Psicoterapia individual.
Terapéutica de juego en la
hiperactividad.
MARGARITA IBÁÑEZ.
PSICÓLOGA CLÍNICA, PSICOTERAPEUTA SERVICIO DE PSIQUIATRÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE DÉU.
BARCELONA.
1. INTRODUCCIÓN (I).
 La Psicoterapia Individual y el uso del juego
como mediador terapéutico para el abordaje
del TDAH.


Psicoterapia individual: Para consolidar la
relación con los otros.
Juego: Intermediario entre la acción y el
pensamiento.
 Objetivo terapéutico: Sostener la
individualidad del niño con TDAH en sus
redes relacionales.
1. INTRODUCCIÓN (II)
 Se han de tener en cuenta dos corrientes.
 Corriente Anglosajona.
DSM-IV
Recolección Sintomática
Co-morbilidad.

Escuela Francesa de Psicopatología
Psicodinámica.
CFTMEA
Diagnóstico Estructural de Base.
1.INTRODUCCIÓN (III)
 Las dos corrientes ponen de manifiesto:
La complejidad del trastorno.
La diferencia entre la necesidad de entender la
diversidad de la intervención en el TDAH y la
necesidad de entender lo común de unos
síntomas para orientarse en una clínica general de
consenso.
INTRODUCCIÓN (IV)
 Este trabajo se centrará en
 Lo individual y singular del niño con
TDAH.
 El respeto a una clínica general de
consenso abierta a nuevos
descubrimientos
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH
(I).
(Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)
 En la corriente anglosajona se afirma que el
TDAH:



Es un trastorno que comporta una problemática
bio-psico-social.
Por su complejidad necesita un enfoque
interdisciplinario aunque hay una dificultad de
comunicación entre las disciplinas implicadas.
Las principales controversias se centran en las
causas del trastorno, la definición diagnóstica
y los abordajes terapéuticos recomendados.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH
(II).(Goldstein, S.& Goldstein, M. 1998)
 Hay consenso general sobre los síntomas
principales del TDAH, sin embargo en la
práctica clínica el diagnóstico de TDAH
primario y la co-morbilidad es menos
uniforme de lo que se esperaría.
 También es difícil hacer un diagnóstico
diferencial siguiendo la clasificación del DSMIV.
 Además hay el riesgo de considerar el
diagnóstico del TDAH como un cajón de
sastre para otros problemas.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH
(III).(Goldstein, S. & Goldstein, M. 1998)
 TDAH es un grupo de síntomas que
perturban el desarrollo de las funciones
básicas (cognición, capacidad de relación,
intrasubjetividad, inter-subjetividad y vida
afectiva).
 Actualmente la respuesta de mejora es
insuficiente ante las terapéuticas aplicadas.
2. ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (IV).
 La co-morbilidad del modelo DSM-IV
(depresión, ansiedad, conducta
desorganizada, trastorno del vínculo…) es
considerada por el modelo de la CFTMEA
como trastornos con los que el TDAH está
relacionado por mecanismos
psicopatológicos específicos.
2.ESTADO ACTUAL DEL CONSENSO EN EL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH (V).
 En el área de intervención terapéutica el
modelo anglosajón preconiza la intervención
cognitiva.
 El tratamiento farmacológico se recomienda
cada vez en edades más tempranas, aunque
su incidencia a largo plazo no está
demostrada (S. Goldstein, M. Goldstein
1998). Su uso se consensua en momentos
críticos del trastorno combinado con
intervenciones psicoterapéuticas y
reeducativas.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH. (I)
 La psicopatología del desarrollo integra los
modelos anglosajón (modelo DSM-IV) y el
francés psicodinámico.
 Ha nacido integrando lo bio-psico-social, la
interdisciplinariedad, la evaluación de las
prácticas y las políticas de consenso.
 Se tienen en cuenta modelos clasificatorios
cómo la Clasificación 0-3 y la Clasificación de
los Trastornos de Apego.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(II)
 Los síntomas del niño con TDAH se
asemejan a las conductas de ciertos
períodos de la primera infancia.
 El TDAH influye en los aspectos que
configuran el entorno psíquico relacional
precoz en los que se desarrolla la
intrasubjetividad y la intersubjetividad,
perturbando así el desarrollo de algunas
funciones psíquicas.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH (III)
 Desde 1º año (conducta de apego) hasta el
3º año (representaciones mentales de apego
comunicables a través del juego) se
desarrollan capacidades psíquicas
(individuación, simbolización y lenguaje) que
permiten:
-Autonomía emocional
-Autonomía de pensamiento
- Autonomía de gestión de la conducta
3- ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO Y LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH (IV)
 En el desarrollo del sí-mismo (self) el sentido
de agencia regula conducta y emociones.
