FOBIA SOCIAL
Rafael Gordillo y Leticia Muñoz
¿Qué es la fobia social?
Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el
paciente se expone a la observación o el escrutinio de otras personas
y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de manera que
pueda resultarle humillante o embarazosa.
Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por:

Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones
que encierran cualquier posibilidad de examen, análisis o
evaluación por parte de los demás.

Una predisposición a protegerse evitando afrontar las situaciones
en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos
defensivos destinados a que los demás no perciban lo que está
sucediendo.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FOBIA SOCIAL
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o
actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los
demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es
necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que
la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con
una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los
asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En
los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o
bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FOBIA SOCIAL
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que
aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones
laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente
significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe
prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y
no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno
de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno
dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide
de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la
tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de
conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
 Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad
por evitación)
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al
miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo
comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar
a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de
las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y
en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a
comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario),
otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del
círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El
contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas
culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de
sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación
a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de
micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario
es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los
síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación
suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento
social casi absoluto.
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Pautas para el diagnóstico
a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son
manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros
síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales
concretas y determinadas.
c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.
Incluye:
Antropofobia.
Neurosis social.
¿Qué es la fobia social?
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Una importante peculiaridad de la fobia social es la intensa
ansiedad antes de que ocurran las situaciones temidas.
IMPORTANCIA CLÍNICA
El 4,5% de la población adulta sufre Fobia Social.
 Origen: Etapa adolescente o preadolescente.
 Punto crítico: En torno a los 40 o 45 años.
La consideración clínica de la fobia social está en relación
con el grado de interferencia en la vida diaria de la
persona, con su funcionamiento laboral o emocional.
Fobia social: Etiología

Causas hereditarias:
Al fóbico social le irrita enormemente la idea de la “posición” en la
manada y consecuentemente desarrolla un miedo intenso a estar
excluido de ella, llegándose a aislar.

Causas ambientales:
El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede
tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social.

Causas neurológicas:
La fobia social como consecuencia de un desequilibrio químico del
cerebro
Fobia social:
Diagnóstico diferencial
TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
 DEPRESIÓN MAYOR
 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
 TRASTORNO DISTÍMICO
 ESQUIZOFRENIA
 ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE
IMPLIQUEN DESFIGURACIÓN O ESTIGMA
SOCIAL.
 EMOCIÓN DE VERGÜENZA


EXPOSICIÓN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS
Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación social
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación
temida mucho tiempo antes de afrontarla
EVITACIÓN DE LA SITUACIÓN TEMIDA
¿Qué es la fobia social?
TIPOS DE FOBIA SOCIAL

Generalizada:
Los miedos se experimentan en la mayoría de las
relaciones sociales o de las situaciones que comportan
una cierta interacción con personas.

