Prevención de los
trastornos mentales en la
infancia y la adolescencia
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Jean de la Bruyère
Es una desgracia no tener
bastante talento para
hablar bien ni bastante
juicio para callarse
Proverbio Chino
En una causa fácil,
cualquiera puede ser
elocuente
OMS-Europa (1991)
Un desarrollo psicosocial apropiado será
decisivo para conseguir no sólo la obtención
de habilidades individuales para afrontar con
éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que
se originan en el entorno social y ecológico,
sino que también es una ayuda para resistir
las presiones que pueden surgir para
adoptar conductas que atenten contra la salud
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/1
• Descenso de natalidad
• Modificación de patrones de morbimortalidad infantil
– Accidentes
– Afecciones crónicas
• Preocupaciones tipo cualitativo y calidad
de vida, por descenso tasas mortalidad
infantil
Fuente: OMS-Europa (1990); L. Martín (1991); J.L. Pedreira (2003)
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/2
• Modificación estructuras familiares:
–
–
–
–
Familias monoparentales
Separación/divorcio
Aparición de “familias alternativas”
Técnicas de parentalidad nuevas: FIV, adopción
internacional, parentalidad y homosexualidad......
– Nuevas situaciones socio-familiares (p.e. Trabajo de
ambas figuras parentales fuera del hogar)
– Incremento tasas embarazos en adolescentes
Fuente: OMS-Europa (1990); L. Martín (1991); J.L. Pedreira (2003)
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/3
• Preocupación por trastornos psico-sociales en
infancia:
–
–
–
–
–
–
Malos tratos/abusos sexuales
Trastornos de adaptación y conducta
Trastornos de aprendizaje
Trastornos psicosomáticos
Trastornos de la personalidad
Trastornos del desarrollo infantil
Fuente: OMS-Europa (1990); L. Martín (1991); J.L. Pedreira (2003)
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/4
• Aparición de nuevas necesidades en
infancia:
– Consumo (p.e. Moda infantil, conductas
adictivas)
– Preocupación por calidad de vida
– Percepción de necesidad de apoyos específicos
– Inadecuación de la formación de los
profesionales que trabajan con la primera
infancia
Fuente: OMS-Europa (1990); L. Martín (1991); J.L. Pedreira (2003)
J.L. Arsuaga
(2000)
Chimpancé más
protocolo, igual a
hombre
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
Concepto de Prevención Primaria
en Salud Mental
Son actividades que se pueden desarrollar
específicamente desde servicios de Salud Mental
Infantil siendo objetivo que las desarrollen los
servicios de atención primaria, intervienen en las
etapas precoces del desarrollo humano, incluyendo las
facetas individuales en las actividades sociales y
plantean los factores sociales que conforman la
respuesta individual (tanto en la interacción como en
el plano emocional), poniendo de relieve la estrecha
interacción entre los diferentes factores y la
complejidad del desarrollo humano
La promoción del desarrollo
psicosocial
• Estas actividades incluyen facetas individuales en las
actividades sociales y plantean los factores sociales que
conforman la respuesta individual, poniendo de relieve
la interacción entre todos los factores y la complejidad
del desarrollo humano:
– Proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego
– Las interacciones precoces (de la familia a la generalización social)
– Expresión de los conflictos (desde organización psicosomática a la
emocional)
– Procesos de aprendizaje (desde el lenguaje al aprendizaje reglado)
– Control de impulsos y canalización de la agresividad (desde
control esfinteriano e higiene a la racionalización y sublimación)
– Función del límite y la Ley (desde prohibición externa a la norma
moral)
Promoción desarrollo psicosocial
(*)I
Médicos familia
[email protected]
Matronas
Obstetras
(*)II
(*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo
II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años
III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años
Padres con adecuación/facilidades
bio-psico-sociales
Pediatras
Enf. Pediátricas
Trabajo social
Desarrollo suficientemente adecuado en
niñ@s (habilidades biológicas,
psicológicas, cognitivas y sociales
Parentalidad facilitada
Desarrollo y manejo funcional
de afectos e impulsos
Facilitación vínculos
(*)III
Guarderías
Atención Temprana
IMSERSO
Adecuado desarrollo
cognitivo y social
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
Adecuada
autoestima
Promoción desarrollo psicosocial
suficientemente adecuado en niñ@ con
ajuste social suficientemente correcto
Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria
Profesionales diana
Actividades generales
Pediatras
Enfermería Pediátrica
Trabajo Social (?)
