Uteroinhibición y Parto
Prematuro
GRM
Noviembre de 2010
Definición

Nacimiento antes de 259 días ( 37 semanas) luego de
la fecha de la ultima menstruación o antes de 245
días desde de la concepción.

El límite inferior de la edad gestacional para parto
pretermino. EEUU 20 semanas o más y Europa 23 a
24 semanas.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
DEFINICION

Indicados: gestaciones terminadas por causas
maternas o fetales que impiden la
continuación del embarazo 25%

Espontáneos: origen desconocido, RPMO,
incompetencia cervical. 75%
Clasificación.

Prematuros tardíos = 34 a 36 semanas.

Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas.


Muy prematuros <32 semanas.
Extremadamente prematuros = <28 semanas.
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journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Epidemiología
% parto pretérmino
60
53.5
50
41.4
40
30
20
10
19.2
22.6
25.4
14.5
12.7
10.6
0
< 37 sem
37 a 39 sem
40 sem
> 41 sem
Semanas de gestación al nacimiento
Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008;
371:75.
1990
2005
Epidemiología
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0
Porcentaje
34 a 36
32 a 33
28 a 31
< 28
Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008;
371:75.
Factores de Riesgo








Historia de parto prematuro.
Embarazo múltiple.
Historia del aborto recurrente.
Edad materna (edades extremas).
Estrato socioeconómico.
Reproducción asistida.
Factores genéticos.
Raza .
Haas, JS, Fuentes-Afflick, E, Soto, AL, et al. Estado de salud antes del embarazo y el riesgo de parto
prematuro. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:58.
Factores de Riesgo






Ruptura de membranas pretermino
Infección materna.
Bacteriuria asintomática.
Pielonefritis no tratada.
Infecciones del tracto genital.
Trauma materno.
Anomalías estructurales uterinas.
Estrés materno
Anemia
Patologías asociadas al parto prematuro.
Causa
Frecuencia %
Trabajo de parto pretérmino
espontáneo
40
RPMO
22
Gestación múltiple
10
La preeclampsia / eclampsia
12
Hemorragia anteparto
6
Restricción del crecimiento fetal
2
Incompetencia cervical
8
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and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Etiología.




La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisisadrenal.
La inflamación o la infección.
Hemorragia decidual.
La distensión uterina patológica.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international journal of Obstetrics
and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Activación del eje hipotálamo hipófisis.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International journal of
Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
La inflamación.
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and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
La infección.
Bacterias:
 Respuesta inflamatoria.
 Proteasas, colagenasas, y elastasas degradan las
membranas fetales.
 Producen fosfolipasa A2 y endotoxinas. (actividad).
Estreptococo agalactiae, clamidia y sífilis.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international journal of
Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Hemorragia decidual.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International journal of Obstetrics
and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Aumento de la distención uterina.
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and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Trabajo de parto prematuro.




Dolor lumbar.
Parestesias.
Actividad uterina dolorosas( 4 en 20 minutos, 8 en
60 minutos), dilatación y/o disminución de la longitud
del cérvix.
Examen físico completo, tomar muestras de
laboratorio.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.
Falso trabajo de parto pretérmino






Contracciones irregulares.
Disminución de la frecuencia e intensidad.
Intervalos más largos.
Malestar en el bajo vientre y la ingle.
Disminuyen las contracciones; desaparecen con el
sueño.
Sin cambios apreciables en el cérvix .
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.
Cervicometria

Embarazos simples asintomáticos.
Factores de riesgo.
20 y 24 semanas.
Cervicometria de 30mm o menor.

Embarazos múltiples .
cervicometria menor de 25 mm no tuvo VPP para
parto pretermino.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational journal of Obstetrics
and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Cervicometria



Pacientes con SPP espontaneo embarazo simple.
Predicción del parto en 7 días.
Maduración fetal.
45 % cervicometria menor de 15mm.
1 % cervicometria mayor de 15mm.
Embarazo gemelar: 25 mm.
Predictor de parto pretérmino.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational journal of Obstetrics
and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Objetivos del manejo



Retardar el parto 48 hs para maduración fetal.
Adecuado transporte de la madre.
Prolongar el embarazo cuando sea posible.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.
GENERALIDADES DEL MANEJO

Metanalisis de 58 RCT demuestran que todos los agentes
tocolíticos son mejores que el placebo para prolongar el
parto mas de 48 horas y mas de 7 días.

Si no hay mejoría con el primer tocolitico, descartar
infección intrauterina antes de usar el segundo agente.
65% de ellos tienen cultivo positivo

Reposo no muestra beneficio en la prevención del parto
pretérmino (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).
INFECCIÓN INTRAAMNIOTICA SUBCLINICA

Amniocentesis:
Tinción de Gram se realiza sobre una muestra de líquido
amniótico sin centrifugar. La presencia de bacterias y
leucocitos (por lo menos 6 leuco por AP) es sospechoso de
infección.