Específica:
Los estados de ansiedad sólo se dan en unas
determinadas situaciones sociales (al hablar en público o
el temor a ser observado mientras se come)
SITUACIONES TEMIDAS
INTERVENCIÓN PÚBLICA
Dar una charla
Actuar en público
INTERACCIÓN ASERTIVA
-Solicitar a otros que cambien un
comportamiento molesto
INTERACCIÓN INFORMAL
-
Iniciar y mantener conversaciones (
especialmente con desconocidos)
Hablar de temas personales
Hacer cumplidos
Relacionarse con el sexo opuesto
Concertar citas o acudir a las mismas
Establecer relaciones íntimas
Asistir a fiestas
Conocer a gente nueva
Llamar a alguien por teléfono
Recibir críticas
-Hacer una reclamación
-Devolver un producto
SER OBSERVADO
-Expresar un desacuerdo, crítica o disgusto
-Comer, beber, escribir o trabajar delante
de otros
-Mantener las propias opiniones
-Asistir a clases de danza o gimnasia
-Hacer o rechazar peticiones
-Usar los lavabos públicos
Análisis Funcional
Antecedentes
SITUACIONES:
•Dar una charla
•Actuar en público
•Iniciar y mantener
conversaciones
•Relacionarse con el
sexo opuesto o
preferido
•Asistir a fiestas
•Conocer a gente
nueva
•Recibir críticas
•Hacer o rechazar
peticiones
•Interactuar con
figuras de autoridad
•Comer o beber
delante de otros
•Trabajar delante de
otros
•Entrar en una
situación donde hay
gente sentada
•Orinar en lavabos
públicos
Tipos de respuesta
Consecuentes
C. P.
• Disminución de la
ansiedad (Ref -)
• Desahogo (Ref -)
R.F.
R.M.
R.C.
Beber alcohol, “Voy a hacer el
buscar un sitio
ridículo”
Palpitaciones
para pasar
“No sabré qué
desapercibido,
Temblor (voz y
decir”
escapar de la
manos)
situación con
“Me pondré rojo”
Sonrojamiento
pretextos y
“Pensarán que soy
Sudoración
excusas, no
un tonto”
hablar, tomar
Tensión
pastillas,
“Meteré la pata y
muscular
distraerse,
se darán cuenta
Boca seca
hablar sin
de lo
mirar al otro,
incompetente
Escalofríos
no coger
que soy”
Cefalea
objetos
“Quedaré
Naúseas, diarrea delante de los
bloqueado”
otros, dejarse
Urgencia urinaria barba,
“Menuda opinión
Dolor en el pecho mantener las
habrán sacado
manos en los
de mí”
Urgencia
bolsillo o
urinaria
detrás.
Taquicardia
M. P. /L. P.
• Bajo rendimiento
laboral o académico
(Cast. -)
• Menos relaciones
sociales (Cast. -)
• Menos amigos
(Castigo -)
• Rechazo de los otros
(Cast. +)
• Baja autoestima
(Castigo -)
• Bajo estado de ánimo
(Castigo -)
• Pérdida de
reforzadores (Cast. -)
• Aumento de la
autocrítica (Cast. +)
Modelos explicativos
SITUACION SOCIAL TEMIDA
ACTIVACIÓN DE CREENCIAS
Visión de los demás inherentemente críticos
Gran deseo de causar una impresión favorable
Gran desconfianza en la propia habilidad por
conseguirlo
EXPECTATIVAS NEGATIVAS
ATENCIÓN
SELECTIVA
IMPRESIÓN DISTORSIONADA
ANSIEDAD
CONDUCTAS DEFENSIVAS
O EVITACIÓN
COMPORTAMIENTO
INSATISFACTORIO
Modelo cognitivo-conductual
Modelos explicativos
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La anticipación a las situaciones
sociales temidas (que implican
interacción, ser observado o simplemente
la posibilidad de que una de ellas ocurra)
activa una serie de creencias a través
de la interacción de predisposiciones
innatas y experiencias previas
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Creencias:
– Creen que los otros son inherentemente críticos, es decir, que les
evaluarán negativamente (por ejemplo, por sus manifestaciones de
ansiedad, errores y deficiencias), lo cual se traducirá en consecuencias
negativas como el rechazo;
– Conceden una enorme importancia a causar una impresión favorable
y a ser valorados positivamente por los demás; y
– Tienen una gran desconfianza en su habilidad para conseguir lo que
creen que esperan los otros en la situación y, si es el caso, las propias
metas excesivamente elevadas.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La activación de estas suposiciones origina
EXPECTATIVAS NEGATIVAS de que uno no sabrá desempeñarse y
manifestará signos de ansiedad, lo cual conducirá a ser evaluado
negativamente y a sufrir consecuencias como la humillación o rechazo por
parte de los demás o ser considerado inferior.
Estas expectativas negativas, que pueden ser más o menos conscientes
o inconscientes, dan lugar a ANSIEDAD ANTICIPATORIA, que es
variable en función de la proximidad e inevitabilidad de las situaciones o la
importancia de las consecuencias que tenga la actuación.
Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria conducen a
la EVITACIÓN de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o
exponiéndose a las mismas, pero sin implicarse en ellas mediante los
comportamientos denominados
CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que
tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas.
Ej. Acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincón; hablar siempre con
la misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas
preguntas, pero dar poca información sobre sí mismo, beber alcohol, llevar
gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rígido el cuerpo,
hablar poco.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Con la evitación o con las conductas defensivas se reduce la ansiedad a corto
plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas
(crítica, rechazo, humillación, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros).
Sin embargo, también se mantienen las expectativas negativas, ya que la persona
atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitación o a las conductas
defensivas.
Además, algunas de estas últimas pueden tener otros efectos negativos, los cuales
contribuyen a mantener las expectativas negativas sobre la propia actuación:
– Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se
habla poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los demás.
– Atraer la atención hacia la propia ansiedad. Es más fácil que los demás se den cuenta
del nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen más en uno cuando se tapa la
cara que cuando se pone rojo.
– Interferir con la actuación. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo
que dirá a continuación le resulta mucho más difícil seguir la conversación con el otro,
lo que, a su vez, le lleva a parecer más distante y menos amable.
– Exacerbar los síntomas temidos. Así, un paciente que intenta controlar el temblor
tensando los músculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que
agrave el temblor, minimice la libertad de movimientos y fortalezca sus creencias
negativas. Asimismo, a un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el
cuerpo, le sudarán más las axilas.
– Aumentar la atención selectiva hacia sí mismo y reforzar la imagen negativa que los
fóbicos sociales tienen de sí mismos.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Si las situaciones temidas no se evitan (por ejemplo, la
motivación inicial para entrar en ellas es más fuerte que la amenaza
percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan
- ansiedad (síntomas motores, emocionales y cognitivos),
- conductas defensivas y
- una atención selectiva hacia los síntomas somáticos y
autonómicos de ansiedad
(especialmente los visibles: sudor, temblor de voz).
Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros
propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás.
De este modo, la atención se centra básicamente en uno mismo
(especialmente en los síntomas somáticos y autonómicos) y, en
menor grado, en ciertas reacciones de los otros más que en la tarea
que se tiene entre manos (dar la charla, por ejemplo), en la
interacción o en el compañero y sus reacciones positivas, lo cual
dificulta la actuación social adecuada.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
A partir principalmente de los síntomas autonómicos y somáticos atendidos, pero
también de las respuestas emocionales, de los posibles errores propios detectados
(por ejemplo, una frase considerada inadecuada o un pequeño bloqueo), de
determinadas reacciones percibidas de los otros (por ejemplo, fruncimiento de ceño,
silencios, miradas, desacuerdo, etc.) y de experiencias previas en situaciones
similares, los fóbicos sociales van formándose una impresión de cómo creen que
son percibidos por los otros.
La IMPRESIÓN formada va siendo comparada con las normas esperadas que se
presupone tienen los otros en la situación considerada.