 Su dimensión representacional se estabiliza
entre los 2-5 años de edad con la aparición
del agente de intención mental y el agente
representacional (Fonagy, P. et al 2002).
 En este proceso de maduración concurre
aspectos: genéticos, pre-peri-post-natales, de
entorno psíquico-relacional precoz (padresniño-cuidadores), y de entorno amplio (medio
ambiente, incidentes vitales,…)
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V)
 Según estudios de la psicología
psicodinámica:
Cuidados Maternos
Entorno cuidador
primario.
Estabilizan la función de Para-excitación.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI)
La función de Para-excitación permite:
Auto-regular los
Estados de Excitación.
Regulación
Emocional.
Sin necesidad de control externo.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(V)
 El TDAH se caracteriza por síntomas
referidos a la dificultad de:



Control de impulsos.
Regulación emocional.
Dificultad de uso de la capacidad cognitiva
y de la capacidad de pensar y de jugar
simbólicamente.
3.ASPECTOS DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL
DESARROLLO, DE LA PSICOPATOLOGÍA
PSICODINÁMICA Y EL TDAH.(VI)
 A partir de estos síntomas, la psicopatología
psicodinámica hipotetiza que el TDAH:


Concurre con una disfunción importante del desarrollo
psico-emocional del niño.
Concurre con una disfunción de la capacidad de
intrasubjetividad e intersubjetividad.
 Esto hace que se intente avanzar en el conocimiento
de la posible contribución terapéutica de la
dimensión psico-emocional del trastorno.
Saltar Investigaciones.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH.(I)
Thomas JM. 1995.
 Las investigaciones en psicopatología precoz, a
través de estudios longitudinales, en niños que
presentan trastornos precoces que pueden
evolucionar hacia el TDAH en edad escolar, ponen
de relieve la presencia de síntomas propios de la
TDAH que aparecen en los niños <3 años después
de estados traumáticos, aparecen más claramente
instalados en los casos que se ven expuestos de
forma repetida y crónica a experiencias
desreguladoras.
 En los casos de TDAH primarios se encuentra un
estado afectivo más alegre y falta de irritabilidad y
desafío.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH.(II)
Szatmai et al, 1993.
 El TDAH se halla más frecuentemente en
prematuros EBPN <1000g a los 7-8 años de
edad, asociados a CI bajos, pero no a más
trastornos emocionales, lo que sugiere su
dimensión de inmadurez neuroevolutiva.
 El diagnóstico de TDAH se halla en la misma
proporción en niños que en niñas.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH. (III)
De Gangi, 1993.
 En relación al tono vagal en niños con Trastorno de
Regulación, se ha hallado más variabilidad en la capacidad de
suprimir el tono vagal durante los esfuerzos cognitivos.
 A estos niños les cuesta más modular el sistema nervioso
autónomo que permite focalizar la atención y procesar la
información de forma eficiente durante la pasación de test
cognitivos.
 Después de un seguimiento de 9 niños de la muestra inicial de
11, se encontró a 4 niños con TDAH a los 4 años.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH.(IV)
Green, J., Stanley,C., 2003.
 El Apego Desorganizado ha sido relacionado con el
TDAH a través que ambos estarían relacionados con
el polimorfismo del gen DRD4.
 También hallan que la depresión materna es una
variable del entorno psíquico-relacional precoz más
relacionada con las Representaciones de Apego
Desorganizadas.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH.(V)
 La Paidopsiquiatría Francesa, aporta la
concepción de que la inestabilidad motora
del niño con déficit de atención es una
componente sintomática que aparece
principalmente ligada a trastornos de la
evolución de los procesos psíquicos que
fundarán las bases de la personalidad.
4.INVESTIGACIONES SOBRE EL
TDAH. (VI)
Mises, R., Quemada, N (1998)
 En un estudio epidemiológico con la CFTMEA
sobre los trastornos de aprendizaje en la
preadolescencia en Francia, se encuentra una
elevada tasa de hiperactividad en la infancia que
decrece en el momento de la entrada a la
adolescencia.
 En 2/3 de casos de TDAH se encuentra asociado a
otra patología de neurosis y de patología límite de
la infancia.
 Sólo 1/3 de los casos han presentado un TDAH
primario con suficiente entidad para explicar el
trastorno.
5.CONCLUSIONES
 Los resultados epidemiológicos franceses no difieren
de los anglosajones: 1/3 de los diagnósticos TDAH
son primarios.
