Seguros de Salud en el Perú
Programa Descentralizado de Capacitación
en Seguros para Periodistas 2011
Indice
1. Oferta de Seguros de Salud
2. Oportunidades del Mercado Asegurador
3. Evolución de las primas del mercado
4. Factores que afectan los costos de atención
5. Cómo leer una póliza de salud
6. Aseguramiento Universal en Salud
1. Oferta de Seguros de Salud
Baja Cobertura de Aseguramiento del
Sistema de Salud
Tendencia de aseguramiento en salud
Perú 2004 - 2009 (Porcentajes)
80.0
63.8
Porcentaje
60.0
61.7
57.9
53.7
60.5
62.7
40.0
37.3
42.1
46.3
39.5
38.3
36.2
20.0
0.0
2004
2005
2006
Con Seguro
2007
2008
2009
Sin Seguro
•El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud
Fuente: ENAHO (2010)
4
2. Oportunidades del Mercado Asegurador
Se proyecta crecimiento en todos los ramos
Favorable entorno económico
en el país en los últimos años
32%
Primas de Seguros Netas por Ramos *
(en mill. US$)
61.1
156.5
55.9
40.2
87.2
33.5
80.3
483.1
446.3
416.0
467.1
2005
2006
RRGG
Vida
45.5
95.8
55.7
134.7
1,105.3
114.9
679.7
625.8
509.2
531.6
2007
Asistencia Médica
683.0
2008
941.7
847.6
2009
2010 (P)
Accidentes Personales y Escolares
(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboración: Propia
Impulso de las inversiones en
los sectores de energía,
industria, minería,
construcción, pesca y
financiero
Mejora de la capacidad
adquisitiva sectores
socioeconómicos C y D
Importante crecimiento en los
ramos de Vida, en gran parte
por efecto del nuevo R.E.J.A.
Alto potencial ante baja penetración de seguros
Penetración de los Seguros en el
2009 con respecto al PBI (%) *
7.9
La penetración a nivel mundial fue de
7% como porcentaje de PBI (7% menor
que en el 2006).
7.6
7.0
6.2
6.1
3.3
América
del Norte
Europa
Oceanía
Asia
América Latina y el Caribe la
penetración fue de 2.8% del PBI (17%
mayor que en el 2006).
2.8
Africa
América
Latina y
Caribe
Venezuela
4.9
Chile
3.9
Brasil
3.1
Argentina
2.6
Colombia
2.3
Mexico
El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en
Latinoamérica, evidenciando el alto
potencial para la expansión del servicio,
principalmente en el interior de país
2.0
Ecuador
1.7
Uruguay
Perú
Mundo
1.6
1.3
(*) Penetración de seguros = primas en % del PBI
Fuente: Swiss Re (2010)
Elaboracíón: Propia
Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita
Gasto promedio per cápita en seguros (en US$)
600.0
500.0
490.0
406.2
400.0
300.0
251.7
198.2
200.0
158.3
116.2
100.0
69.2
59.1
Ecuador
Perú
0.0
Venezuela
Chile
Fuente: Swiss RE (2010)
Elaboración: Propia
Brasil
Argentina
México
Colombia
3. Evolución de las primas del mercado
Primas Asistencia Médica *
Prima Anual (miles de S/.)
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0
2001
Año
2001
Prima (miles S/.) 222,950
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2009
2010 (P)
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 (P)
234,166
238,891
239,298
264,351
286,496
300,894
336,270
406,980
443,150
(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboración: Propia
2008
4. Factores que afectan los costos de atención
Comportamiento de la población
Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)*
1
1
1
1
2
2
1
1
Fuente: Datawarehouse Rimac
* Per member per month
2
2
2
2
Comportamiento de la población
Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)*
2
2
1
1
1
1
1
1
Fuente: Datawarehouse Rimac
* Per member per month
2
2
2
2
Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en
el gasto médico
4.0
PMPM
x Enfermedad
Diarreica
Aguda- EPS
PMPM
x Enfermedad
Diarreica
Aguda
Diarreas agudas
se dan más en el
verano
3.5
3.0
2.5
1
1
2
2
2
1
2.0
1.5
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
2009
2010
1
1
2
2
Infecciones
respiratorias
agudas se dan más
en el invierno
2
PMPM
Vías Resp.