La concentración de glucosa (resultado anormal <15 mg / dl).
Concentración de leucocitos (anormal > 30 células / mm3
Actividad esterasa de leucocitos resultado anormal = traza o
superior).
Contraindicaciones para uteroinhibicion








Muerte fetal intrauterina.
Estado fetal no tranquilizador.
Corioamnionitis.
Anomalía fetal mayor
RCIU severo.
Preeclampsia severa
Hemorragia materna con inestabilidad.
Trabajo de parto avanzado?
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.
Bloqueadores de los canales de calcio.




Mecanismo de acción: Bloquean directamente la entrada
de iones Ca ++ a la célula
Relajación uterina.
inhiben liberación de Ca ++ del retículo sarcoplasmico
Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados
nifedipina vs otro tocolítico.
Nacimiento dentro de siete días (RR 0,76, IC del 95 % CI 0.600.97).
Antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83, IC 95% 0.690.99).
King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Antagonistas del calcio para inhibir el parto prematuro. Cochrane
Database Syst Rev 2003;:
Bloqueadores de los canales de calcio.

Dosis: Nifedipino 10 mg vía oral cada 20 minutos por 4
dosis y continuar con 10 mg a 20 mg cada 4 a 6 horas o
60mg a 160 mg cada 12 horas de nifedipino de liberación
lenta.

Efectos adversos: náuseas, calor, cefalea, mareos ,
taquicardia, palpitaciones, hipotensión.

CI: Hipersensibilidad, bloqueos, ICC.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477
B2- AGONISTAS
Causa relajación del miometrio

del adenilato-ciclasa con de AMPc intracelular

del calcio intracelular libre y
 Interfiere con la cadena ligera de la miosina
Efectos secundarios maternos
 Taquicardia, hipotensión
 Edema pulmonar 0.3 %
 Hipokalemia
 Hiperglicemia
Efectos secundarios en el feto
Taquicardia fetal
Hipoglicemia fetal
B2- AGONISTAS
Contraindicaciones



Cardiopatía materna
Diabetes
Hipertiroidismo
Dosis
 IV 2.5 a 5 Mcgr/min

De 2.5 a 5 Mcgr/min, máximo de 25 Mcgr/min
 SC: 0.25 Mgr cada 30 min máximo 4 dosis, luego cada
3 a 4 dosis por 24 horas
Beta 2 agonistas
Revisión Cochrane de 1332 pacientes nacimiento
luego de :
48 horas RR: 0.63 IC 0.53 a 0.75.
7 días RR: 0.67 IC 0.48 a 1.08.
SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia.

. Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Los betamiméticos para la inhibición de trabajo de parto
prematuro. Cochrane Database Syst Rev 2004;: CD004352
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de acción: No es claro. Compite con el ca++
intracelular, hiperpolariza la membrana y relajación de
la cadena ligera de miosina.
Efectos secundarios: Rubor, diaforesis,
FCF
Sulfato de magnesio

1.
2.
3.
4.
Revisión sistemática que incluye cuatro ensayos
aleatorios comparan sulfato de mg contra placebo,
riesgo de nacimiento.
48 horas (RR 0,75, IC 95% 0,54-1,03).
7 días (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59)
37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93-1,51).
SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia.
Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. Obstet Gynecol
2009; 114:650.
Sulfato de magnesio vs otros tocoliticos
Nacimiento antes de las 48 hs sulfato comparado con:




Beta adrenérgicos (RR 1,23, IC 95% 0,70-2,17).
Antagonistas del calcio (95 RR 1,06, IC: 0,63 1,78),
Inhibidores de la COX (RR 0,84, IC 95% 0,49-1,45)
Placebo (RR 0,90, IC 95% 0.72-1.13).
Contraindicación: miastenia gravis.
Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. Obstet
Gynecol 2009; 114:650.
Neuroprotección sulfato de magnesio.

Metanalisis : Cinco ensayos clínicos controlados
efecto Neuroprotector en parto prematuro.

Parálisis cerebral en RN: RR: 0.68 IC 95 54 a 87.
Disfunción motora gruesa: RR: 0.61 IC 95 44 a 85.
Mortalidad pediátrica: RR 1.04 IC 95 0.92 a 1.17.
Apgar < de 7 a los 5 minutos: RR: 1.03 0.9 a 1.18



Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en mujeres
en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto En: Biblioteca Cochrane 2009 Número 2.
Inhibidores de ciclooxigenasa.

Mecanismo de acción: Inhibición de la prostaglandina
sintetasa )( Conversión de Ac. Araquidónico a Pg) .
Las prostaglandinas aumentan el Ca++ intracelular

Utilizar entre las 26 y 32 semanas de gestación, no
mas de 3 días de tratamiento.

Ensayo clínico de indometacina Vs placebo fue
significativa la disminución del parto prematuro en
24 y 48 horas .
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477
INHIBIDORES DE CICLOOXIGENASA.

Indometacina: 100 mg día ( 25 mg oral cada 6
horas o supositorio rectal 100 mg cada día).
Efectos 2rios: Oligoamnios y cierre prematuro del
conducto arterioso.
 Maternos: RGE, Nauseas, EAP,Vomito.


