Dr. Carlos E. Gómez Salas.
Medicina de Urgencias.
R3.
• Identificar alteraciones en el embarazo y discutir manejo.
•Identificar y discutir mecanismos lesión en binomio.
•Describir prioridades y métodos de evaluación del binomio.
•Describir indicaciones especiales de intervención Qx.
•Identificar indicaciones para consulta e intervención de GO.
•Identificar elementos y formas violencia domestica.
• Considerar a cualquier mujer de 10 a 50 años como Pble embarazo.
•Embarazo: cambios fisico-anatomicos involucran órganos y sistemas.
•El medico debe considerar manejo inicial tratando al binomio, siendo
las mismas que en las mujeres no embarazadas.
•Tratamiento inicial para el feto es dar reanimación a la madre y
evaluación temprana y adecuada al feto.
• Útero intrapelvico hasta 12 SDG y post fuera
pelvis se convierte abdom.
•20 SDG a nivel de ombligo y en 36 SDG margen
costal inferior.
•Útero al aumentar tamaño reduce espacio
intraperitoneal y desplaza intestino hacia a
abdomen superior.
•Intestino esta protegido durante el traumatismo
abdominal cerrado.
•Útero u feto vulnerable en traumatismos.
•Presentación cefálica: cabeza fija en pelvis,
resto encima anillo pélvico
•En Fx pélvica, probable fractura cráneo o
lesión intracraneal del feto.
• VOLUMEN PLASMATICA:
•Aumenta en forma constante, max en la sem 34, aumenta eritrocitos
y disminuye hematocrito (ANEMIA FISOLOGICA DEL EMBARAZO).
•Hemorragia de 1200 a 1500 ml sin síntomas y signos hipovolemia,
pero si existe SFA aumentando la FCF.
•COMPOSICION:
•Leucos aumentada 15,000, y en TDP hasta 25,000.
•Fibrinógeno sérico y factores de coagulación elevados, pero
coagulación y sangrado no se alteran.
•Albumina sérica disminuida.
• HEMODINAMICA:
•GASTO CARDIACO:
•10 SDG: aumentado 10.0 a 15 lts X´, se aumenta por posición materna
en la 2ª mitad del embarazo (supina), por compresión vena cava
por la matriz.
•Disminuye el 30% del gasto cardiaco por disminución retorno venoso
en las extremidades inferiores.
•FREC. CARDIACA:
•Aumenta gradual hasta 10 a 15 latidos durante el embarazo. Máximo
en el tercer trimestre.
• HEMODINAMICA:
•TENSION ARTERIAL.
•Disminuye de 5 a 15 mmHg 2º trimestre y a finales regresa a normal.
•Presentan hipotensión muy profunda (Sx de hipotensión supina).
•Acostadas boca arriba y se alivia rotando y colocando en posición
decúbito lateral izquierda.
•PRESION VENOSA:
•3er trimestre es normal, y la presencia de HTA venosa en extrem. Inf.
•EKG: eje desviado izq 15 grados, onda T aplanada o invertida,
derivaciones III, AVF y precordiales…..consideran normales.
• Al aumentar volumen corriente aumenta ventilación por minuto,
secundario a aumento de progesterona (estimula respiración).
•Aumento de consumo oxigeno durante todo el embarazo
• Vaciamiento gástrico se retarda, asume estomago lleno, intestino
reubicado en abdomen sup y protegido por el útero, bazo e
hígado no sufren cambios.
• Filtración glomerular y flujo renal plasmático aumentado; creatinina
y BUN disminuidos, es común glucosuria.
•Urografía excretora con dilatación fisiológica de cálices renales,
pelvis y uréteres extra pélvicos.
• Hipófisis aumentada de 30 a 50% en su peso.
•Choque hipovolémico en embarazo causa necrosis hipófisis anterior.
• Sínfisis pubis se ensancha de 4 y 8 mm al 7º mes.
•Espacios sacro iliacas aumentada.
• Eclampsia complicación tardía del embarazo simula TCE.
•Considerar eclampsia al presentar CCTCG, HTA, Hiperreflexia,
proteinuria y edema.
• Pared abdominal, miometrio, liquido amniótico actúa como
amortiguadores fetales.
•Lesiones fatales pueden ocurrir por golpe directo contra tablero o el
volante del automóvil.
•Lesión indirecta por compresión o desaceleración rápida da lugar
a DPP.
•Cinturón de seguridad: disminuye mortalidad materna evitando
expulsión del vehículo, pero el tipo de fijación aumenta frec de
ruptura uterina y muerte fetal.
• Aumento del tamaño útero mas protección vísceras en
heridas penetrantes.
•Baja incidencia en lesiones de otra vísceras maternas, pero
aumento pronostico negativo del feto.
• El tratamiento depende de la gravedad de lesiones.