PMPMx xInfección
Inf. AgdaAguda
Vias Resp
Sup -Sup.
EPS
15.0
1
12.0
9.0
6.0
1
1
2
2
2
1
3.0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
2009
2010
Fuente: Datawarehouse Rimac
Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en
el gasto médico
PMPM xPMPM
Rinitis
- EPS
x Rinitis
2.5
2.0
1
1.5
1
2
1.0
2
Rinitis
2
1
0.5
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
2009
2010
1
1
2
2
PMPM x
Neumonía
- EPS
PMPM
x Neumonía
2
3.0
Neumonía
1
2.0
1
1
2
2
2
1.0
1
0.0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
2009
2010
Fuente: Datawarehouse Rimac
Inflación médica - ¨Drivers¨de gasto de salud
1) Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer,
Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos,
antidiabéticos, etc.
2) Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser
Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET
1 Multicorte, Resonancia
1
Scan, Tomografía
Magnética
2
2
2
funcional.
3) Incremento de costos de 1
los servicios médicos por
inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de
habitación, costos de personal, renovación constante de
equipos.
Proceso y análisis para fijación de precios
In d iv id u ale s y A cc. E stu d ian te s
1 . P rim a d e R ie s g o : T a s a d e u s o , u tiliza c ió n d e p ro ve e d o re s ,
d ia g n ó s tic o s m á s fre c u e n te s , s e g ú n c o b e rtu ra s , te n d e n c ia s d e
e n ve je c im ie n to , In fla c ió n m é d ic a , R e s e rva s d e c a s o s a b ie rto s (F u e n te :
D a ta h is tó ric a , d e l m e rc a d o o p ro vis ta p o r re a s e g u ra d o re s )
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
C o s to d e R e a s e g u ro
C o m is ió n
G a s to s T e c n ic o s
G a s to s Ad m in is tra tiv o s
P o b la c ió n p o te n c ia l
R T m ín im o p o r p ro d u c to
P re c io s d e l M e rc a d o
R e q u e rim ie n to s d e c a p ita l
Accidentes Personales
Tipos
Planes
Tiposdede
Planes
•
•
•
•
Planes Completos Individuales
Planes Completos Grupales o Colectivos
Planes Indemnizatorios
Planes con coberturas específicas/ complementarias:
•Oncológica
•Enfermedades graves
•Rentas hospitalarias
•Dentales
•Sólo Hospitalarias
5. Cómo leer una póliza de salud
Partes Integrantes de una Póliza
•
•
•
•
Condiciones Generales
Condiciones Particulares
Condiciones Especiales
Endoso
Póliza de Seguro
• Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de
voluntades por el cual la empresa de seguros se
obliga contra el pago de una prima, a otorgar
atenciones de salud al asegurado, dentro de los
límites y condiciones estipulados en la póliza de
seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.
Condiciones Generales
• Contiene los términos generales de contratación de
la póliza
• Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la
póliza cubre y los que no cubre
Condiciones Particulares
• Contiene los datos del contratante y/o asegurado
así como las demás condiciones de aseguramiento
relativas al riesgo individualizado.
– Plan de beneficios
– Redes de proveedores
Condiciones Especiales
Documento que contiene modificaciones o
extensiones o exclusiones relativas a coberturas
puntuales aplicables a una póliza determinada.
Endoso
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el
cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y
condiciones de la misma.
Modalidad de Atención
•
•
•
•
Ambulatoria
Hospitalaria
Emergencias
Maternidad
Atención Ambulatoria
• Ampara los gastos médicos incurridos por un
diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser
realizada via crédito en una clínica afiliada o por
reembolso en su médico particular.
• Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por
consulta médica, medicinas, laboratorio y otros
exámenes auxiliares.