•Exámenes periódicos salud:
•Estímulo desarrollo motor
•Estímulo desarrollo sensorial
•Interacciones madre-padreniñ@
(Introducir en sus actividades
habituales de control aspectos
psicosociales, identificación
niñ@s en riesgo, estimular
conductas de apego)
•Introducir estos aspectos en
consultas por causas somáticas
Actividades a desarrollar
desde Servicios de Salud
Mental Infantil
•Supervisión
•Trabajo de casos
•Seminarios teóricos
•Seguimiento niñ@s y familias
riesgo
•Ayuda evaluación de exámenes
periódicos salud
•Interconsulta-enlace
•Hábitos alimenticios
•Sueño
•Entrenamiento higiénico
•Desarrollo lenguaje
•Introducción contenidos en
educación para salud
Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipohiperestimulación
Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años
Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria
Profesionales diana
Actividades generales
Profesionales de Escuelas
infantiles
Equipos Atención Temprana
Enfermería Pediátrica
Pediatras (?)
Proceso de
separación/individuación
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
•Soportes para autonomía
•Tolerancia a regresiones (reacción a
estrés)
•Relación figura paterna
•Nuevas interacciones: madre-padreprofesionales educación-ambos padres
•Obtención identidad
•Relaciones con otros adultos y figuras
parentales
•Miedos
•Papel figuras parentales
(sobroprotección, disciplina)
•Relaciones en pareja parental
•Averiguar/vigilar actividades estímulo
cognitivo
•Estilos vida familiar
•Importancia de hablar/leer (p.e.
lectura cuentos)
•Juegos y juguetes
Actividades a desarrollar desde
Servicios de Salud Mental
Infantil
•Supervisión
•Trabajo de casos
•Seminarios teóricos
•Discusión actividades de grupo
•Ayuda evaluación de diferentes
procesos de valoración obtenidos
•Interconsulta-enlace
Evaluación en investigación
Programas Prevención
Los programas preventivos son más efectivos
si los sistemas de clasificación se modificaran
de acuerdo con los avances recientes de la
Psicopatología del desarrollo y enfatizaran
los patrones de adaptación en base a las
relaciones sociales más que subrayando
las desviaciones
Fuente: Garber (1984); Sroufe & Rutter (1984)
Evaluación Programas
Prevención
• ¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden
prevenirse?
• ¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir
trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales
que puedan ser evaluados?
• ¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a
fin de producir cambios como para que sean
apreciables?
• ¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia
efectiva en la prevención de los trastornos mentales en la
infancia?
• ¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido
utilizados en la investigación de los programas
preventivos desarrollados?
Evaluación Programas
Prevención/1
• ¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia
pueden prevenirse?
– Los mejor estudiados son los trastornos de conducta
antisocial
– El periodo ideal tanto para detección como para
prevención, con ciertas garantías de éxito, es la época
pre-escolar
– Evidencias empíricas: White, Moffit, Earls & Robins
(1990)
Evaluación Programas
Prevención/2
• ¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para
prevenir trastornos mentales en la infancia tienen
efectos tales que puedan ser evaluados?
– Hay que considerar que la evidencia demuestra que los
diferentes factores de riesgo interactúan entre sí
– Problemas de temperamento: se orientan hacia
problemas de comportamiento y es más frecuente en
niños que en niñas (Earls & Jung, 1987)
– Problemas de comportamiento aparecen más en
familias con estrés crónico (Jaffe, Wolfe & Wilson,
1990)
– Los niñ@s con carencias y deprivaciones múltiples en
los primeros años son más vulnerables para desarrollar
trastornos de comportamiento
Evaluación Programas
Prevención/3
• ¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son
necesarias a fin de producir cambios como para
que sean apreciables?
