NOVEDADES EN EL MANEJO DEL
LACTANTE FEBRIL MENOR DE 3
MESES DE EDAD
Borja Gómez. Urgencias de Pediatría
INTRODUCCIÓN
¿POR QUÉ TIENEN SU PROPIO PROTOCOLO?

Lactante pequeño:

Mayor riesgo de IBPG: 6-15%
Inmadurez sistema inmune
 Factores de riesgo relacionados con el periparto
 SGB
 Patología renal


Síntomas y signos más sutiles: menor utilidad de la
anamnesis y la exploración física

Posibilidad de mala evolución de infección viral
MANEJO MÁS AGRESIVO

Más pruebas complementarias

Tratamiento antibiótico empírico más frecuente

Mayor tasa de hospitalización
ALGUNOS DATOS - ¿CÓMO LLEGAN?

5 últimos años (septiembre 2003 – agosto 2008)

1125 lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco
El 95.6%, etiquetados de
“Buen estado general” a
su llegada
PROTOCOLO PREVIO
ALGUNOS DATOS - ¿QUÉ LES HACEMOS?
948 lactantes con buen estado general y previamente sanos
ALGUNOS DATOS - ¿DE QUÉ LES
DIAGNOSTICAMOS?
7 con bacteriemia asociada
IBPG: 16.2% (154/948 )
CAMBIOS EN EL PROTOCOLO
Reducción de edad de corte de 3 meses a 2 meses
 Recogida sistemática de urocultivo por sondaje
uretral

CAMBIO EN LA EDAD DEL PUNTO
DE CORTE
IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO
23.1% vs
11.2%
p=0.0000004
27.3% vs
16.2% vs
14.6%
p=0.00002
IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO
Seleccionando pacientes:
- con buen estado general
- previamente sanos
- con tira de orina normal
5.9% vs
1.7%
p=0.005
8.3% vs
2.9% vs
2.7%
p=0.002
TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO
Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado general y previamente sanos
88.1%
65.4%
¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

¿Se nos escapan más IBPG?

En estos 5 años, sólo 2 lactantes de entre 2 y 3 meses
fueron dados de alta sin realización de analítica y
acabaron siendo diagnosticados de IBPG:
1 ITU antes del cambio de protocolo
 1 ITU tras el cambio de protocolo
 Ambas con tira de orina normal

RECOGIDA SISTEMÁTICA DE
UROCULTIVO
TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO

IBPG: 16.2%
ITU
144
130 E. coli
7 ITUs con
hemocultivo
positivo (E. coli)
7 enterococos
3 K. pneumoniae
2 P. mirabilis
1 S. agalactiae
1 C. Freundii
Bacteriemias ocultas
8
3 E. faecalis
2 S. pneumoniae
1 E. coli
1 Meningococo B
1 S. aureus
Meningitis bacterianas 2
2 L. monocytogenes
TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO

545 tiras reactivas de orina y urocultivos recogidos
por sondaje:
Urocultivo (-)
Urocultivo (+)
Tira normal
340
28
Leucocitos +/- Nitritos
27
151
S: 84.3%
VPP: 84.8%
E: 92.6%
VPN: 92.3%
TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO
Lactantes menores de 2 meses con buen estado general y previamente sanos
82.9%
29.4%
¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

¿Riesgo de producir una ITU por el sondaje?

De los 545 pacientes a los que se les realizó sondaje,
sólo 1 tuvo un urocultivo positivo tras un primer
urocultivo negativo.
¿CAMBIOS FUTUROS?
¿CAMBIOS FUTUROS?

