Fiebre sin foco en el lactante
menor de 3 meses.
Actualización
Urgencias de Pediatría
Lactante < 3 meses con fiebre
• Riesgo elevado de infección bacteriana grave
 Inmadurez del sistema inmune: Menor
capacidad de opsonización, función de
macrófagos y neutrófilos disminuida
 Riesgos en relación con el parto
• Más frecuentemente infecciones por gérmenes
más virulentos
Manejo más agresivo
Lactante < 3 meses con fiebre
Tanto los síntomas como los signos más sutiles 
anamnesis y la exploración física no suficientes para
diagnóstico de IBG
Dificultad en la diferenciación entre infecciones
virales y bacterianas
Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones
virales
Lactante < 3 meses con fiebre
Infecciones bacterianas graves
Tasas de IBG 6-10%,
hasta 12% en primer mes
Harper MB. Update on the management of the
febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:512
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
Proteína C reactiva
Procalcitonina
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
• Uno de los primeros indicadores de IBG
• Actualmente estudios que indican que no es un
indicador fiable de IBG
T ab le 2. S en sitivities an d sp ecificities fo r p rop o sed w hite
b lo od cell cou n t cu to ff fo r d etectin g S B I: su m m ary o f stu d ies
exam in in g w hite b lo o d cell co u n t an d S B
S tudy
O ptim u m W B C
W BC %
W BC %
cutoff K /m m 3
sensitiv ity
specificity
B onsu
C arrol
F ernand e z-Lo pe z
G aletto-Laco ur
P ullia m
W BC , w hite bloo d cell
15.0
15.0
16.5
15.0
15.0
c ount.
45.0
69.0
50.9
52.0
80.0
78.0
67.0
79.2
74.0
69.0
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Número de leucocitos
T h u s,re ce n t lite ra tu re c o n tin u e s to in d ica te th a t W B C ,
w h ile w o rriso m e w h e n e le v a te d ,is n e ith e r se n sitiv e n o r
sp e cific a s a n in d ica to r o f b a c te re m ia a n d o th e r S B I in
in fa n ts.F o r th is re a so n ,in v e stig a to rs h a v e co n tin u e d to
lo o k fo r m o re u se fu l a n d s e n sitiv e circu la tin g m a rk e rs o f
in fla m m a tio n .
A llen L. H siao and M . D ouglas B ak er. C u rren t O p in io n in P ed iatric s 20 05, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Proteína C reactiva
Although the range of proposed cutoff values por
CPR is rather large, it appears to have potential
as a reliable indicator of bacterial infection
T a b le 3 . S e n s itiv itie s a n d s p e c ific itie s fo r p ro p o s e d C R P c u to ff
fo r d e te c tin g S B I: s u m m a ry o f s tu d ie s e x a m in in g C -re a c tiv e
p ro te in a n d S B I
S tu d y
O p tim u m C R P
CRP
CRP
(cu to ff (m g /l)
se n sitiv ity
sp e cificity
C a rro l*
F e rn a n d e z-L o p e z
G e n d re l
G a le tto -L a c o u r 2 0 0 1
G a le tto -L a c o u r 2 0 0 3
P u llia m
3 0 .0
2 7 .5
1 0 .0
4 0 .0
4 0 .0
7 0 .0
8 1 .0
6 3 .5
9 8 .0
8 9 .0
7 9 .0
7 9 .0
8 9 .0
8 4 .2
5 0 .0
7 5 .0
7 9 .0
9 1 .0
A llen L. H siao and M . D ouglas B ak er. C u rren t O p in io n in P ed iatric s 20 05, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Procalcitonina
O ve ra ll,P C T a p p e a rs to b e a su p e rio r sin g le scre e n in g
te st fo r b a c te ria l in fe ctio n s,w ith g e n e ra lly b e tte r
se n sitivity a n d sp e cificity th a n W B C o r C R P
A llen L. H siao and M . D ouglas B ak er. C u rren t O p in io n in P ed iatric s 20 05, 17:56–61
Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Número de leucocitos menos sensible y
especifico que PCR y PCT
W h ile W B C is tra d itio n a lly u s e d a s a n in d ic a to r o f s e rio u s
in fe c tio n , it a p p e a rs to b e th e le a s t s p e c ific a n d s e n s itiv e
te s t in c h ild re n . C R P a n d P C T a re th e m o s t p ro m is in g , b u t
n e ith e r is a n id e a l s in g le in d ic a to r b y its e lf, e s p e c ia lly in
in fa n ts . T h e re h a s b e e n v e ry lim ite d e x p e rie n c e w ith P C T
in th is c o u n try, h o w e v e r. IL -6 is m o re u s e fu l th a n W B C b u t
le s s a c c u ra te th a n e ith e r C R P o r P C T .
A lle n L . H siao a n d M . D o u gla s B a ke r. C urre nt O p inio n in P e d ia tric s 2 0 05 , 1 7 :56 – 6 1
Lactante < 3 meses con fiebre
Otras pruebas complementarias
Hemocultivo
ORINA
•La infección urinaria es una causa importante
de fiebre
• Estudio mediante análisis rápido de orina,
tinción Gram y urocultivo
• Mejor método de recogida de orina: sondaje
uretral o aspiración suprapúbica
Lactante < 3 meses con fiebre
Otras pruebas complementarias
Punción lumbar ?
Pruebas diagnósticas según sospecha:
•
Radiografía tórax si clínica respiratoria
•
Coprocultivo si diarrea
Lactante < 3 meses con fiebre
¿Cómo se ha
actuado a lo largo de
los último años?
Lactante < 3 meses con fiebre
• Varón de 43 días
• AP sin interés
• Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora
de evolución. No otra clínica
• Exploración física sin hallazgos con buen
estado general
Lactante < 3 meses con fiebre
En los 80 y principios de los 90...
• HRF, hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Punción lumbar y cultivo LCR
 Ingreso y antibioterapia
Long SS, Pediatr Rev 1984
Baraff LJ, Bass JW , Fleisher GR, Klein JO, M cCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the
management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and
Research. Ann Emerg M ed. 1993;22(7):1198-210.
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
• HRF y hemocultivo
• Orina y urocultivo
Posibilidad de manejo
ambulatorio si cumple
criterios clínicos y
analíticos de bajo riesgo
Controversia acerca...
PL ?
Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?
Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians
Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the
emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians
Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the
emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the em ergency departm ent with fever. Ann
Em erg M ed. 2003 O ct;42(4):546-9
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the em ergency departm ent with fever. Ann
Em erg M ed. 2003 O ct;42(4):546-9
Lactante < 3 meses con fiebre
2004
Posibilidad de manejo ambulatorio si
sangre, orina y LCR negativos
< 15 días: ingreso y antibioterapia
2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y
manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no
pleocitosis en LCR
>4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y
LCR negativos
H arper M B. U pdate on the m anagem ent of the febrile infant. C lin Pediatr Em erg M ed. 2004; 5:5-12
Lactante < 3 meses con fiebre
2004
Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M , Finch SA, W asserman RC. M anagement
and outcomes of care of fever in early infancy. JAM A. 2004 10;291(10):1203-12.
Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....
Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG
HRF y hemocultivo
Orina y urocultivo
Punción lumbar y cultivo de LCR
Rx tórax y coprocultivo según clínica
Ingreso y antibioterapia
Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....
1-3 meses:
•HRF y hemocultivo
•Orina y urocultivo
•Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria
•Considerar antibioterapia
•Posibilidad de manejo ambulatorio
¿Ha cambiado algo en los
últimos años?
 Profilaxis
intraparto
 Ecografías prenatales
Fiebre en el lactante pequeño
con buen estado general
¿Cómo actuamos?
Registro