– Continuidad del comportamiento que se desea
prevenir: Obtener una continuidad del proceso de
adaptación (Sroufe & Rutter, 1984)
– Conocer el momento del desarrollo: Intervención
mantenida en el tiempo y se debe modificar según la
etapa de desarrollo infantil (Dishion & cols., 1990)
– Aspectos maleables del comportamiento infantil:
disciplina parental en pre-escolar y relación con pares
en resto escolaridad: “Periodos sensibles”
Evaluación Programas
Prevención/4
• ¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia
efectiva en la prevención de los trastornos
mentales en la infancia?
– Los mejor estudiados son los biológicos: Está por
descubrir la relación entre los cambios neuronales y
los procesos regresivos que influyen en la aparición
de comportamientos antisociales
– Conocer los mediadores del temperamento como base
de la futura personalidad
– Importancia a los factores psico-sociales, incluidos
los de riesgo familiar, pero están escasamente
definidos, por lo que más que factores debieran ser
considerados como “indicadores de riesgo”
Evaluación Programas
Prevención/5
• ¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido
utilizados en la investigación de los programas
preventivos desarrollados?
– Tipo investigación: la mayoría transversal, escasa fiabilidad
predictiva
– Características de los servicios: La mayoría sobre población
minoritaria y marginal, pocos estudios sobre población
normalizada
– Duración de programas: Escasa continuidad, la mayoría por
suspensión de financiación
– RACP: No soluciona problemas, sino que los evidencia
– Tipo de trastornos y población diana:
• Programas dirigidos a minorías: asociación indicadores de riesgo
• Predominio de programas dirigidos a trastornos del comportamiento
• Escasos programas normalizados para población general
Berhane Asfaw
(2001)
Las investigaciones deben ser
largas y minuciosas. La
consistencia y la seguridad
son esenciales en ciencia. La
integración de nueva
información es ciencia. Lo
contrario es religión
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/1
• Primera infancia:
1) Serv. sociales
2) At. Temprana
1) Malos tratos
2) Rtr. madurativo
• Edad Escolar:
1) Psicopedagogía
2) Apoyo Social
1)Trs. aprendizaje
2) Trs. adaptación
De mitos, falacias y otros
entretenimientos/2
• Preadolescencia
1) Psicopedagogía
1) Tr. Conducta
• Adolescencia:
1) Conductas suicidas
1) Silencio
2) TCA
2) Un. específicas
3) Reforma/represión 3)T.comportamiento
¿Quién da más?
• 84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminación?
* Deficiencias
metodológicas?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Además:
–
–
–
–
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Las tres premisas de la falacia
ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta,
porque los expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta,
porque es la más reciente
3ª Si la información aumenta,
el conocimiento también aumenta
Fuente: Nancy Andreasen (1994)
Detección/derivación a SMI-J: Filtro 3º de
la Pirámide de Goldberg & Huxley
Autores/año/país
Tasa
prevalencia
Tasa de
derivación(*)
Costello & al., 1988
USA
22%
3,8%
Goldberg & al., 1984
New York (USA)
5,21%
(1,4-11,9)
2,5%
Pedreira & Sardinero, 1996,
Asturias (España)
30,2%
8%
Kelleher & cols., 2000,
Monroe (USA)
1979: 7.6%
1996: 26.4%
1979: 3.5%
1996: 6.9%
(*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J
Trastornos identificados: Estudio
Monroe 1979 y 1996
Trastorno
Pediatras 1979
Pediatras 1996
Reacciones adaptación
2.3%
3.9%
TDAH
1.4%
7.6%
Retrasos específicos
1.5%
3.5%
Trast. comportamiento
1%
4.4%
Psicosis
0
0
Somatizaciones
0.1%
2.9%
Retraso mental
1.1%
0.2%
Trastornos emocionales
0.2%
2%
Otros
0
1.9%
Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)
Comparación longitudinal de
problemas psicosociales
Estudio Monroe Estudio Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612
N=1387