La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de
evaluación negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se
cree que tendrá dicha evaluación.
Cuanto mayor percibe la persona esta probabilidad y sus consecuencias,
más se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante,
con sus componentes somáticos (temblores), autonómicos (sudoración,
sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para
pensar).
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Independientemente de lo adecuada que sea la actuación social, el fóbico social hace
interpretaciones en términos de fracaso en respuesta a señales suaves y
no atiende a lo que está sucediendo realmente en la situación. Esto puede
explicar en parte por qué se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuación
social adecuada.
¿Por qué se mantiene este estilo de procesamiento disfuncional?
Tres posibles razones son:
a) En la mayoría de las situaciones sociales hay pocas señales que proporcionen
información no ambigua sobre cómo nos ven los demás. Dado que los fóbicos
sociales tienen una mayor necesidad de saber lo que los otros piensan de ellos,
esto intensificará en ellos un fenómeno que también se da en mucho menor
grado en las personas normales: basar en la percepción de sí mismo el cómo
uno cree que le perciben los otros.
b) Muchas de las acciones que pueden hacerse para obtener más información de
cómo nos ven los demás (mayor contacto ocular, preguntar por las reacciones a
lo que uno ha dicho o hecho, dar más información personal) son muy ansiógenas
para los fóbicos sociales ya que consideran que aumentan el riesgo de evaluación
negativa.
c) Cuando los fóbicos sociales reciben retroalimentación positiva por parte de los
demás tienden a descartarla por juzgar que le están engañando.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La intensificación de las expectativas e interpretaciones
negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e
incrementa la ansiedad con lo cual se dificulta aún más la
actuación social.
Aparece así una actuación insatisfactoria subjetiva (que implica
normalmente una subvaloración de la propia actuación) y, muchas
veces, también real (conversación sosa, bloqueos, incoherencias,
voz temblorosa, menor cordialidad, etc.).
En este último caso, y según los fallos cometidos, puede haber
reacciones negativas o menos cordiales por parte de los otros, a
nivel verbal o no verbal, lo cual confirma aún más las expectativas
negativas. En el caso de síntomas visibles como el rubor o el
temblor, los otros pueden reaccionar en ocasiones con comentarios
descriptivos, que pueden ser interpretados negativamente, o incluso
con bromas o burlas.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL
DE
FOBIA
SOCIAL
La atención selectiva a la propia actuación insatisfactoria,
subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las
expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas
(incluido el escape).
A la baja actuación puede contribuir también un déficit de
habilidades sociales y las dificultades para generar y seleccionar
alternativas eficaces de actuación. Estos déficits y dificultades
pueden ser generales o, lo que parece mucho más frecuente, darse
sólo en situaciones específicas. Además, pueden existir previamente
a la fobia social o bien las habilidades haberse deteriorado como
consecuencia de la evitación social persistente.
La actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no
sólo un incremento de la ansiedad, sino también el escape o
la evitación, mediante conductas defensivas, de la situación.
Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la
invalidación de las expectativas negativas y puede influir
negativamente en la propia actuación social y en las respuestas de
los otros.
De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas
y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o
incrementa el posible déficit de habilidades sociales.
MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Acabada una interacción social, la ansiedad se reduce
rápidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas veces,
debido a la propia naturaleza de las situaciones sociales, los fóbicos
no reciben signos claros de aprobación social; de este modo, no es
raro que revisen la interacción en detalle y presten particular
atención a aquello que procesaron más detalladamente durante la
situación: sus síntomas de ansiedad y autopercepciones negativas.
En consecuencia, terminan viendo la interacción como mucho más
negativa de lo que realmente fue. Esto, por una parte, ocasiona
una sensación de vergüenza que persiste tras la reducción de la
ansiedad; y, por otra, se añade a la lista de fracasos previos, los
cuales serán recordados previamente a los eventos sociales
subsecuentes, además de contribuir al mantenimiento de las
expectativas negativas.
MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los individuos ansiosos distribuyen de un modo preferente sus recursos
atencionales hacia la amenaza. Por lo que se refiere a la fobia social, un
gran número de estudios ha demostrado que los pacientes dirigen sus
recursos atencionales prioritariamente hacia la información relacionada con
la amenaza, esto es, sus miedos sociales.
En el modelo cognitivo de Clark y Wells (1995) enfatiza el hecho de que
los individuos con fobia social focalicen su atención en gran medida hacia
sí mismos como objetos sociales. Esto hace que estos individuos
desplieguen su atención hacia aspectos internos de ellos mismos, de modo
que la ejecución social resulta más difícil (x ej. algunos individuos con fobia
social creen que son el centro de atención y que los demás se aburren con
ellos en una situación social, además, suelen prestar poca atención a otras
personas, por lo que resulta difícil descubrir o comprobar si estas creencias
son realmente ciertas).
Según este modelo, los pacientes fóbicos sociales se centran en una
percepción auto-generada de su ejecución en las situaciones sociales y
asumen erróneamente que esta percepción refleja de forma exacta el modo
en que son percibidos por los demás.
MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heimberg (1997)
han señalado que los individuos con fobia social dividen sus
prioridades atencionales entre dos focos amenazantes: una
auto-representación interna negativa y una serie de
indicadores externos de evaluación negativa (tales como la
expresión facial negativa, la expresión verbal negativa, etc.).
De lo anterior se desprende la necesidad de abordar este sesgo
atencional desde una perspectiva terapéutica.
Algunos investigadores (p.ej., Hartman, 1983; Ingram, 1990) incluso
han argumentado que el tratamiento psicológico tendrá éxito sólo
en la medida en que implique un decremento de la atención autofocalizada.
MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
En esta linea, Woody, Chambless y Glass (1997) aplicaron un
entrenamiento en atención durante el curso de un tratamiento
cognitivo-comportamental aplicado en grupo.
Los pacientes recibieron instrucciones para que incrementaran su
atención hacia estímulos y sucesos externos durante las
interacciones sociales y para que utilizaran la respiración
diafragmática.. Los resultados mostraron un decremento del autofoco a lo largo del tratamiento.
En otro estudio, Wells y Papageorgiou (1998) los resultados
mostraron que la exposición más la manipulación del foco atencional
externo era significativamente más eficaz que la exposición sola en
producir una reducción de la ansiedad y de las creencias negativas.
MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los estudios anteriormente mencionados señalan la
importancia de la atención, no sólo en el mantenimiento
de la fobia social, sino también en el grado de cambio
logrado después del tratamiento.
Esto significa que se debería instruir a los pacientes a:
a) Dirigir su atención no sólo lejos de la representación
mental negativa, sino también lejos de los indicadores
externos de evaluación negativa; y
b) Atender a la tarea que se está realizando en ese
momento y también a aspectos más positivos de sí
mismos y del ambiente.
Terapia Cognitivo-Conductual
Fobia Social
Rafael M. Gordillo Urbano
Leticia Muñoz García-Largo
MIR 3 Psiquiatría
Formación “Fundación Castilla del Pino”
7 de Enero de 2009

