PARTO PREMATURO
LA PREMATURIDAD
ALTO COSTO
ECONÓMICO
Y SOCIAL
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
•Representa el mayor problema de la obstetricia moderna
•Es la principal causa de discapacidad infantil moderada o
severa
• Representa un gasto económico importante, alterando la
economía del país, el cual se refleja en la calidad de vida de
los habitantes
•En general van a requerir educación especial al menos en el
primer año escolar menos en el primer año escolar
BJOG.April2003 vol 110(suppl20)
Clinical Obstetrics and Gynecology Dec2000,Vol43. 4
.
Parto Prematuro
Importancia Perinatal
21/03/06
El riesgo de morir de un RN prematuro es 180 veces mayor que
el de un RN de termino y aquellos que sobreviven tienen mayor
riesgo de secuelas e invalidez.
DEFINICION


Parto prematuro el que tiene lugar entre la sem. 22
y antes de la 37 semanas de gestación,
independiente del peso al nacer.
Pretermino o RN prematuro de alto riesgo se define
como el niño nacido antes de completar las 32 sem
de gestación
( edad gestacional segura)
FIGO - OMS
MORBIMORTALIDAD ELEVADA A EXPENSAS DE LA
PREMATURIDAD
Elevada Morbi-mortalidad a expensas de
.






Muerte Neonatal precoz
Membrana Hialina
Hemorragia Intracraneana
Enterocolitis Necrotizante
Asfixia Neonatal
Sepsis
Parto Prematuro
Incidencia y Morbimortalidad Perinatal





Incidencia varía según desarrollo del país.
Países desarrollados 5-10 % de los
nacimientos.
Países en desarrollo 7-16% de los
nacimientos.
Chile 5%-8% aprox( Minsal 2005)
Contribuye en un 65-85% a la Mortalidad
Perinatal
FRECUENCIA DEL PARTO PREMATURO
USA
CHILE
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
4,8
4,6
4,4
1990
1995
2000
2005
GES parto prematuro
Propósito


Prevenir el parto prematuro y sus
consecuencias
Pesquizar e Intervenir
oportunamente
PARTO PREMATURO :
UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
PARTO PREMATURO: PATOLOGÍA AUGE




Toda mujer embarazada que tenga factores de riesgo de parto
prematuro desde el punto de vista clínico o que presente síntomas de
parto prematuro durante su embarazo, tendrá derecho a diagnóstico y
tratamiento.
Inicio de tratamiento en 2 horas:
a) Embarazadas con síntomas de parto prematuro: Las mujeres
embarazadas con sintomas de parto prematuro tendrán derecho a ser
hospitalizadas dentro de 6 horas desde la indicación por parte del
profesional de salud tratante y el tratamiento debe ser iniciado dentro
de dos horas desde la confirmación diagnóstica.
b) Embarazadas con factores de riesgo de parto prematuro: Las
mujeres con factores de riesgo de parto prematuro accederán a una
consulta con un médico especialista dentro de 14 días desde su
derivación por parte del profesional de salud tratante. Esta evaluación
garantiza, si hay indicación médica, ecotomografía transvaginal,
estudio de flujo vaginal y monitoreo fetal.
Minsal 2005
ETIOLOGIA



Idiopática 50% de los casos
RPM 25% (7.1-51,2%)
Indicación medica y/o Iatrogénica
25%
BJOG.April2003,volvol110(suppl20)
Clinical Clinical Obstetrics and Gynecology. Dec2000,Vol43. 4
Vía Final Común del Parto
Contractilidad uterina
Activación Coriodecidual
Dilatación Cervical
¿ y qué mecanismo explica el determinismo
del Parto Prematuro?
•Desaparición del Sostén Paracrino feto decidual
ACTIVACIÓN DECIDUAL
Macrófagos, monocitos, endotoxinas
Factor Activador Plaquetario
Interleuquinas.
Acido Araquidónico
Prostaglandinas
MECANISMOS
ETIOPATOGÉNICOS
PRIMARIOS DEL PARTO
PREMATURO
Romero,Gómez; The Preterm Labor Syndrome, 1997
Infección e Inflamación



Asociada en un 20-40% de todos los
Partos prematuros.
Incidencia aumenta en edades
gestacionales menores.
Usualmente de naturaleza subclínica.
Etiopatogenia
Infección y Parto Prematuro
• Corioamnionitis Clínica
Término : 1-5% Pretérmino: 25%
• Corioamnionitos histológica
Término : 10% Pretérmino: 32.8%
• SPP y Mbs íntegras sin infección
clínica
Cultivo positivo de LA : 19%
Respuesta inflamatoria es el resultado de la interacción entre
productos bacterianos y sistema monocitos/ macrófagos del huesped.
Liberación del complejo LPS/
proteínas ,
LIberación de citoquinas
en la interfase coriodecidual
Degradación de macrófagos en decidua
materna, fetal y placenta a partir de los
productos bacterianos
Inducen liberación proteasas
( elastasas ,colagenasas
Citoquinas:
IL-1
IL-6
IL-8
FNT; FAP
Aumentan producción
de Prostaglandinas
y Leucotrienios
Mediadores claves en los mec. Bioquímicos del parto Inducen actividad miometrial.Cambios en
actividad colagenolítica del cuello provocando su borramiento y dilatación
Corioamnionitis
Deciduitis
PARTO PREMATURO
Contracciones
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con
concentraciones elevadas en líquido amniótico de
interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 ,
interleukina10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en
las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas
siguientes de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el intervalo al
nacimiento.
Isquemia



Hallazgos histológicos sugerentes se presentan
en un 30% de todos los partos prematuros.
El Parto prematuro está asociado a DPPNI,
RCIU y Doppler alterado de arteria uterina.
Base histológica probablemente localizada en el
lecho placentario
Isquemia Uteroplacentaria y
Parto prematuro
ESTRESS
 Factores sociales y demográficos relacionados
con stress están asociados al Parto prematuro.