Problemas
identificados
Pr. Severo
6.8%
16.1%
0.7%
1.3%
Pr. moderado
Counseling por
Pediatra
2.8%
5.6%
7%
7.1%
Psicofarmacología
0.8%
6.3%
Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)
Datos comparativos segundo y
tercer •nivel
Interpretación Administrativa:
50
50
40
30
20
10
15,42
15
5,75
1,75
3,85
0
Area 7
Incidencia
Frecuentación
Area 8
Prevalencia
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
“En el Área 8 no existe la
suficiente demanda que
justifique la apertura de una
Unidad de SMI-J en segundo
nivel”
• Interpretación clínicoepidemiológica: “En el Área 8
existe una gran cantidad de
demanda no identificada y
atendida de forma insuficiente”
• Datos:
– Ambas Aéreas similar
población total
– Ambas Aéreas similar
pirámide poblacional
– Ambas Aéreas mineras
– Vecinas geográficas
Manuel Vicent
(2001)
La angustia actual se debe
a que el miedo viene más
de lo que sabemos que de
lo que ignoramos
Tres conceptos de partida
Carácter
Temperamento
*Psicobiológico
*Psicosocial
*Constitucional
*Psicoeducativo
*“Modelable”
*“Educable”
*Arcáico
*Elaborado (se supone)
Personalidad
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
Tres conceptos para comprender
*“Modelado”
Imitación
*Poco consistente
*Influenciable
*Imaginario
Identificación
*A rasgos parciales vs. A
rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
Introyección
*Valor moral
*Valor cultural
Desarrollo progresivo hacia
comportamiento antisocial
Rechazo a pares
normales
Disciplina
y supervisión
parental pobres
Problemas
comportamiento
infantil
Compromiso
con pares
problemáticos
Delincuencia
Fracaso
académico
Primera infancia
Mediana infancia
Infancia tardía
Adolescencia
Modelo de corte longitudinal
Monitorización
parental
-
Pares
problemáticos
-
Problemas comportamiento/
Competencia social
+
+a
Comportamiento
delincuente
Rendimiento académico
Patterson & Dishion (1985) (adaptada)
a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social
Tres conceptos de referencia
*Respeto
Coherencia
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
Consistencia
*Crear confianza
*Coherencia
*Evitar cambios dirección bruscos
Continuidad
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
Interferencias en parentalidad
efectiva
Demografía familiar
Renta familiar
Educación familiar
Hábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos de los [email protected]
Rasgos parentales
Comportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Comportamiento antisocial
Susceptibilidad a estresores
Estresores fasmiliares
Desempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto contínuos
en la gestión
familiar
Comportamiento antisocial
en infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)
La familia de [email protected]
adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificaciones
desde los otros
Definición de la propia
Identidad por oposición
Baja autoestima
P. Hill (1992)
Modelo longitudinal
Trastornos sociales
Subcultura delincuencia
+
+
Organización
del entorno
Estabilidad
Del entorno
Estabilidad
familiar
Edad
Escuela
-a
+
-a
Severo
comportamiento
delincuente
Pares
delincuentes
-
+
Simcha-Fagan & Schwartz (1986)
(condensado y adaptado)
a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones
Tasas prevalencia TDAH en España
Autor/año
Origen muestra
Método
Benjumea &
Mojarro (1992)
San Sebastián &
cols. (2003)
Pedreira
(1990)
GutiérrezBengoechea; Cueto;
Pedreira (1992)
Población general
escolar
Epidemiológico en
doble fase
Epidemiológico
descriptivo
Id.
Gómez-Beneyto;
Carrasco; Catalá
(1995)
Pedreira; Sardinero
(1996)
Id.
Población escolar
Tasa
4,7%
3-3,5%
Clínica SMI-J
RACP
1,5%
Población general 611 años consultada
Epidemiológico en
doble fase
1,2% (+0,8)
Id. No consultada
Id.
3,2% (+1)
Población general 10
años
Epidemiológico en
doble fase
8%
Atención Primaria 611 años
Epidemiológico en
doble fase
5,1% (+0,4)
Id. Co-morbilidad
Id.