Modelo explicativo
 Instrumentos

de evaluación
Tratamiento
 Caso
clínico
 Datos de eficacia
Instrumentos de
Evaluación
Evaluación: Finalidad

Especificar los problemas del paciente y sus
determinantes y repercusiones de cara a
formular una hipótesis explicativa y diseñar un
programa de tratamiento adecuado.

Valorar los resultados que se van consiguiendo
durante la intervención y tras la misma, de
modo que, de ser preciso, puedan introducirse
los cambios necesarios.
Evaluación: Métodos
Entrevista
 Cuestionarios
 Autorregistros
 Sistemas de observación


Instrumentos complementarios
– Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Entrevista





Fundamental
Puede ser ansiógena para un fóbico social
Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto visual,
tartamudeo…)
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según
el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow
(1994).
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en
Niños (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996
Entrevista: Información a obtener

- Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento, ya que si no, muchas no
serán identificadas. Por ejemplo, una persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en público y una
buena entrevista revelar que teme y evita también otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren
un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensión de su problema.

- Conductas problemáticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridículo o rechazo), motor (p.ej., evitación,
bloqueos, estrategias defensivas) y autónomo (p.ej., palpitaciones, rubor).

- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., número, sexo y estatus de las otras personas y grado en
que se las conoce).

- Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemáticas. En las personas que viven con
sus padres, el estilo educativo de la familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden
contribuir al mantenimiento del problema. También la pareja puede reforzar las conductas de evitación.

- Variables organísmicas o características personales que pueden influir sobre dichas con-ductas (p.ej.,
introversión, normas perfeccionistas, creencias).

- Interferencia del problema en el área personal y en la vida social, académica y/o laboral del cliente.

- Exploración adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en general, amigos, familia de origen,
pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y aficiones actua-les).

- Historia del problema.
- Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivación, expectativas y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.
- Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.





Evaluación: Métodos
Entrevista
 Cuestionarios
 Autorregistros
 Sistemas de observación


Instrumentos complementarios
– Ansiedad generalizada, humos deprimido,
consumo de alcohol.
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
 Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
 Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situación social temida
 Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social

Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social

Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES)
– Watson, D.; Friend, R.: Measurement of SocialEvaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
– Miedo a la evaluación negativa (componente
cognitivo)
– 30 items VERDADERO/FALSO (Sí/No)
– Limitación sobre utilidad de diferenciar correctamente
entre sujetos con fobia social de otros trastornos de
ansiedad
– Existe una versión breve (Leary 1989) de 12 items
con respuestas escala Likert de 5 puntos
1
Casi nunca me preocupa parecer tonto ante los demás.
2
Me preocupa lo que la gente pensará de mí, incluso cuando sé que no
me creará ningún problema.
3
Me pongo tenso y nervioso si sé que alguien me está
analizando/evaluando.
4
No me preocupa saber si la gente está formándose una impresión
desfavorable de mí.
5
Me siento muy afectado cuando cometo algún error en una situación
social.
6
Las opiniones que la gente que considero importante tiene de mí me
causan poca ansiedad.
7
Temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer alguna tontería.
8
Apenas sé cómo reaccionar cuando otras personas me censuran.
9
Temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos.
10
La desaprobación de los demás podría tener poco efecto sobre mí.
11
Si alguien me está evaluando, tiendo a esperar lo peor.
12
Raramente me preocupo de la impresión que estoy causando en
alguna persona.
13
Tengo miedo de que otros no aprueben mi conducta.
14
Me da miedo que la gente me critique.
15
Las opiniones de los demás sobre mí no me preocupan.
16
No me siento necesariamente afectado si no le caigo bien a alguien.
17
Cuando estoy hablando con alguien, me preocupa lo que pueda estar
pensando acerca de mí.
18
Creo que se pueden cometer errores sociales algunas veces.
Entonces, ¿por qué preocuparme?
19
Generalmente me preocupa la impresión que pueda causar.
20
Me preocupa bastante lo que mis jefes piensen de mí.
21
Si sé que alguien me está juzgando, esto tiene poco efecto sobre mí.
22
Me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena.
23
Me preocupa poco lo que los demás puedan pensar de mí.
24
A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras
personas piensen de mí.
25
A menudo me preocupa que pueda decir o cometer equivocaciones.
26
A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los demás
tienen de mí.
27
Generalmente confío en que los demás tendrán una impresión
favorable de mí.
28
A menudo me preocupa que la gente que me es importante no
piense muy favorablemente de mí.
29
Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de mí.
30
Me pongo tenso y nervioso si sé que estoy siendo juzgado por mis
jefes.

Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS)
– Watson, D.; Friend, R.: Measurement of SocialEvaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
– 28 items VERDADERO/FALSO (Sí/No)
– Registra las respuestas de ansiedad y evitación
– 14 items evalúan el malestar subjetivo en situaciones
sociales
– 14 items evalúan la evitación o el deseo de evitación
en situaciones sociales
– Mismas limitaciones que FNES
1
Me siento relajado incluso en situaciones sociales desconocidas.
2
Intento evitar situaciones que me obligan a ser muy sociable.
3
Normalmente suelo estar relajado cuando estoy con personas
extrañas.
4
Generalmente no deseo evitar a las personas.
5
A menudo encuentro desagradables las situaciones sociales.
6
Generalmente me encuentro tranquilo y cómodo en situaciones
sociales.
7
Normalmente me encuentro a gusto cuando hablo con alguien
del sexo opuesto.
8
Procuro evitar hablar con la gente, a no ser que la conozca bien.
9
Si tengo oportunidad de conocer a personas nuevas,
normalmente suelo hacerlo.
10
A menudo me encuentro nervioso o intranquilo cuando por
casualidad me encuentro con un grupo de personas de ambos
sexos.
11
Si no conozco bien a la gente, generalmente suelo sentirme nervioso
cuando estoy con ellos.
12
Normalmente me siento relajado cuando estoy con un grupo de
personas.
13
A menudo quiero evadirme de la gente.
14
15
Normalmente me siento cómodo cuando estoy con un grupo de
personas que no conozco.
Normalmente me siento relajado cuando conozco a alguien por
primera vez.
16
Cuando me presentan a alguien me pongo nervioso y tenso.
17
Puedo entrar en una sala aunque esté llena de personas desconocidas.
18
Normalmente suelo evitar juntarme con un grupo grande de personas.
19
Cuando mis superiores quieren hablar conmigo, lo hago con gusto.
20
Cuando estoy con un grupo de gente suelo estar muy nervioso.
21
Procuro evitar a las personas.
22
No me importa hablar con gente en reuniones sociales.
23
Raras veces me encuentro a gusto cuando estoy con un grupo de gente.
24
Generalmente suelo inventar excusas para evitar los compromisos
sociales.
25
Algunas veces acepto la responsabilidad de presentar a las personas.
26
Procuro evitar situaciones sociales formales.
27
Generalmente acudo siempre a cualquier compromiso social que tenga.
28
Creo que es fácil estar relajado en presencia de otras personas.

Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad (ISRA)
– Tobal y Cano Vindel 1994
– Permite evaluación en tres sistemas de respuesta




Cognitivo
Fisiológico
Motor
Total
– Evaluación de cuatro áreas situacionales o rasgos
específicos




F
F
F
F
I: Ansiedad de evaluación
II: Ansiedad situacional
III: Ansiedad fóbico
IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana

Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social
Phobia and Anxiety Inventory, SPAI)
– Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989
– El mejor estudiado
– 2 subescalas; fobia social 32 items y agorafobia 13
items
– 4 contextos: presencia de extraños, figuras de
autoridad, personas de sexo opuesto, gente en
general
– Items valorados de 1-7
– Se pueden calcular tres puntuaciones FS, AF y
diferencia entre ambas
– SPAI-C para niños

Escala de Fobia Social (SPS)
– Mattick y Clarke, 1998
– Mide miedo o ansiedad de actuación (comer,
beber, hablar,)
– 20 items escala likert 0 - 4
– Pensada para aplicar junto a SIAS

Escala de Ansiedad ante la Interacción
Social (SIAS)
– Mattick y Clarke 1998
– 19 items escala de 0 – 4
– Junto con la SPS pone de manifiesto 3
factores
 Ansiedad ante la interacción
 Ante ser observado por otros
 Miedo a que los otros noten los síntomas de
ansiedad.

Inventario de Fobia Social (SPIN)
– Connor et al 2000
– 17 items de 0 – 4
– Evalúan miedo a diversas situaciones sociales,
evitación y malestar fisiológico.

Escala de Ansiedad Social para Niños – Revisada
(SASC-R)
–
–
–
–

La Greca y Stone 1993
Niños a partir de 8 años
18 items y 4 de relleno (1 – 5)
3 factores encontrados
 Miedo a evaluación negativa
 Evitación/malestar social referido a situaciones nuevas o a
iguales desconocidos
 Evitación/malestar social en general
Escala de Ansiedad Social para Adolescentes
(SAS-A)
– La Greca y López 1998
– Igual que SASC-R
– “otros chicos” se sustituye por “compañeros” “otros”
o “gente”
– “jugar con” se sustituye por “hacer cosas con”
Otros…






Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y Gee
2003
Escala de Ansiedad y Evitación ante la Ejecución
e Interacción Social (SIPAAS) Pinto-Gouveia et al
2003
Escala de conductas de Seguridad en la Fobia
Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al 2003
Escala de Creencias y Pensamientos Sociales
(STABS) Turner el al 2003
Valoración de las Preocupaciones Sociales (ASC)
Telch et al 2004
Cuestionario de Foco Atencional. Baños, Botella
y Quero 2000.
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
 Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
 Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situación social temida
 Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social

Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Hablar en público
 Situaciones de asertividad
 Interacciones heterosexuales
 Situaciones de intimidad

Hablar en público

Informe Personal de Aprensión a la
Comunicación (PRCA-24)
– McCroskey 1982
– 24 items (1 – 5)
– Se obtiene puntuación total y 4
subpuntuaciones
 Discusión en grupo
 Reuniones o clases
 Interacciones didácticas
 Hablar en público en general
hablar en público (2)

Informe Personal de Confianza como
Orador (PCRS)
– Paul 1966
– 30 items (Verdadero/Falso)
– Referidas a charla más reciente
– Evalúa las respuestas afectivas, cognitivas y
conductuales del miedo a hablar en público.
hablar en público (y 3)
Otros




Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en
Público (TSAI) Lamb 1972
Informe Personal de Confianza al Actuar (PRCP)
Appel 1974
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en
Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000
Inventario de Pensamientos relacionados con la
Ansiedad al Hablar en Público (SATI) Cho,
Smiths y Telch 2004
Situaciones de Asertividad
Inventario de Aserción (AI) Gambrill 1975
 Escala de Asertividad (RAS) Rathus 1973
 Análisis de Afirmación Personal (PAA)
Hedlund y Lindquist 1984
 Escala de Conducta Asertiva Infantil
(CABS) Michelson y Wood 1982

Interacciones heterosexuales
Inventario de Interacciones
Heterosexuales (SHI) Twentyman y McFall
1975
 Inventario de Interacciones
Heterosexuales para mujeres (SHIF)
Williams y Ciminero 1978
 Inventario de Evaluación Heterosexual
para mujeres (HAIW) Kolko 1985

Situaciones de intimidad

Escala de Miedo a la Intimidad (FIS)
Descutner y Thelen 1991
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
 Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
 Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situación social temida
 Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social

Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situación social temida
Cuestionarios no de rasgo sino de estado
 Referidos a miedo y actuación antes o
durante una situación social temida ya sea
en situación real o en un test conductual.

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una
situación social temida (2)

Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-S)
– Spielberger 1983
– 20 items

Cuestionario de Autoverbalizaciones en
Interacciones Sociales (SISST)
– Glass 1982
– 30 items
– Valora frecuencia de pensamientos positivos y
negativos durante interacción heterosocial
Autoinformes referidos al miedo antes o durante una
situación social temida (2)
Otros






Termómetro de Miedo
Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad
Autocalificación de su actuación
Inventario de Estado de Miedo de Hablar en
Público (SSAI) Lamb 1972
Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas
(ASST) Schwartz y Gottman 1976
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en
Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
 Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
 Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situación social temida
 Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social

Inventarios de discapacidad

Cuestionario de Discapacidad de Sheehan
(SDI)
– Sheehan et al 1996
– 5 items (0 – 10 excepto el último de 0 – 100)
– Disfunción de los síntomas en vida social,
familiar y laboral
– Estrés percibido
– Apoyo social percibido

Escala Autoevaluada de Discapacidad de
Liebowitz
– Liebowitz 1987
– 11 items (0 – 3)
– Evalúan el grado en que los problemas
emocionales impiden realizar determinadas
acciones (beber con moderación, evitar
medicamentos no prescritos, estar de buen
humor, avanzar en los estudios, mantener
trabajo…)
Evaluación: Métodos
Entrevista
 Cuestionarios
 Autorregistros
 Sistemas de observación


Instrumentos complementarios
– Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Autorregistros
Paciente entrenado
 Estimulado para completarlos
 Deben incluir

–
–
–
–
–
–
Día, hora, situación
Ansiedad (0 – 100)
Pensamientos tenidos
Conducta realizada
Satisfacción con la conducta realizada (0 – 100)
Qué le gustaría haber hecho.
Evaluación: Métodos
Entrevista
 Cuestionarios
 Autorregistros
 Sistemas de observación


Instrumentos complementarios
– Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Sistemas de observación

Observación en situaciones naturales
– Colaboración de familiares y gente cercana
– Fijar situaciones previamente
– Registro de aspectos prefijados

Observación en situaciones artificiales
– Recreadas en la consulta
– Hablar un tema fijado antes durante 10 minutos
delante de 2-3 personas y responder preguntas de
éstas.