Estudio prospectivo





lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y
31-08-2006
fiebre como motivo de consulta
Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP
no evidencia de foco tras una primera exploración
Recogida
de
datos
demográficos,
exploraciones
practicadas,
destino
y
evolución de los pacientes.
 Seguimiento telefónico con aquellos que no
ingresaron.
Número de episodios
 676
episodios en 3 años
 Se excluyeron
 10
por presentar antecedentes personales
que suponían riesgo infeccioso
 1 episodio por presentar mal estado
general a su llegada.
 Incluimos
665 episodios.
¿Cuánto tardan en consultar?
Se desconoce el dato en el 7,7%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
614 episodios
Tiempo
Evolución
< 6 horas
< 12 horas
< 24 horas
Total
Subgrupos de riesgo
P<0,05
35
30
25
20
15
10
5
0
Tª domicilio Tª Urgencia
>39,5ºC
>39,5ºC
7,4%
4,2%
E.G.
3,6%
¿Qué les hacemos?
Pruebas complementarias
% 100
90
80
70
60
31,7%
50
40
30
20
10
0
Orina
Analítica
LCR
Influenza Rx Tórax
Copro
Diagnósticos y destino
D de salida
0%
Sd febril
29%
32%
ITU
Gripe
M inesp
Neumonía
0
100
200
300
400
500
39%
Alta
Observación
Planta
CIP
Destino según diagnóstico
D de salida
0%
Sd febril
29%
32%
ITU
Gripe
M inesp
Neumonía
0%
20%
40%
60%
80% 100%
39%
Alta
Observación
Planta
CIP
Hemocultivo
Hemocultivo + 12
(1,8% del total)
E.Coli
6 (5 ITU)
Klebsiella
1 (1 ITU)
Streptococo B
1 (1 celulitis)
S. Pyogenes
1 (OMA)
S. Penumoniae
1
E. Faecalis
1
S. Aureus
1
4 bacteriemias ocultas (0.6%)
Rendimiento del LCR
665 lactantes
P.L. En 211
(31,7%)
 32 meningitis inespecíficas
 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis
 0 meningitis bacterianas
Diagnósticos finales
445
Sd febril
ITU
Gripe
Menin inesp
Mening viral
GEA
IAVRS
Bronquiolitis
Bacteriemia
Neumonía
Celulitis
OMA
98
48
32
15
7
6
5
4
2
Ningún niño diagnosticado
1
de meningitis bacteriana
1
0
100
200
300
400
500
Seguimiento
 665
episodios. Conocemos la evolución
de:
 los
que ingresaron.
 con los que se logra contactar 87%
telefónicamente
 revisando episodios posteriores.
Todos
ellos evolucionaron bien.
96%
PRIMERAS CONCLUSIÓNES