5,5%
Casos elegidos al azar con
diagnóstico de TDAH
Nº
historia
Género
Edad
Diagnóstico/ Diagnóstico clínico
Tratamiento
811
H
11
TDAH/MF
Inmadurez/TC/Falta límites
1484
H
12
TDAH/MF
RM (moderado)
1532
H
14
TDAH/MF
TP/Familia disfuncional
1562
H
11
TDAH/MF
RM (límite-moderado)
1692
H
10
TDAH/MF
RM (moderado)
2164
H
9
TDAH/MF
CI límite/Situación social depauperada
2760
H
7
TDAH/MF
Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954
H
9
TDAH/MF
“Buylling” (acoso moral pares)
2977
H
8
TDAH/MF
AVE (padre en cárcel)/Somatizador
Perfil de los casos
• Varón
• Edad media de 10 años (últimos dos años
disminuye a 8 años)
• Diagnóstico principal: TDAH
• Prioridad datos clínicos descriptivos/categoriales
• Tratamiento básico: Metilfenidato (dosis algo
inferiores a las requeridas para KG/día)
Margarita Salas
(2001)
Me gustaría mezclar la
genética y el lenguaje
CONCEPTOS BASE/1
• VULNERABILIDAD
(psicobiológico. “Factor Terreno”)
• FACTORES DE RIESGO
(psicosocial)
CONCEPTOS BASE/2
• TEMPERAMENTO
(Forma de interacción
interactiva)
oferta/respuesta
• FACTORES PROTECTORES
(Capacidad de contrarrestar F. R.)
Variables del estudio
estadísticamente significativas
Relación entre variables
Depresión puerperal
P
tiempo paro del padre 0.003
Enf. física o psíquica padre
Tto. USMIJ 0.001
Enf. física o psíquica madre
Tto. USMIJ 0.007
Grupo de riesgo p. Moderado- alto
Tto. USMIJ 0.02
Nivel de concordancia resultados
E. Hameury 1ª y 2ª fase
No riesgo en
ambas fases
Riesgo en
ambas fases
153
8
Riego en Riesgo en
1ª fase
2ª fase
18
9
De los 35 casos de riesgo, 8 están en
ambas fases. No significación estadística (p = 0,1237)
En muestras pequeñas el grado de significación es
mayor.
El 30,7 % de los que había siguen siendo casos
de riesgo.
Discussion/1
•Inmigrant families profile (PRF):
–Structural
–Difficult to modify/intervene
–Unconsistent social support
Leading to chronic psychosocial stress
Children at Mental Disorder Risk
Discussion/2
Dilemmas
3 out of every 4 families at psychosocial risk are
inmmigrants and have an specific psychosocial profile:
Should they be targeted according to
current Child Mental Health Promotion Programs?
Among inmigrant families the family and social
Support seems to be scarce and inefficient:
What specific strategies and programs should be
Developp to reach inmigrants families at risk?
Escala de Goodman
Escala de Goodman
Escala Prosocial
Escala Prosocial
60
NIÑAS
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
NIÑOS
0
6
7
8
9
P adres
10
11
6
7
8
P rofesores
9
Padres
Escala de Goodman
Profesores
10
Profesores
Escala de Goodman
Escala
Prosocial
11
Padres
Escala
Prosocial
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
6
0
6
7
8
N iñ as
9
N iñ os
10
11
7
8
N iñ as
9
N iños
10
11
Escala de Goodman
Profesores
Escala de Goodman
Escala
Prosocial
Escala
Prosocial
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
6
7
8
9
N iñas
10
11
6
SUR
CENTRO
TOTAL
8
9
N iñas
10
11
Niños
DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE RESIDENCIA
ESCALA PROSOCIAL/Padres
ESCALA PROSOCIAL/profesores
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
NORMAL
71
75.5
77
76.2
77
80.2
225
LIMITES
LIMITE
11
11.7
19
18.8
14
14.6
44
ANORMAL
12
12.8
5
5.0
5
5.2
22
%
77.3
15.1
7.6
Zona
7
N iños
DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE RESIDENCIA:
NORTE
Padres
No existen diferencias significativas (p= 0.147)
TOTAL
94
101
96
291
LIMITES
NORMAL
LIMITE
Nº
85
8
NORTE
%
90.4
8.5
Nº
90
8
SUR
%
89.1
7.9
Nº
92
4
CENTRO
%
95.8
4.2
Nº
267
20
TOTAL
%
91.8
6.9
Existen diferencias significativas (p= 0.279)
Zona
TOTAL
ANORMAL
1
1.1
3
3.0
0
0.0
4
1.4
94
101
96
291
Escala de Goodman
Padres
Obediente
Comparte cosas
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
6
7
8
9
Niñas
10
6
11
7
8
Niñas
Niños
9
10
11
Niños
Cae bien
Ofrece ayuda
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
6
7
8
Niñas
9
Niños
10
11
6
7
8
Niñas
9
Niños
10
11
Escala de Goodman
Trata bien
Padres
Se ofrece para ayudar
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
6
7
8
Niñas
9
10
11
6
7
Niños
8
Niñas
Piensa las cosas
9
10
11
Niños
Termina lo que empieza
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
6
7
8
Niñas
9
Niños
10
11
6
7
8
Niñas
9
Niños
10
11
Carmen Iglesias
(Real Academia de la Lengua, 2002)
Ya no caben verdades absolutas,
porque la experiencia
demuestra que la defensa de
éstas conduce con facilidad a la
violencia y al crimen
O.N.U.