Observación en situaciones simuladas
– Actuar con interlocutor
– Individualizar la situación
Fobia social:
Plan terapéutico
OBJETIVOS:







Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general,
los pensamientos negativos.
Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en
los pensamientos negativos.
Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones
sociales.
Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y
favorecer interacciones sociales más adecuadas.
Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones
temidas.
Reducir significativamente la activación fisiológica.
Disminuir los déficits en habilidades sociales.
Fobia social:
Plan terapéutico
Los programas de tratamiento más actuales tienden a combinar
varios procedimientos:
La exposición en vivo o en imaginación suele ser
complementada con la focalización de la atención en la tarea o
interacción social (en vez de en los pensamientos negativos, que
llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de
afrontamiento —tales como la respiración controlada y la
relajación (ésta puede ser útil con pacientes que presenten fuerte
respuesta fisológica en las situaciones sociales temidas)— y el
(auto)reforzamiento positivo, básico en el diseño de cualquier
tratamiento, dada la tendencia de los fóbicos sociales a la
autoevaluación negativa.
Es importante hacer hincapié al paciente para que comprenda la
importancia de concentrarse en la tarea o interacción social que es
fundamental para tratar uno de los principales problemas de
muchos fóbicos sociales: la excesiva autoconciencia o conciencia de
sí mismos.
Fobia social:
Plan terapéutico
Explicar y comprender el modelo cognitivo de la
fobia social.
- Técnicas de control de la ansiedad ( respiración)
- Técnicas de re-estructuración cognitiva:
a) Focalizar la atención externamente
b) Eliminar conductas evitativas o de búsqueda de
seguridad
- Exposición gradual
- Entrenamiento en habilidades sociales ( cuando
sea necesario)
-
Fobia social:
Plan terapéutico
EXPOSICIÓN:
La exposición sistemática del paciente a las situaciones
evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los
terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias
negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a
dichos estímulos y le alienta a emprender dichas
conductas en su ambiente natural.
Fobia social:
Plan terapéutico
Técnicas de re-estructuración cognitiva
Ayuda a:
- Interrumpir los pensamientos negativistas
previos de fracaso o de humillación
- Reducir la tendencia a establecer metas
perfeccionistas y a minusvalorar los logros
terapeúticos
Fobia social:
Plan terapéutico
Técnicas de re-estructuración cognitiva
Heimberg ( adaptación de las técnicas utilizadas por Beck en depresión)
Objetivos:
-
-
Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y
emociones.
Enseñarle a autoobservar los pensamientos automáticos negativistas
“ todo me sale siempre mal” y analizar sus consecuencias.
Enseñarle a sustituir esos pensamientos alterados por
interpretaciones más positivas y adaptativas.
La exposición se potencia con re- estructuración cognitiva cuyas
técnicas se integran con las de la exposición
Fobia social:
Plan terapéutico
¿CÓMO TRABAJAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS?
Los pensamientos negativos de tipo catastrofista que componen el repertorio de la
persona con miedos sociales, son los que le provocan las emociones negativas y los que le obligan a
emitir conductas defensivas o de seguridad.
Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaríamos a tener cierto
control sobre la ansiedad, y no habría necesidad de protegerse con conductas de evitación y escape.
Se trataría de aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos
negativos que le aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles:
En la fase de preparación: ( anterior a que la situación aparezca)
"Lograré dominar esta situación poco a poco"
"Puedo controlar mis emociones paso a paso"
"No me dejaré llevar por la situación“
En la fase de afrontamiento:
"Voy a intentar mantener el control"
"Sabía que esto iba a ocurrir, pero puedo dominarlo“
En la fase de gestión de las emociones negativas:
"Voy a respirar profundamente, soltaré la tensión"
"Es normal estar algo alterado, puedo dominarlo“
En la fase de reforzamiento
"Lo voy consiguiendo"
"Le contaré a alguien que lo logré"
"Estoy convencido: la próxima vez seguro que lo haré mejor"
Fobia social:
Plan terapéutico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Entrenar al paciente en:
 IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automáticos.
Para ello utilizaríamos autorregistros del tipo:
DIA-HORA / SITUACIÓN /SIENTO / PIENSO / HAGO





SITUACIÓN: Mi compañero de curso me presenta a una amiga
PIENSO: "No la conozco de nada", "Notará que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "¡Qué
horror!"
SIENTO: Ansiedad 6
HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y así evito el poder cometer
errores.
DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado.
Significado de "¡Qué horror!": "No le voy a gustar", "Pensará de mí que soy un estúpido, y realmente
lo soy"
Fobia social:
Plan terapéutico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Como ayuda para identificar con éxito los pensamientos negativos automáticos hay
que tener en cuenta dos cuestiones clarificadoras:
A) Que los pensamientos negativos automáticos son interpretaciones, evaluaciones o
valoraciones sobre las conductas, pero no son las conductas. El paciente
INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder o lo que sucede, BASÁNDOSE EN
SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con público dentro, Estar
en la sala de espera de una consulta médica y comenzar a sudar)
B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos negativos
será necesario encontrar la conexión entre lo que expresa el pensamiento y la
respuesta emocional que provoca. Aquí la pregunta que puede hacerse es:
"Cualquiera persona que pensara esto, sentiría lo mismo que yo siento"
Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudará al paciente a
reducir el malestar que le producen las situaciones sociales, pero el cambio definitivo
aparecerá cuando se atreva a exponerse a las situaciones temidas y a comprobar que
el riesgo está fundamentalmente en el contenido de sus temores
Fobia social:Plan terapéutico
¿CÓMO TRABAJAR LA ELIMINACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIÓN O DE SEGURIDAD?
Las conductas de evitación o de seguridad, aunque tienen un carácter de alivio momentáneo
a corto plazo, lo cierto es que mientras se están ejecutando aumentan el malestar y
provocan que el paciente focalice la atención más en cómo ejecuta esas conductas uno
mismo, que en lo que la situación o el interlocutor nos demanda, con las consecuencias
negativas que esto conlleva:
.-Se aumenta la probabilidad de que los demás les vean más ansiosos.
.- Se reduce la eficacia del comportamiento, aumentando la probabilidad de que éste
sea más torpe.
Lo importante es que el paciente DEFINA con exactitud cuáles son las situaciones que le
están provocando malestar.
Se trata de que confeccionar con él un listado de esas situaciones, incluyendo únicamente
aquellas situaciones que realmente puede afrontar con una cierta regularidad.
Una vez elaborado este listado de situaciones temidas habría que pedirle que lo ORDENE en
función del grado de malestar (0 a 100) que cada una le provoca.
Completaríamos este listado solicitándole que junto a cada situación descrita, nos
indique lo que teme que en ella va a suceder y las conductas de seguridad (escape o
de evitación) que pone en marcha.
Fobia social:Plan terapéutico
¿CÓMO TRABAJAR LA ELIMINACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIÓN O DE SEGURIDAD?
El siguiente paso es la EXPOSICIÓN a la situación del listado que menos dificultad le
produce.
La idea es que afronte esta situación sin que ponga en marcha ningún mecanismo de
seguridad y que evalúe lo que ha sucedido.
Para el antes y el después de cada exposición se le pediría que cumplimentara el
siguiente autorregistro:
¿Qué
Conductas
Día
temo que de
Situación va a
evitación
ocurrir?
En la
¿Qué
exposición sucedió?
,
¿Cómo
o escape afrontaré
habituales la
situación?
Fobia social:
Plan terapéutico
Entrenamiento en habilidades Sociales