Incidencia de IBPS: 16%.
 Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe
practicarse análisis de orina

Ninguna meningitis bacteriana.
Consideramos que la decisión de realizar
punción lumbar debe ser individualizada y no
una práctica sistemática
PRIMERAS CONCLUSIONES

Hemocultivos + 1,8%
 Aislamiento único en sangre: 0.6%
 ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos
niños?
 ¿y analítica sanguínea?
1,0
,8
Source of the Curve
Reference Line
Sensitivity
,5
PCR_1
,3
PMN_1
0,0
LEUCOS_1
0,0
,3
,5
,8
1,0
1 - Specificity
r
5
%
Diagonal
segments
are
produced
by
ties.
e
r
m
p
a
b
S
r
r
r
T
e
i
E
g
B
B
L
5
0
0
5
4
P
5
2
0
3
7
P
9
9
0
3
6
T
¿Se pueden manejar
ambulatoriamente sin
antibiótico?
D de salida
Sd febril
ITU
Gripe
386
M inesp
Neumonía
0
100
200
300
400
500
383, alta sin antibiótico
¿Qué sucede después?
 El
91,5% va a control a su pediatra.
Éste pauta antibiótico al 3,6%.
 El 9,9% reconsulta en el SUP.
 De los 383:
2
bacteriemias tras llegada de
hemocultivo. Asintomáticos y afebriles.
 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.
SEGUNDA CONCLUSIÓN

Tasa de ingreso en FSF: 19,6%.
 El manejo ambulatorio es posible, pero sólo
si se garantiza un seguimiento por parte del
pediatra
 El manejo ambulatorio sin antibiótico no
supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.
La mitad viene de manera
inmediata ¿son más graves?
¿Qué hacemos si consultan
rápido?
Tiempo de evolución
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
614 episodios
Tiempo
Evolución
34,7% en las primeras 3 horas
< 6 horas
< 12 horas
< 24 horas
Total
¿Son diferentes a su llegada?
 Consulta
precoz (menos de 6 horas)
 No
fiebre más elevada.
 Mayor porcentaje de “regular estado
general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs
2,3%). N.S.

Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%)
P<0,05
¿Es distinta nuestra actitud?
Analítica
Punción lumbar
P<0,05
93,5
Analítica 2
P<0,001
93,7
35,8
27,7
25,8
9,6
<6 horas
19%
34%
>6 horas
28%
38%
P<0,001
47%
Alta
Observación
34%
Ingreso
¿Tienen diferente patología?
Sd febril
ITU
Gripe
Mening inesp
Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2%
Mening vírica
GEA
O.R. 1.44 (0.91-2.30)
IAVRS
Bacteriemia
Bronquiolitis
N.S.
Neumonía
0
25
50
75
100 125 150 175 200 225
Concordancia entre
diagnósticos
12
10
Reconsulta
8
6
Cambio
diagnóstico
Cambio en
SFSF
N.S.
4
2
0
<6 horas
>6 horas
1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas
2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas
TERCERA CONCLUSIÓN

El 50% de los casos consultan por un
proceso de menos de 6 horas de evolución.
 En este grupo, el estado general está
afectado en un mayor porcentaje.
 Les tenemos en observación con más
frecuencia.
 Menor incidencia de IBPS
 No hemos encontrado diferencias
diagnósticas ni mayor tasa de error
diagnóstico
¿Y los menores de 1 mes?
Pruebas por grupos de edad
Edad
21%
40 (6%) entre
1 y 14 días
41%
1-30 días
38%
Nº de niños:
31-60 días
61-90 días
P<0,01
Analítica
Punción lumbar
P<0,001
139
254
272
1-30 días
31-60
días
61-90
días
% 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Diagnósticos
21,6%
1-30 días
SFSF
Víricas
16,1%
31-60 días
Bacterianas
13,2%
61-90 días
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Foco
Destino: síndrome febril
8%
14%
54%
Alta
Observación
Planta
CIP
Menores de
14 días:
todos
Incidencia por edades
Edad
Harper
(meses) (2004)
0-1
2,1%
Hemo + B.O.
2,9%
0,7%
1-2
1,0%
2,4%
1,2%
2-3
0,8%
0,7%
0,0%
Total
1,4%
1,7%
0,6%
CUARTA CONCLUSIÓN

No sabemos si el punto de corte adecuado
debe ser el mes de vida.
 Aunque por debajo de esta edad, existe un
aumento de IBPS, aunque en su mayoría
siguen siendo ITUs.
 SFSF: en mayores de 14 días, seguimos
propugnando el manejo sin antibióticos,
aunque exigen observación hospitalaria
(Unidad de Observación o ingreso).
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Fiebre sin foco en lactantes