Atención Hospitalaria
• Atención realizada de forma hospitalaria en un
hospital o clínica legalmente establecida.
• Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de
recuperación, medicinas, radiografias,
electrocardiogramas, análisis de laboratorio y otros
gastos similares.
Atención por Emergencias
• Accidentales : Todas aquellas derivadas de
accidentes (fuerza externa y violenta contra la
voluntad de la persona) y que ponen en peligro la
salud del paciente.
• No accidentales : aparición repentina de una
alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se
manifiesta a través de síntomas agudos de tal
severidad que ponen en peligro la vida del enfermo
o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de
alguno de sus órganos por lo que requiere de
atención médica inmediata.
Atención por Maternidad
• Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o
amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o
con cesárea, incluyendo los gastos normales del
recién nacido mientras la madre se encuentre
hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los
límites especificados en el plan de beneficios.
¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un
seguro?
1. Sumas aseguradas
2. Ámbito de cobertura
3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros
4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que
no necesariamente tienen convenio con la compañía de
seguros)
5. Tratamientos y gastos no cubiertos
6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva
6. Aseguramiento Universal en Salud
Implica cambios importantes en el
mercado de salud
•
Planes médicos colectivos de EPS:
– Modifica cobertura
– Modifica concursos
•
Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones
•
Crea mercado de seguros de salud para personas
independientes
¿
Casi 40% de la población no tiene seguro de
salud
Encuesta ENAHO:
11.4M,
39%
Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010
Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares
Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud
 Extender la cobertura de asegurados
 Ampliar la cobertura de beneficios
 Garantizar la oportunidad y calidad de la atención
Integración del sistema nacional de salud
Agrupa las instituciones en financiadores y
prestadores
Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud
(SUNASA)
Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en
Salud
(IAFAS)
Cías. seguros, EPS, prepagas,
autoseguros privados, SIS,
EsSalud
Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud
(IPRESS)
Clínicas privadas, MINSA,
EsSalud, Sanidades PNP/FFAA
El nuevo sistema tiene tres pilares
fundamentales
Sistema Integrado de Salud
Cobertura
Mínima
Obligatorio
Regímenes de
Financiamiento
Se define la cobertura mínima obligatoria
Planes
Complementarios
Plan Esencial de
Aseguramiento
en Salud (PEAS)
* Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú
• 80-85% de las
atenciones en salud *
• No se pueden aplicar:
 Limitaciones
 Exclusiones
 Preexistencias
Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS
Impacto:
• Se agrega cobertura de
dxs mentales, VIH y SIDA
• Mayor # de dxs a los que
no aplican
preexistencias ni
exclusiones
• Amplía el chequeo
preventivo
• Incrementa el costo
* Escala referencial
participación
es obligatoria
La La
participación
es obligatoria
Personas
Todos tienen que contratar la
cobertura mínima
Obligatorio para:
Financiadores
(IAFAS)
Todos tienen que ofrecer la
cobertura mínima
• Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante
su afiliación a Essalud/EPS
• Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos
para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para
independientes
Se establecen tres regímenes de
financiamiento
Régimen
¿Quién
paga?
Dirigido a
personas…
Financiador
Contributivo
Cuenta propia
o empleador
con capacidad
contributiva
Essalud,
privados
Semicontributivo
ESTADO +
cuenta propia
o empleador
con alguna
capacidad
contributiva
Essalud,
privados, SIS
Subsidiado
ESTADO
sin capacidad
contributiva
SIS
Repasando los 3 pilares fundamentales del
sistema
Sistema Integrado de Salud
Cobertura
Mínima
Obligatorio
Regímenes de
Financiamiento
Repasando los 3 pilares fundamentales del
Importante oportunidad de mercado de
independientes
Semicontributivos (~3.3M)
• SIS
• NSE C2/D
Contributivos (~500k)
• Essalud o privados
• NSE A/B/C1
 Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas
independientes un producto que cumpla con el PEAS
Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010
Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud
Fin de la presentación.
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