(Declaración Internacional de los
derechos de la infancia, 1989)
El niñ@ física, mental o socialmente
disminuido debe recibir el
tratamiento, la educación y los
cuidados que necesite su estado o su
situación por profesionales con
formación específica y en locales
adecuados para ello
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
Componentes del análisis de caso
Social
Social
Familia nuclear
1) Vía de entrada
•
•
Periferia-centro
Centro-periferia
2) Soportes
Sujeto
Familia extensa
(Estatus
socioeconómico
y cultural)
(Escuela, amigos, barrio, tiempo
libre, recursos y soportes
sociales)
•Existentes
• Necesarios
•Posibles
3) Funcionamiento
*Accesibilidad
•Disponibilidad
•Prioridades
•Línea Teórica
A. Muñoz Molina
No saber nada (2001)
El empeño del conocimiento
puede a veces no ser tan
agotador como la
obstinación en la ignorancia
Tendencia del suicidio por
grupos edad
1662
94(5,8%)
1664
93(6,2%)
1902
92(6,6%)
>20 años
0-19 años
2905
91(2,7%)
2920
90(2,3%)
0
500
Fuente: INE, 1997
1000
1500
2000
2500
3000
Algunos datos de impacto/1
* Disminución número
absolutos de suicidios
* Disminución tasas de
suicidio
Conclusión Gestores:
Mejora calidad
asistencia
psiquiátrica
Algunos datos de impacto/3
* Incremento número
absolutos de suicidios
* Incremento tasas de
suicidio
Conclusión asistencial:
En < 19 a. deficiente
asistencia trs. mentales
Posible prescripción
psicofarmacología en Infancia y
Adolescencia
Especialidad médica
Médico familia
% Prescripción
psicofármacos
34%
Pediatra
30%
Psiquiatra general/adultos
26%
Psiquiatra Infantil
3,5-5% (*)
(*) Actualidad: 10-15%
Fuente: H. Van Engeland (1990)
COSTES DE CONSECUENCIAS
DEL MALTRATO EN INFANCIA
SEXUAL
140.000.000
430.000.000
EMOCIONAL
ABANDONO
5.000.000
1.570.000.000
1.390.000.000
2.140.000.000
5.110.000.000
FRACASO ESCOLAR
540.000.000
2.880.000.000
250.000.000
3.670.000.000
PROGRAMAS
PÚBLICOS
DAÑOS A LA
PROPIEDAD
300.000.000
1.000.000.000
1.750.000.000
3.050.000.000
GASTOS MÉDICOS
SALUD MENTAL
FISICO
10.000.000
TOTAL
570.000.000
10.000.000
TOTAL
2.540.000.000
5.720.000.000
4.150.000.000
12.410.000.000
CASOS
223.000
411.000
1.505.700
2.140.122
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) (en miles de dólares)
O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and
Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
I Congreso Español Medicina Escolar
(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda
cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas
alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de
colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen
sistemas de atención a la infancia tan ampliamente
desarrollados en otros paises
¡No a la guerra!