1.Iniciar y mantener conversaciones
2.Hablar en público
3.Expresión de agrado, amor y afecto
4.Defensa de los propios derechos
5.Pedir favores
6.Rechazar peticiones
7.Hacer cumplidos
8.Aceptar cumplidos

9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo
10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado
11.Disculparse o admitir ignorancia
12.Petición de cambios de la conducta de otros
13.Afrontamiento de las críticas
TRATAMIENTO MÉDICO
-
Ansiolíticos: benzodiacepinas. Destinados a disminuir el
grado de ansiedad del paciente. En períodos cortos de
tiempo y sólo al inicio del tratamiento.
-
Antidepresivos: ISRS e IMAOS.
-
Betabloqueantes: para afrontar puntualmente una
situación social ansiógena.
Datos de
Eficacia
Tratamiento psicológico
Estudiado en numerosos trabajos
 Muchos tratamientos estudiados
 Las más estudiadas y también las más
eficaces parecen ser*

– Exposición
– Reestructuración cognitiva
* Metaanálisis como Fedoroff y Taylor 2001 y Méndez y Sánchez-Moreno 2001 no
han hallado diferencias entre los distintos tratamientos psicológicos
Exposición
Superior a lista de espera en varios
estudios
 Superior a βbloqueantes (1)
 Superior a autorrelajación (2)

– En vivo
– Imaginada
– Realidad virtual
≈
Reestructuración cognitiva

T. cognitiva de Beck
– Más eficaz que lista de espera
– Más eficaz que placebo farmacológico
– Más eficaz que moclobemida

T. cognitiva individual de Wells y Clark
– Superior a lista de espera
– Superior a fluoxetina más AEV
¿Combinar?
La combinación mas frecuente es
exposición más reestructuración cognitiva
 Resultados contradictorios
 Incluso un estudio lo considera inferior

Los programas actuales suelen combinar
 Ej. Programa multicomponente de Heimberg

a) Proveer a los pacientes con una explicación cognitivo-conductual de la
fobia social y con una justificación del tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemáticas a través de
ejercicios estructurados.
c) Exposición dentro del grupo a situaciones ansiógenas simuladas o
artificiales e indivi-dualizadas para cada cliente.
d) Ejercicios de reestructuración cognitiva para controlar los
pensamientos desadaptativos antes y después de las exposiciones
dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los terapeutas y de
los demás miembros del grupo.
e) Tareas entre sesiones de autoexposición en vivo (AEV) a las
situaciones ansiógenas. Las tareas son revisadas al comienzo de la siguiente
sesión.
f) Aplicar la reestructuración cognitiva antes y después de llevar a
cabo las tareas de autoexposición.
¿Individual o grupal?
También resultados contradictorios según
las series
 Aunque en general se estima como
igualmente eficaces

Tratamiento farmacológico







IMAO (fenelcina): superior a placebo.
ISRS: superior a placebo. Tto farmacológico de
elección.
ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y ≈ a
paroxetina.
ISRN (reboxetina)
BZD (clonacepam y bromacepam)
β Bloqueantes (atenolol, propanolol): no
superiores a placebo. Fobia social circunscrita
Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo
Tratamiento farmacológico
Útil a corto plazo mientras se toma (65%)
 Frecuentes recaídas tras retirada (3060%) sobre todo si se toman menos de un
año
 Plan recomendado:

– 1º: ISRS±BZD + AEV
– 2º: si no funciona añadir TCC
¿Conclusiones?

la TCC parece el tratamiento a elegir en
primer lugar
– Aunque menos eficaz posiblemente a corto plazo
– Menos recaídas frecuentes
– Mejor relación coste/beneficio

los fármacos (especialmente los ISRS) son útiles
como tratamiento de segunda elección
– Intolerancia o falta de eficacia a TCC
– Miedo social grave en situaciones muy concretas u
ocasional (β Bloqueantes)

El empleo combinado de fármacos y
terapia conductual puede ser útil
– el paciente está muy deprimido
– ansiedad social extremadamente alta que dificulta la
exposición
– ayuda temporal en un momento de crisis


Simultánea
Empezar por la medicación para reducir la
activación emocional y facilitar así la aplicación
del tratamiento psicológico; luego,retirarse
progresivamente la medicación mientras
continúa la terapia
si un paciente está recibiendo
tratamiento psicológico y
farmacológico simultáneamente por
parte de dos terapeutas distintos,
conviene que estos comenten el caso
entre sí para evitar dar al paciente
mensajes contradictorios
Caso Clínico
Datos personales y motivo de consulta
Nombre: M.B.F.
 Edad: 19 años
 Estado Civil: Soltera
 La menor de 2 hermanos (hermano un año mayor)
 Padres vivos rondando los 50 años
 Convive en domicilio familiar
 Estudia 1º de Psicología
 1ª Consulta: 9 Enero 1997
 Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prácticas

