pobreza y los desenlaces en salud es tan
estrecha que aquella ha constitutido uno de los principales
orígenes de la Salud Pública como disiplina moderna.
 La estratificación para el análisis de los desenlaces en salud a
partir de niveles de pobreza son de uso habitual desde hace poco
más de una década.
 Existen claras dificultades para la comparación de información
por la falta de acuerdos operativos en la definición de los estratos
de pobreza.
 La salud representa un objetivo de cambio en términos de
pobreza a corto y mediano plazo, anterior a otros componentes
del constructo pobreza.
 Las paradojas sobre las necesidades de los países pobres deben
ser resueltas para derrotar a la pobreza.
 Queda tanto por hacer que no hay conclusiones sino desafíos.
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Salud y pobreza: resultados.