CI: Disfunción plaquetaria, disfunción del a
coagulación , falla hepática y renal.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477
USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE
PARTO PRETERMINO

Reduce la Incidencia de SDR y mortalidad de los
recién nacidos.

Menor incidencia de hemorragia intraventricular

Menor incidencia de enterocolitis necrotizante.

Antes de las 34 semanas.
USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE
PARTO PRETERMINO
Medicamentos a usar
 Betametasona 12 mg Im cada 24 horas por 2 dosis
 Dexamentasona 6 mg IM cada 12 höras por 4 dosis
Edad gestacional para el uso
24 a 34 semanas
26 a 34 o > si no hay madurez fetal semanas mayor
efectividad.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Causas no patológicas
Dolor en el ligamento redondo:
Aumento del tamaño del Útero, causa dolor en
cuadrante inferior del abdomen.
Dolor descrito como calambre o punzada.
10 a 30% de embarazadas.
Manejo: analgésicos, calor local, reposo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Contracciones de braxton HICKS:
Contracciones fisiologicas irregular en frecuencia e intensidad, 3er T, no dolor,
no cambios cervicales.

Causas patológicas

Abrupcio placentario
Preeclapsia severa: Dolor en hipocondrio derecho por edema y
distensión de la capsula hepática.
Laboratorio: Síndrome de hellp
Hallazgos ecográficos: Hematoma subcapsular, hipertrofia
hepática
TTO: Antihipertensivos , sulfato de magnesio, líquidos, parto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ruptura uterina
Torsión del útero grávido: Dolor abdominal intenso y
choque materno. Se da en grandes miomas,
malformaciones uterinas, adherencias
Al ef se palapa el ligamento redondo como una gran
cuerda en el abdomen. DX: laparotomia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Condiciones agravadas por el embarazo

Complicaciones de miomas uterinos
Masas anexiales: Teratoma, endometrioma, quiste del
cuerpo lúteo
Torsión anexial
ITU



Condiciones concomitantes con la gestación
 Apendicitis aguda
 Litiasis renal
Progesterona.





Hormona esteroide.
Placenta, cuerpo lúteo y folículo.
Proliferación, diferenciación y formación de decidua.
Mantiene la quiescencia del útero (Disminuye las
conexiones GAP, estimula la oxido nítrico sintetasa y
regula la síntesis de citoquinas).
Prevención de parto pretérmino?
David Barrera,* Euclides Avila,* Lorenza Díaz* Papel inmunológico de la progesterona en el mantenimiento del
embarazo Rev. invest. clín. v.59 n.2 México mar./abr. 2007
Prevention of recurrent preterm delivery
by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate







Asignación de la secuencia al azar.
Asignación del tratamiento al azar ( computador).
Se realizo análisis por intención de tratar.
Se presentaron perdidas del seguimiento del 5%.
El diseño fue doble ciego.
Características basales fueron similares en los 2
grupos.
La cointervencion fue similar.
Resultados neonatales.
Resultado
Grupo progesterona
N 306
Grupo placebo
N 153
Riesgo relativo.
Muerte neonatal
8/ 306
9/ 153
0.44 (0.17 A 1.13)
Taquipnea
transitoria
11/ 305
11/ 152
0.50 (0.22–1.12)
Soporte ventilatorio
26/303
22/151
0.59 (0.35–1.00)
Hemorragia
Ventricular
4/305
8/153
0.25 (0.8–0.8
Enterocolitis
necrotizante
0/ 305
4/152
NA
Retinopatía
5/305
5/152
0.50 (0.15–1.70)
Conclusiones sobre el uso de progesterona





Progesterona IM se asocia a disminución del parto
prematuro en menores de 37 semanas.
Reducción de bajo peso ( peso < 2500gr).
Disminución del parto prematuro < de 34 semanas.
Disminución de la hemorragia ventricular,
enterocolitis necrotizante y tendencia a disminución
del soporte ventilatorio.
No impacto sobre la mortalidad neonatal.
Recomendación del uso de progesterona.




Mujeres con embarazo entre 15 a 20 semanas.
Antecedente de parto (s) prematuro (s).
Asintomáticas en el momento de iniciar la terapia.
Ecografía con feto normal entre las 14 y 20 semanas.
Excluir: Embarazos múltiples, malformaciones fetales
tratamiento con progesterona el embarazo actual,
cerclaje cervical, HTA, trastorno convulsivo.
Paul J. Meis, M.D., Mark Klebanoff, M.D., Elizabeth Thom, Ph.D. Prevention of Recurrent Preterm
Delivery by 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate Engl J Med , june , 2003
Esquema de tratamiento.


Administrar 17 alfa-hidroxiprogesterona caproato 250 mg
IM cada semana desde las 16 semanas hasta las 36
semanas de gestación
Progesterona micronizada 200 mg intravaginal cada día
24 a 34 Semanas.
Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH, Progesterone and the Risk of Preterm
Birth among Women with a Short Cervix N Engl J Med 357:462, August 2, 2007
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