Marcadores séricos de stress ( CRH) están
asociados con parto Prematuro a diferentes
edades gestacionales.
Base fisiopatológica probablemente localizada
en la placenta ,membranas y eje hipotálamohipófisis.
Epidemiología Parto Prematuro
Antecedentes Gineco-obstétricos
Epidemiología del Parto prematuro.
Complicaciones del embarazo.
Factores de Riesgo Parto Prematuro











Bajo Nivel Socioeconómico
Madre<18 á > 40 años
Violencia fliar-Abuso doméstico
Abuso susts. Adicciones
Bajo IMC pregestacional- Baja ganancia
Antecedentes: Feto muerto
Aborto Tardío
Partos Pretermino.
Embarazo múltiple
Anomalías uterinas
Traumatismos en el embarazo
Infecciones Transmisión sexual-ITU.
Vaginosis. Cervicitis.
FACTORES DE RIESGO PARTO PREMATURO
Las mujeres con un parto pretérmino
anterior tienen una posibilidad de
recurrencia entre 17 y 37%.
American College of Obstetricians and Gynecollogists
SIGNOS PREDICTORES
ECO-TV


Acortamiento Cervical
Signo del Embudo
A medida que disminuye la longitud del cervix mayor es el
riesgo de PP.
La evaluación de la Longitud Cervical entre las 16 y 18,6 sem
de gestación , que disminuye en evaluaciones seriadas ,
predice el PP antes de las 35 sem. en mujeres de Alto Riesgo.
Se considera una longitud sin modificaciones en
Tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 mm.
el
ULTRASONIDO CERVICAL
EVIDENCIAS
Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo mostró que una long. cervical
< 25mm entre 15-24 semanas de gestación predecía el PP con una Sens. del 94%,
91%,83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de gestación respectivamente.
Cuando el punto de corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%,
81%.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.
En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP bajo
tto con tocolíticos se vió que
todas las que presentaron PP tenían una
longitud cervical < 30mm (S 100%)
N Engl J Med 2001; 346:250-5.
Relación del percentil de la longitud cervical medida con ecografía
vaginal en semana 24ª con el riesgo de parto prematuro antes de la 35ª
semana
NOMENCLATURA
SONOGRAFÍA CERVICAL
FIBRONECTINA
Fibronectina es una familia de glicoproteínas de elevado peso molecular (45
kDa) que se encuentran en el plasma y en la matriz extracelular.
Se postula que la actividad proteolítica elevada en el tejido coriodecidual que
precede al trabajo de parto prematuro produce la liberación de este
componente de la matriz extracelular coriónica a las secreciones
cérvicovaginales.
Este marcador ha sido utilizado como predictor de parto prematuro, ya que
su presencia en las secreciones cérvicovaginales entre las 20 y 34 semanas
de gestación se correlaciona con riesgo elevado de parto prematuro.
FIBRONECTINA


Glucoproteína presente en el L.A., placenta y
membranas decidua que normalmente aparece en
las secresiones cervicovaginales hasta la sem. 20 y
hasta el 10% en la sem 24. Luego puede indicar
despegamiento de las membranas fetales desde la
decidua.
Un meta- análisis con 27 estudios prospectivos
donde se dosificó fibronectina a la 24/26/28 y 30
sem. En pacientes sintomáticas se obtuvo una alta
especificidad ( 84%) y baja sensibilidad ( 61%) para
un punto de corte de 50ng/ml.
British Journal of Obstetrics and Gynecology 104(4)
The CochraneLibrary
FIBRONECTINA FETAL
La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción
cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretérmino, mientras que su excelente
valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente
dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil
para descartar nacimiento pretérmino en
pacientes sintomáticas.
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente
exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron
sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que
no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino
evitando así intervenciones innecesarias
FIBRONECTINA
Test
( + ) > 50 ng/ml después de las 21 sem.
Sullivan S.A, Clin. Obstetrics Gynecology.2004
Y CÓMO PREVENIR ???
FACTORES PREDICTORES
Detectar factores individuales de riesgo
Identificar factores modificables e intervenir
Considerar métodos de educación
Enseñar a reconocer signos de alarma
POBLACIÓN EN RIESGO DE PARTO PREMATURO
En el embarazo actual :
Infecciones genito-urinarias
Gestación Múltiple
Metrorragia 2º trimestre
Polihidroamnios
Embarazo Previo:
Parto pretérmino previo
Antecedentes de isquemia placentaria
Antecedentes de Rotura Prematura de membranas
Antecedentes de Incompetencia Cervical
FIN
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