 Considerar la co-morbilidad como psicopatología
ligada sutilmente al TDAH ofrece un instrumento al
clínico:
- para la indicación terapéutica individual del niño
- para el estudio psicopatológico del individuo
singular, de la dinámica familiar específica y su
historia propia. (este enfoque individualizado no es
patrimonio de la psicodinamia, el cognitivismo
avanza en este sentido a partir del estudio de los
escenarios representacionales)
6.CARACTERISTICAS RELACIONALES Y
ADAPTATIVAS DEL NIÑO CON TDAH
 Trastorno de relación dependiente
ambivalente
 Fallo en los procesos de mentalización
 Actuación conductual como principal
reguladora de los estados de tensión propios
de la adaptación del niño tanto al medio
externo como a su propio mundo interno
 Dificultades para desarrollar el espacio
transicional (Winnicott)
7-ESPACIO TRANSICIONAL
 Capacidad psíquica ligada a las competencias
simbólicas (12-18 meses)
 Emerge con el inicio de la marcha
 Permite separarse de los cuidadores principales, por
la capacidad de representarse la ausencia de estos
 A través de la observación conductual se aprecia
este periodo por el apego que presenta el niño a un
objeto-juguete del que se acompaña en los
momentos de separación y/o de soledad incluso
emocional.
7. ESPACIO TRANSICIONAL (II)
 Permite sustentar la capacidad simbólica de
representar mentalmente las experiencias vividas.
 Está a la base del desarrollo de una capacidad lúdica
de calidad que permite al niño a partir de los 3-4
años entrar en el juego de fantasía a través del que
revive experiencias propias, con guiones diferentes
inventados por él, permitiendo el cambio de punto de
vista, la identificación y la empatía.
 Esta capacidad lúdica es un desestresador natural
del niño.
7.ESPACIO TRANSICIONAL (III)
 En el niño con TDAH el fallo de la construcción del
espacio transicional (concomitancia no causalidad)
explicaría:
- La inmadurez del mundo de fantasía
- La fantasía no cumple la función de desestresar, sino
que está al servicio de sostener la representación de
sí-mismo de forma cohesionada
- Su dificultad de sentirse completamente diferente de
los otros con los que se relaciona, sobre todo si
necesita de ellos (padres, cuidadores próximos)
8.DEFICIENTE POSICIÓN
DEPRESIVA (M.Klein) (I)
 Son muy radicales en sus experiencias
 Su representación mal integrada de los
aspectos buenos (gratificantes, en el sentido
de su placer) y malos (frustrantes, contra su
placer) de las personas, situaciones.
 La vivencia de frustración es muy dolorosa y
empobrece su propia autoestima en una
dinámica negativa difícil de cambiar de
sentido
8. DEFICIENTE POSICIÓN
DEPRESIVA (II)
 Mala integración de la agresividad, de la
ambivalencia afectiva (amor-odio) relacional
(dependencia-independencia)
 El gran dilema pasional- relacional del niño
con TDAH en su vivencia íntima es: “si me
riñes me hieres en mi ser, te odio, quiero que
desaparezcas de mi lado, pero
inmediatamente me siento angustiado porque
no puedo prescindir de ti para estar más o
menos tranquilo”
8.DEFICIENTE POSICIÓN
DEPRESIVA (III)
 Vivir sin sufrimiento no es fácil para el niño
con TDAH
 Los mecanismos de defensa conductuales
que utilizan para hacer frente a su malestar y
angustia son los mismos que les hacen
merecedores de sanciones y rechazos desde
el mundo de los adultos y los iguales.
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (I)
 Ayudar a los adultos allegados al niño a
entender su modo de vivir y de regular sus
experiencias (familia, entorno amplio social)
 Ayudar al niño a mejorar su capacidad de
integrar los aspectos agradables y
desagradables de la relación con los otros sin
romper el vínculo (individuo)
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (II)
 Los estudios aportan que la calidad de vida
de los niños TDAH viene determinada por los
mismos factores que la de los niños sin
problemas.
 Un contexto familiar disfuncional, una
escuela con pocos recursos o
acontecimientos vitales estresantes son
factores de riesgo evolutivo.
 El TDAH puede desestabilizar el medio
familiar y escolar. Si son de riesgo puede
potenciar su acción desestabilizadora
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (III)
 El tratamiento psicoterapéutico individual,
familiar y en red (entorno amplio: escuela
ocio, otros terapeutas, clínicos médicos) va
dirigido a fomentar el desarrollo de factores
de protección enfocados a sostener la
calidad de maduración a largo término de la
personalidad del niño y a promover el
desarrollo (cosa no siempre conseguida) de
las funciones psíquicas superiores que
contribuyen al control de impulsos en el
desarrollo emocional normal.