Utilidad del test de diagnóstico rápido para virus
influenza

Rendimiento del hemocultivo
PAPEL DEL FLUTEST EN EL LACTANTE DE
3-36 MESES
E d a d < 2 m e se s
L a c ta n teVirus
0 -36 B
m es es
F S F y b u e n e s ta d o g e n e ra l
Virus A
Sensibilidad
(%)
82%
71%
Especificidad
(%)
94%
97%
O rina
T e sts d e re sp infla m a to ria
H e m o cu ltivo
T D R I si e p id e m ia g rip a l*
C o n sid e ra r P L e n < 1 m e s
Ing re so si m e no r d e 1 5 d ía s
E d a d 2 -3 6 m e se s
T ª> 3 9 ,5
+
-
V C N 2 ó m á s d o sis
P rue b a s a lte ra d a s
C o n sid e ra r P L
Ing re so
A b IV
P rue b a s no rm a le s
C o n sid e ra r o b se rva c ió n e n
U rg e nc ia s
S e g u im ie nto e n 2 4 h
O rina si:
•N iñ a s< 2 4 m e se s
•N iñ o s< 1 2 m e se s
A lta
S e g u im ie nto e n 2 4 h
+
A lta
T ª> 3 9 :
•2 -3 m e se s, co n sid e ra r
he m o g ra m a y he m o cu ltivo
•O rina si:
•N iñ a s< 2 4 m e se s
•N iñ o s< 1 2 m e se s
S e g u im ie nto e n 2 4 h
-
E p id e m ia g rip a l
*S i T D R I + , co n sid e ra r e vita r ing re so
e n p la nta y ho sp ita liza c ió n
+
-
TD R I
+
-
C o n sid e ra r o rina
A lta
P rue b a s a lte ra d a s
C e ftria xo na IM
A lta
S e g u im ie nto e n 2 4 h
O rina
T e sts d e re sp
infla m a to ria
H e m o cu ltivo
P rue b a s no rm a le s
A lta
S e g u im ie nto e n 2 4 h
1
TEST DE LA GRIPE

5 epidemias gripales: 172 Flutests realizados
92 positivos (53%)
 80 negativos (47%)
 La gran mayoría para Virus Influenza A

17.4% P=0.003
2.5%
FLUTEST (-)
FLUTEST (+)
10 ITUs
2 ITUs
3 Meningitis bacterianas
2 Bacteriemia oculta
1 OMA
TEST DE LA GRIPE – PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
P=0.0007
P=0.000004
P=0.0002
P=0.003
P=0.00008
TEST DE LA GRIPE – TASA DE INGRESO
Flutest negativo
Flutest positivo
Ingreso: 28.3% vs 3.8%
OR 10.11 (2.74-44.04)
Reciben ATB (con pruebas complementarias normales):
10.4% vs 0% (p= 0.01)
TEST DE LA GRIPE - DATOS

Los lactantes con un test de la gripe positivo:

Presentan en nuestra muestra menor tasa de IBPG

Se les realiza menos pruebas complementarias

Se les hospitaliza menos frecuentemente

Reciben con menos frecuencia tratamiento antibiótico
HEMOCULTIVO

1125 pacientes
1018 hemocultivos realizados
23 hemocultivos positivos (2.2%; 2% del total
de pacientes)
Germen
Días de vida
9 E. coli
15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79
4 S. pneumoniae
24, 30,43, 43
3 N. meningitidis B
50, 67, 88
3 E. faecalis
29, 64, 70
2 Streptococo grupo B 29, 53 (+Pseudomonas)
1 K. pneumoniae
30
1 S. aureus
39
FACTORES QUE PUDIERAN INFLUIR
Factor
Sexo
Varón (2.9%) vs Mujer (1.4%)
Edad
≤ 30 días (3.3%) vs > 30 días (1.9%)
Temperatura a su llegada
≥ 39.5ºC (5.8%) vs 38-39.4ºC (1.8%)
Factor de riesgo infeccioso
Presente (4.2%) vs Ausente (2%)
Apariencia general
No BEG (12.5%) vs BEG (1.8%)
Tira reactiva de orina
Alterada (5.9%) vs Normal (1.6%)
Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores de 3 meses, con
buen estado general, previamente sanos y con tira reactiva de orina
normal: 1% (7/700)
HRF, PCR Y HEMOCULTIVO
Área bajo la curva
Intervalo de confianza asintótico al
Variables
95%
resultado de
contraste
Área
Error típ.a
Sig. asintóticab
Límite inferior
Límite superior
PCR_1
,847
,047
,000
,754
,940
LEUCOS_1
,679
,064
,003
,553
,804
PMN_1
,711
,065
,001
,585
,838
PCT Y HEMOCULTIVO

Estudio multicéntrico
Valor de la PCT para el diagnóstico de IBPG y
bacteriemia oculta
 Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses
 Orina normal

HEMOCULTIVO - DATOS

El germen más frecuentemente aislado es la E.
coli, seguido del neumococo

Relativa baja frecuencia del S. agalactiae

La mayoría de los hemocultivos positivos se dan en
pacientes con ITU

Grupos de riesgo: no BEG y tira de orina alterada

Poca utilidad de HRF y PCR como predictores
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

Reducción del punto de corte a los 2 meses sin que
las IBPG sean infradiagnosticadas

Recomendamos recogida sistemática de urocultivo
por la menor sensibilidad de la tira reactiva de orina

Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo
de los lactantes con flutest positivo

Cambios en el rendimiento y la bacteriología del
hemocultivo
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