Transtorno por déficit de
atención con hiperactividad
(TDAH):
¿Infra o sobrediagnosticado?¿Infra o
sobremedicalizado?
Una reflexión
Vol 21, nº 5 año 2013
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Sumario
• INTRODUCCIÓN
• FÁRMACOS PARA EL TDAH. ¿ESTÁ JUSTIFICADO
EL AUMENTO DE SU CONSUMO?
– ¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO
DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR
QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO?
• DIAGNÓSTICO
• ESTRATEGIAS DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
• USOS FUERA DE INDICACIÓN: POTENCIACIÓN COGNITIVA
Y EN PREESCOLARES
• OTROS FACTORES
– ¿SEGUIRÁN AUMENTANDO LOS CASOS DE TDAH?
• TDAH EN ADULTOS
• CONCLUSIONES
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INTRODUCCIÓN (I)
•
•
El TDAH es la alteración del comportamiento
infantil más común.
Se describe como una situación clínica que cursa
con tres tipos de síntomas inespecíficos: déficit de
atención, hiperactividad e impulsividad
inapropiados para la edad de desarrollo.
Boletín INFAC en 2006 http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-
•
Informe OSTEBA nº 2007/09 publicado en 2010
•
pkpubl01/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v14
_n9.pdf
http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e_10_09_trast_hiper.pdf
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INTRODUCCIÓN (II)
•
Adaptado de conclusiones del informe OSTEBA:
– El TDAH es indudablemente una agrupación de síntomas muy
prevalente en la infancia, frecuentemente asociados con otras
alteraciones psicológicas o psicopatológicas comórbidas, pero sin una
etiología unívoca demostrada.
– A pesar de la abundancia de trabajos de investigación y publicaciones,
sigue sin existir consenso en muchos de los aspectos que conforman
este trastorno.
– Las elevadas y crecientes cifras de prescripción de metilfenidato, hacen
pensar en su utilización mayoritaria como respuesta terapéutica
preferente o exclusiva. Va en detrimento del criterio que acepta la
multifactorialidad etiológica y la recomendación de considerar el
abordaje farmacológico como partede un tratamiento integral.
– La variabilidad clínica del TDAH, con necesidades asistenciales,
educativas y terapéuticas diferentes, precisa una evaluación exhaustiva
y una atención personalizada (y no cronificar ni medicalizar
innecesariamente expresiones de la infancia).
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INTRODUCCIÓN (III)
• Objetivo: hacer reflexionar sobre algunas cuestiones
del TDAH como son los motivos y las consecuencias
del aumento del consumo de fármacos para su
tratamiento (principalmente metilfenidato) así como
el uso de estos fármacos en adultos.
• Otros aspectos que generan dudas:
– Pacientes que comenzaron a tomar medicamentos para
TDAH en la infancia, ¿Hasta cuándo tienen que seguir con
la medicación?
– ¿Están indicados estos medicamentos en adultos? ¿Qué
consecuencias tiene el uso de estos medicamentos a largo
plazo?
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FÁRMACOS PARA EL TDAH.
¿ESTÁ JUSTIFICADO EL AUMENTO DE SU
CONSUMO?
• Prevalencia del TDAH:
Prevalencia mundial estimada: 5.3% (1-20%) en menores de 18
años. Diferentes estudios, resultados variables.
• En general, tendencia al alza.
El aumento de diagnósticos conlleva aumento de consumo de
fármacos para su tratamiento.
En EE.UU. 2/3 de los niños diagnosticados están en tratamiento.
• En la CAPV: crecimiento exponencial de consumo de fármacos,
especialmente de metilfenidato (ver gráfico en próxima
dispositiva):
– En población general: 2,55 DHD en 2012
– En población pediátrica (6-13 años): 15,85 DHD en 2012
– En población no pediátrica (> 14 años): 1,67 DHD en 2012.
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Fuente: Servicio de Prestaciones Farmacéuticas (Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco) y EUSTAT
(Euskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística)
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¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL
NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE
FÁRMACOS?
¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (I)
A-DIAGNÓSTICO
•
No hay marcadores biológicos, diagnóstico basado en la
observación de la conducta del niño. Papel de los profesores.
•
El diagnóstico basado únicamente en la presencia de síntomas
(sin tener en cuenta que estos interfieran significativamente en el
paciente) conduce a diagnósticos erróneos.
•
Uso de criterios diferentes: DSM-IV vs ICD-10.
•
El TDAH tiene un fuerte componente social, la frontera sanoenfermo que precisan tratamiento se establece en función de los
valores culturales (grado de tolerancia a los síntomas,
expectativas de padres y educadores y cultura del medicamento)
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• Influencia de la edad relativa en el
diagnóstico y tratamiento:
– en varios estudios se observa que la “edad
relativa” es un predictor del diagnóstico y
tratamiento del TDAH.
– Los autores concluyen que la relativa inmadurez
de los alumnos nacidos al final del año de un
determinado curso los expone a un diagnóstico
inapropiado y a sobretratamiento.
– En la CAPV: también se observa una relación
entre la edad relativa y la prescripción de
fármacos indicados para el TDAH(ver gráfico 2).
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•
Porcentaje de niños y niñas de entre 6 y 13 años de la CAPV con
prescripción de metilfenidato y atomoxetina, en función del mes de
nacimiento
3,00%
Niños
Niñas
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Fuente: Datos de Historia Clínica OSABIDE. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (mayo 2013)
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¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL
NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE
FÁRMACOS?
¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (II)
B-ESTRATEGIAS DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Estudio de Castilla y León: Crecimiento exponencial del consumo
coincidente con la incorporación al mercado de la formulación de
liberación retardada de metilfenidato (estrategias de marketing)
OMS: Presión de la Industria Farmacéutica (campañas
publicitarias agresivas)
Profesores: En Australia, la industria farmacéutica asociada al
TDAH ha conseguido estar presente en centros escolares.
Algunas compañías farmacéuticas disponen de páginas web
“educativas” dirigidas al profesorado.
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¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL
NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE
FÁRMACOS?
¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (III)
C-USOS FUERA DE INDICACIÓN: POTENCIACIÓN COGNITIVA Y
EN PREESCOLARES
Diagnósticos más “flexibles” en adolescentes con síntomas
moderados de TDAH (que no cumplen estrictamente criterios
diagnósticos)
Potenciación cognitiva para mejorar la atención el esfuerzo y
concentración mental, y, en consecuencia, los resultados
escolares.
Preescolares: incremento de uso de fármacos fuera de indicación,
favorecido por la publicación de estudios que avalan la seguridad
y eficacia de metilfenidato en población escolar. Un estudio
reciente demuestra que el entrenamiento de los padres en
técnicas conductuales es más eficaz que metilfenidato.
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¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL
NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE
FÁRMACOS?
¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (IV)
D-OTROS FACTORES
•
Factores ambientales: (patrones de sueño, dieta y ejercicio físico,
exposición a pantallas electrónicas, características socioeconómicas, etc.) también pueden influir en el diagnóstico y
tratamiento del TDAH.
•
En EE.UU. el modelo educativo y el sistema sanitario tienden a
favorecer los tratamientos farmacológicos frente a los de conducta,
ya que se consideran más económicos. Esta situación parece
fácilmente extrapolable a nuestro entorno.
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¿SEGUIRÁN AUMENTANDO LOS CASOS DE TDAH?
• La modificación de criterios diagnósticos podría producir un
incremento de diagnósticos:
– 2011: la Academia Americana de Pediatría propuso incrementar el
margen de edad de diagnóstico, incluyendo a los preescolares (4-5
años) y adolescentes (12-18 años)
– Mayo 2013: publicación del DSM-5. Se modifican los criterios
diagnósticos del TDAH (por ejemplo, la edad antes de la cual se
suelen presentar los síntomas pasa de 7 a 12 años, con lo que
aumenta el periodo para poder diagnosticar)
• El sobrediagnóstico del TDAH > prescripción inadecuada de
fármacos > riesgo de aumento de reacciones adversas
(alteraciones del sueño, apetito y crecimiento, aumento del
riesgo cardiovascular). Alertas de seguridad de la AEMPS sobre
metilfenidato y atomoxetina.
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TDAH EN ADULTOS (I)
• La clínica predominante es el déficit de atención, ya que la
hiperactividad e impulsividad disminuyen con la edad.
• La falta de adecuación de los criterios de clasificación del TDAH en
adultos y la reciente publicación del manual DSM-5 que suaviza los
criterios para diagnosticar el TDAH en adultos pueden suponer un
incremento de casos.
• Muchos de los niños y adolescentes que empezaron a tratarse hace
años son ahora adultos (30-70% mantendrán TDAH pero con clínica
menos clara).
• En Europa sólo está aprobada la indicación para la continuación de
tratamiento en adultos (adolescentes en los que la retirada del
medicamento no ha sido posible al llegar a la edad adulta)( tanto
con metilfenidato como con atomoxetina)
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TDAH EN ADULTOS (II)
• En Europa no está aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni
con metilfenidato ni con atomoxetina).
• Existe incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento en adultos
y fundamentalmente, sobre la seguridad del uso de fármacos
estimulantes a largo plazo:
– Efectos cardiovasculares (aumento de frecuencia cardíaca y de presión
arterial)
– Muertes súbitas
– Efectos adversos psiquiátricas
– Alteraciones de sueño y pérdidas de peso
– Riesgo de abuso
• El NICE recomienda valorar anualmente la necesidad de continuar
el tratamiento en adultos.
• A pesar de todo, el consumo de metilfenidato en mayores de 14
años en la CAPV sigue incrementándose (0,76 DHD en 2008 a 1,63
DHD en 2012
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CONCLUSIONES
•
El TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y
en su entorno social (familia, escuela). Se trata de una patología de
causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en
torno a la cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico
erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al
exceso de uso de medicamentos.
•
El consumo de metilfenidato está aumentando exponencialmente y existe
incertidumbre sobre la seguridad del uso de estimulantes a largo plazo.
•
La necesidad de continuar el tratamiento farmacológico se debe evaluar
anualmente.
•
En adultos: dudas sobre efectividad y seguridad del tratamiento. En
Europa no está aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni con
metilfenidato ni con atomoxetina)
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Ideas clave
- La decisión de tratar el TDAH presenta
importantes componentes sociales.
- La frontera entre lo normal y patológico es
ambigua.
- Puede estar dándose un sobrediagnóstico
por la relativa inmadurez de los alumnos
nacidos a final de año de un determinado
curso.
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Ideas clave
“La ilusión de que los problemas de conducta
de los niños pueden curarse con fármacos
nos evita que, como sociedad, tratemos de
buscar soluciones más complejas, que serían
necesarias. Los fármacos sacan a todos
(políticos, científicos, maestros, padres) del
apuro. A todos, excepto a los niños.”
(Sroufe, 2012)
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Para mas información y
bibliografía…
• INFAC VOL 21 Nº 5
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