•Toda embarazada con lesiones mayores requiere hospitalización.
•Hospitales Trauma- obstetricia. Por aumento mortal materno-fetal.
•80% de madres hospitalizadas por choque hemorrágico
sobreviven pero pierden al feto.
• MATERNA.
•Vía aérea permeable, ventilación adecuada, vol. Circulatorio efectivo
•Oxigeno permanente, PRN intubación endotraqueal y apoyo ventilat.
•Para transportar y evaluar a embarazada mantenerla acostada sobre
lado izqu.
•En sospecha lesión vertebral evaluar en supino con elevación de
cadera con toalla o sabana de 8 a 12 cm y desplazar útero a izqu.
para disminuir presión sobre vena cava inferior.
•Al aumentar volumen Intravascular, la pac. Puede perder gran
cantidad de sangre y estar asintomático pero el feto esta en edo de
choque (SFA).
• MATERNA.
•La reanimación con cristaloides esta indicada al igual que sangre.
•Al canalizar se indica muestras sanguíneas de laboratorio de
rutinas, tipo y Rh , cruce sanguíneo y estudios toxicológicos y
nivel de fibrinógeno.
• FETAL.
•El examen abdominal en pac. Emb. Traumatizadas es de importancia
critica en el bienestar del feto.
En caso de dolor abdominal, rigidez muscular, y dolor a la descompresion, sospecha ruptura uterina.
•Otros hallazgos de ruptura uterina son posición fetal anormal (transve)
palpación fácil de partes fetales por localización extrauterina.
•Sangrado vaginal, dolor palpación útero, contracciones uterinas frec,
tetania uterina o irritación sospechar desprendimiento placenta.
•Vigilar FCF con estetoscopio Doppler, en mas de 20 a 24 SDG.
• MATERNA.
•Monitoreo en posición decúbito lateral izqu.
•Respuesta a la presión venosa central a la admón.. De liquido IV,
para mantener la hipovolemia relativa en el embarazo.
•Monitoreo: incluir oximetría, pulso, CO2, y gasometría arterial.
• FETAL.
•El SFA puede presentarse en cualquier momento: 120-160.
•IC con GO para valoracion de alteracion ritmo FCF.
•Estudios de RX estan indicados por mayor beneficio que riesgos
potenciales en el feto; pero evitar tomas innecesarias de Rx.
•Mismo que las no embarazadas.
•Indicación de lavado peritoneal diagnostico o ECO abdominal.
•La incisión para lavado peritoneal es arriba del ombligo o FU.
•Vigilar inicio de TDP o contracciones tetánicas acompañadas de STV
siguiere DPPNI.
•Evaluación de periné: examen pélvico: liquido amniótico…RPM,
borramiento y dilatación cervical, presentación fetal y descenso.
•La decisión de cesárea urgente en conjunto con el GO.
•Hospitalizar a pac por STV, irritabilidad uterina, molestia abdominal
dolor o cólicos.
•Ruptura traumática: cuadro clínico: hemorragia masiva, choque
o solo presentar signos y síntomas mínimos.
•Ruptura uterina en Rayos X: extremidades extendidas, posición
anormal, aire libre intraperitoneal, la sospecha demanda EF Qx.
•DPP es la cusa mas importante de muerte fetal post trauma abdom.
•Ante DPP extensa o embolizacion liqu. Amniótico desemboca en
edo. de coagulación Intravascular diseminada. Evacuación urgente
del útero, admón. plaquetas, fibrinógeno, y factores de coagulación.
•Los vasos pélvicos grandes e ingurgitados siguieren sangrado
retroperitoneal masivo posterior a trauma cerrado con Fx pelvica.
•El manejo inicial esta dirigido a la reanimacion y estabilizacion
de la paciente embarazada, monitoreo fetal y trabajo estrecho
con el obstetra.
•No existen datos apoyen la efectividad de cesárea perimortem en
pacientes traumatizadas en paro cardiogenico hipovolémico.
•Puede haber SFA aun con madre hemodinámicamente normal.
•Cuando el paro cardiaco es por otras causas, la cesárea perimorten
esta indicado si se realiza 4-5 minutos después del paro.
•Causa mas frec de lesiones en embarazo, puede causar muerte o
incapacidad.
•Sospechar de violencia si hay evidencia de:
Lesión no de acuerdo a la historia del paciente.
Autoimagen devaluada, depresión o intento suicidio.
Auto abuso.
Frecuentes visitas al doctor por urgencias.
Síntomas de uso de sustancias prohibidas.
Se auto culpan de lesiones.
Su pareja insiste presencia durante entrevista y el examen.
•Estos indicadores incrementan sospecha de violencia domestica.
•Manejados por agencias locales o estatales de salud.
Dr. Carlos E. Gómez Salas.
Medicina de Urgencias.
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