Mejora Continua de Calidad en
SMI-J: Proceso roto de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
5
10
Infanto-juvenil
5
20
Toxicomanías
3
10
Etapas para el proceso
de reforma de la asistencia
psiquiátrica
Etapa 0: Psiquiatría asilar
Etapa 1: Motivación reforma
Etapa 2: Iniciativa política
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantación dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidación Psq.
comunitaria
Fuente: M. González Chavez (1994)
Atención Salud Mental
Infantil en Europa/1
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Suiza
5
11
315
5.300
Finlandia
5
19 niños
15 adolescentes
196
6.600
Francia
33
120
2000
7.500
Suecia
6
24
282
7.700
Bélgica
4
19
300
8.000
Islandia
1
0
10
8.500
Noruega
4
60
130
8.700
Dinamarca
4
12
141
9.000
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/2
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Italia
24
15
1.200
9.400
Eslovaquia
3
5
113
14.000
Países Bajos
7
19
257
14.800
Grecia
3
22
160
15.500
Lituania
2
3
60
16.600
Estonia
1
2
20
18.600
Eslovenia
2
12
24
19.800
H. Van Hengeland & G. Remschmid (Edts.,1999)
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/3
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Chequia
4
13
116
21.700
Alemania
26
145
781
22.000
Letonia
1
3
26
23.600
Portugal
0
3
99
24.300
Luxemburgo
0
1
4
25.000
UK
16
60
547
27.500
Austria
1
8
65
28.600
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/4
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Ucrania
3
40
438
30.000
Rumania
3
10
200
30.000
Rusia
0
99
1.300
31.000
Irlanda
2
12
36
31.500
Croacia
3
3
35
32.000
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Atención Salud Mental Infantil en
Europa/5
País
Departamentos
Universitarios
Departamentos de
otro tipo
Paidopsiquiatras
Población <20 años
por Paidopsiquiatra
Bulgaria
3
9
46
42.000
Hungría
1
7
55
45.000
Serbia
4
14
57
51.800
España
1
17
200
52.950
H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)
Impacto en tareas asignadas a diferentes
servicios y niveles asistenciales en SMI
SS.SS.
Coleg
Psped
A1ª
SM
SMI
Promoción
+
++
+
+++
+
++
Prevención
+
++
+
++
+
++
Detección
++
+++
++
+++
+
+
Derivación
++
++
+
+++
+
-
Evaluación
+
+
+
+
+
+++
Diagnóstico
-
-
+
-
+
+++
Tratamiento
-
-
-
+
+
+++
Apoyo social
+++
++
+
+
-
+
Seguimiento
+
+
+
++
-
+++
Rehabilitación
+
++
+++
+
-
++
Resociabilización
++
++
+
-
-
+
Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)
A. Muñoz Molina
Azares y destinos (2000)
La historia no es resultado
de leyes objetivas o
fuerzas ocultas, sino de
personas
Impacto de la inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría
de la infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Soluciones urgentes a inexistencia
de acreditación específica en
Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
Dulce Chacón
Matar al ángel (1999)
Pues me habéis enseñado
a ocultarme:
Me miraréis cien veces
y cien veces no me veréis
De poderes ocultos y otras zarandajas/1
• Planificación:
– Cálculo sobre población total
– Los niñ@s no votan
– Confundir “ver” con “atender”
• Organización:
– Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
– Programa, programa, programa... Sin
programa ni programar
– Las guardias....
– El poder dividido o “Divide y vencerás”
(pírricamente)
De poderes ocultos y otras zarandajas/2
• Profesionales:
–
–
–
–
La puerta falsa para “otros”
Psicologización es ... “menos”
Lo que se desconoce no se ve
Puerta para “ascensores”
• Conclusiones:
– Descalifica ... que algo queda
– “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor”
(D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa
Gadea, S. XIII)
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios
¿Cómo?
¿Dónde?
¿Para qué?
¿Cuánto cuesta?
Hospitalización
Pediatría vs. Psiquiatría
Unidades “específicas”
por patologías
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
“El cuento de la buena pipa”
“Marear la perdiz”
“Crónica por una muerte
anunciada”
1/96
“¿Quién da más?”
“El cuento de nunca acabar”
R. Kennedy
Muchos hombres buscan lo que
quieren llegar a ser. Yo me
pregunto porqué algo no ha
sido
Gaston de Lévis
La imaginación pinta, el
ingenio compara, el gusto
escoge, el talento ejecuta y
la inteligencia reflexiona
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De mitos, falacias y otros entretenimientos/1