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (IV)
 El tratamiento psicoterapéutico de un niño en
desarrollo va dirigido a disminuir su angustia,
sus síntomas psicopatológicos, sostener y
potenciar sus habilidades básicas de
relación, de sensitividad y empatía sobre sus
propias experiencias emocionales y las de
los otros
9.OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (V)
 En suma promocionar las capacidades que
configurarán una personalidad saludable en
la que las habilidades de adaptación social y
de bienestar emocional pueden mantenerse
a través de los acontecimientos vitales
adversos y estresantes que puedan tener
lugar en el ciclo vital
 Promover factores de resiliencia y evitar la
aparición de co-morbilidad que puede
agravar el pronóstico del trastorno según el
modelo anglosajón
9. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
(VI)
 Intervenir sobre los procesos
psicopatológicos subyacentes según el
modelo psicodinámico francés
 EL MODELO EXPLICATIVO INFLUYE
POCO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA YA QUE
AMBOS ENFOQUES COINCIDEN EN LA
IMPORTANCIA DE SOSTENER EL
DESARROLLO PSICOEMOCIONAL DEL
NIÑO CON TDAH
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (I)
 Desde la perspectiva intrapsíquica e inter-
subjetiva planteamos un abordaje
psicoterapéutico relacional que vele por la
individualidad
 Se recoge el encuadre usado con los
trastornos límite de la infancia (Mises1990),
en los que concurren dificultades relacionales
padres-niños, dificultades de acceso a la
transicionalidad y dificultad de elaborar
mentalmente los estados psico-emocionales
intrasubjetivos e intersubjetivos.
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (II)
 El encuadre tiene en cuenta: 1- Espacio para
padres, 2- Espacio para el niño (tanto
individual como grupal con material de
mediación en momentos determinadostíteres, dramatización, relato de cuentos-), 3Espacio de trabajo en red (con los
profesionales implicados en el cuidado del
niño) para potenciar la capacidad de relación
coherente y de contención de los diferentes
espacios por los que transitan el niño y los
padres.
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (III)
 Dos momentos terapéuticos diferenciados:
 1º Cuando el niño presenta los estados de
desmentalización más acusados, con mayor
recurso a la conducta impulsiva el trabajo va
dirigido a: - la reorganización de los recursos
inter-subjetivos (tanto de los
padres/cuidadores principales, como de los
niños). -ayudar a los adultos a adaptar al
máximo su coherencia relacional,
sensitividad y empatía hacia el niño
10. ENCUADRE TERAPÉUTICO
(IV)
- crear un marco relacional para que los
padres puedan conectar cómodamente con
la afectividad negativa que les despierta el
niño, que resuena con la historia personal de
cada padre y sus propios recursos de
mentalización. Permite que la ambivalencia
afectiva, la culpabilidad, la agresividad y el
rechazo que les promueve la problemática
del niño se elabore psicológicamente y no
condicione la conducta que tienen hacia el
niño,
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO (V)
 Cuando la relación padres-niños está muy
desregulada con mucha agresividad y
rechazo se trabaja con dos terapeutas, uno
que sostiene la subjetividad de los padres,
otro que sostiene la subjetividad del niño,
para realizar un apoyo de para-excitación y
de mentalización.
 También se realiza un trabajo en red
 Se evita el contagio de malestar que hace el
niño con TDAH, difícil de soportar cuando los
padres son muy vulnerables
10.ENCUADRE TERAPÉUTICO
(VI)
 2º- Cuando evoluciona la capacidad paraexcitadora del medio cuidador y la
mentalización del niño se inicia un trabajo de
sostén de la individuación del niño dirigido a:
-conectar con su propio mundo intrasubjetivo,
a través del juego de material intermediario,
de dramatizaciones a aprender a pensar sus
propias emociones e interesarse por sus
propias representaciones. (individualmente o
en pequeños grupos de iguales, con un o
varios terapeutas)
10.ENCUADRE
TERAPÉUTICO(VII)
 Se trabaja la secuencia" acción-conducta-
afecto-relación-copensamientorepresentación mental-simbolización”
 Se promueve la capacidad de simbolizar
experiencias sustentadas en la conducta
 Cuando es grupal tiene las características de
la terapia institucional, espacio continente,
facilitador de la transicionalidad y la
diferenciación subjetiva y de individuación
10. ENCUADRE TERAPÉUTICO
(VIII)
 El terapeuta debe estar entrenado en la auto-
observación de su reacción emocional y
representacional (contratransfer) tanto
intrasubjetiva como intersubjetiva. Este
trabajo permite que los procesos de
mentalización emerjan en el encuadre
terapéutico
11.CONCLUSIONES (I)
 No es una indicación universal para el niño
con TDAH, depende de casos y momentos
evolutivos del trastorno. El 1º tiempo de
tratamiento puede ser útil como observación
diagnóstica para afinar el plan terapéutico. El
2º tiempo no es recomendable para niño con
déficit intelectual ni en momentos de grave
dementalización
11. CONCLUSIONES (II)
 La evaluación por un psicoterapeuta en el
proceso diagnóstico debe ser considerado
para la implementación de la terapéutica en
un modelo de trabajo interdisciplinar
 Es importante considerar tanto la indicación
como la contraindicación de un tratamiento
psicoterapéutico individual y por el juego
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