Breve historia personal








Mala relación con su padre
Estudios hasta 6º de piano, su padre le obliga a dejarlo
al entrar en universidad (practica por su cuenta)
Empieza Geológicas, lo deja “no estaba a gusto con la
gente” “asignaturas duras y feas”, en junio sólo aprueba
4 asignaturas y lo deja
Inicia Psicología (enfrentamiento con su padre, que
quiere “algo más relacionado con la ciencia”). Contenta
con el cambio
Forma un “grupo de compañeros agradables”
Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas
ex compañeras de geológicas y nuevos de psicología
No se puede decir que sea una chica solitaria
Sin pareja en la actualidad
Recogida de información






Cuestionario biográfico
Entrevista semiestructurada
Inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (ISRA)
Escala de evitación y ansiedad social (SAD)
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en
público (PRCS)
Autorregistros de pensamientos automáticos
Cuestionario biográfico
Interés moderado por seguir un tratamiento
 Describe su problema como un alto grado de
nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que
realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse
con amigos o gente nueva.
 Su principal hobby es la música, tocar el piano y la
montaña
 No trabaja, sólo estudia
 Sin pareja, no informa de problemas sexuales
 Mala relación con el padre
 Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sóla
 Tiene problemas para autodescribirse

Entrevista semiestructurada

Situaciones problemáticas
– Tener que hablar con alguien a quien acaba de
conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano
en casa pudiéndola escuchar su padre o alguna
persona

Áreas problemáticas
– Actuaciones ante público numeroso
– Relaciones personales con gente nueva y familia

Sin déficit en habilidades sociales; Asertiva y con
buen repertorio de habilidades.
Entrevista semiestructurada (y 2)
Análisis realizado
 Ideas o pensamientos: “voy a hacerlo muy mal”
“seguro que piensa que soy tonta y no valgo
para nada”
 Conductas: No tocar el piano si alguien podía
oirla, mantenerse al margen de la conversación
cuando había alguien nuevo en el grupo
 Sensaciones fisiológicas: Temblor de manos y
músculos en tensión
Inventario de situaciones y respuestas
de ansiedad (ISRA)

Se pasa el 16 de Enero de 1997
Sistema de
respuestas
Puntuación
directa
Centil
Valoración
Cognitivo
173
99
Ansiedad
extrema
Fisiológico
74.5
90
Ansiedad
severa
Motor
75
85
Ansiedad
severa
Total
323.5
95
Ansiedad
severa
Inventario de situaciones y
respuestas de ansiedad (ISRA)
Rasgos
específicos
Puntuación
directa
Centil
Valoración
FI
118
90
Ansiedad
severa
F II
53
95
Ansiedad
severa
F III
49
75
Ansiedad
severa
F IV
15
65
Ansiedad
severa
- F I: Ansiedad de evaluación
- F III: Ansiedad fóbica
- F II: Ansiedad interpersonal
- F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana
Escala de evitación y ansiedad social (SAD)
Da una mediada no baremada de la ansiedad
interpersonal
 Dio una puntuación de 21 sobre 28
 Coherente con F II de ISRA

Autoinforme sobre la seguridad de hablar en
público (PRCS)
 Da una medida no baremada de la ansiedad de
hablar en público
 Dio una puntuación de 24 sobre 29
 Coherente con F I de ISRA
Autorregistro de pensamientos
automáticos
Día y Hora
Situación
Emoción
Pensamientos
11/2/97
15:30
Le dije a mi padre que
quería apuntarme a la
Escuela de Musica
Creativa
Odio, nervios, tristeza
-------------
Nerviosa
Se sienten obligadas a
estar aquí
No se que decirles
Estoy aburriéndoles
Nerviosa e insegura
No voy a ser capaz de
coger la rata, se me
va a caer
No me van a entender
14/2/1997
22:00
Con unas amigas de
geológicas que me
habían llamado para
verme
16/4/1997
12:00
En prácticas de
aprendizaje, tengo
que hacerlas delante
de mi grupo
Tratamiento
Entrega de información sobre diagnóstico, modelo
explicativo, definición de problemas y objetivos
 Reestructuración cognitiva; dirigida hacia ideas
irracionales y pensamientos automáticos;
cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones,
desdramatización, intención paradójica,
autoinstrucciones, distracción.
 Relajación muscular; Relajación muscular progresiva
de Jacobson (le resultó difícil) se sustituyó por
entrenamiento autógeno de Schultz en consulta y en
casa.
 Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un
viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sóla en una
cafetería y pedir un café…, Previamente se preparaban
la forma de afrontamiento y posibles consecuencias

Desarrollo
Sesión nº
1
(9/1/97)
Proceso terapéutico
Sesión nº
Proceso terapéutico
Entrevista inicial y cuestionario
biográfico
11
RS, RC, AR, Exposición (EX)
2
Entrevista semiestructurada, ISRA,
SAD, PRCS
12
RC, Autoinstrucciones (AI), AR,
EX
13
RC, AI, AR, EX
3
Entrevista semiestructurada,
devolución de información y
objetivos
14
RC, Solución de problemas (SP),
EX
4
Jacobson (RJ), Modelo explicativo y
Autoregistros (AR)
15
RC, SP, EX
16
RC, SP, EX
5
RJ, Reestructuración cognitiva (RC),
AR
17
6
RJ, RC, AR
RC, Mantenimiento y
generalización
RC, Mantenimiento y
generalización
7
RJ, RC, AR
18
8
RJ, RC, AR
Evaluación post
9
RJ, RC, AR
19
(19/6/97)
20
(13/1/98)
Seguimiento
10
Relajación de Schultz (RS), RC, AR
Resultados

Subjetivos:
– Mejoría experimentada y percibida por la
paciente
– Cambio de pensamientos deformados de
forma bastante generalizada, ignorándolos
cuando reaparecían
– Afrontamiento de situaciones evitadas
Resultados

Objetivos
ISRA (Centiles)
Cognit
Fisiol
Motor
Total
FI
F II
F III
F IV
Pre
99
90
85
95
90
95
75
65
Post
60
55
30
45
65
25
35
65
Rasgos específicos
Sistema de Respuesta
100
100
90
80
70
80
60
60
Pre
Post
40
40
30
20
0
Pre
Post
50
20
10
Cognit
Fisiol
Motor
Total
0
FI
F II
F III
F IV