CANCER DE MAMA
Estados Infrecuentes
COORDINADORA: DRA. PATRICIA VILLAREAL COLIN
DR. ANGEL MILLAN JUAREZ R1GO
CANCER DE MAMA
INFLAMATORIO
GENERALIDADES
• ENTIDAD CLINICO-PATOLOGICA:
•
•
•
•
•
Eritema difuso
Edema
> 1/3 de la mama
Frecuentemente sin una masa palpable
Evolución < 6 meses
• Presentación rara y AGRESIVA del CA mama
• Diagnóstico CLINICO
• Confundir ca mama avanzado
Annals of Oncology 22; 515-523. 2011
EPIDEMIOLOGIA
1- 5 % ca
invasivo
en EU
Dx.Edad
59-66
> Raza negra
Annals of Oncology 22; 515-523. 2011
Vigilancia epidemiologica
Px 20 o mas
1992-2009
2003-2004
1.6 al 3.1 %
Casos /100, 000
Meseta 65 años
Annals Surgical Oncoly 21:1267-1270, 2014
Annals Surgical Oncoly 21:1267-1270, 2014
Annals Surgical Oncoly 21:1267-1270, 2014
CONCLUSION
ESTABLE
AFECTA DESPRO. EDADES MAYORES
DIETA, ESTILO DE VIDA, GENETICA
Annals Surgical Oncoly 21:1267-1270, 2014
FACTORES DE RIESGO
Menarca
temprana
Menopausia
tardia
HF ca mama
No lactancia
Nuliparidad
Tabaquismo
/alcoholismo
J Natl Cancer Inst.; 105:1373-1384, 2013
No masa palpable
(30%), 1/3 Mets
Adenomegalias
Retracción pezon
Dolor
Eritema
Edema
Engrosamiento de piel
Cuadro
clínico
“Piel de de naranja”
Densidad
incrementada
Masa discreta
< 6 meses
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
MASTOGRAFIA
• Masa tumoral
• Engrosamiento de la piel
• Engrosamiento trabecular
• Distorsión parenquima
• Retracción de pezón
• Microcalcificaciones
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
IMAGEN
• US MAMARIO
• Distorsión arquitectural del
parenquima
• Tumor hipoecoico mal definido
• Engrosamiento de la piel en el
95%
• Multicentricidad 72%
• Axila: 95%
• Biopsias dirigidas cuando se
identifica tumor
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
Cuadro
clinico
Estudios
de
imagen
Biopsia
CMI
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
Dx. Diferencial
Mastitis
Absceso
Recurrencia
de ca mama
Linfoma
Leucemia
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
TRATAMIENTO multimodal
cx
RT
QT
CA Cancer J Clin 2010;60:351-375
RESPUESTA
MT + DA NIVEL I/II+ RT PARED TORACICA Y
GANGLIOS SUPRACLAVICULARES (CONSIDERAR
GANGLIOS DE MAMARIA INTERNA SI ESTAN
INVOLUCRADOS), RETRASAR RECONSTRUCCION
DE MAMA.
QT NEO
SIN
RESPUESTA
CONSIDERAR QUIMIOTERAPIA
SISTEMICA ADICIONAL Y/O
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
COMPLETAR QUIMIOTERAPIA
PLANEADA, SI NO SE COMPLETA
PREOPETRATORIAMENTE ENTONCES
TERAPIA ENDOCRINA SI ER POSITIVO
Y/O PR POSITIVO (QUIMIOTERAPIA
SECUENCIAL SEGUIDA POR TERAPIA
ENDOCRINA)
COMPLETAR POR 1 AÑO
TRASTUZUMAB SI HER 2 POSITIVO. SE
PUEDE ADMINISTRAR RADIOTERAPIA Y
TERAPIA ENDROCRINA SI ESTA
INDICADO.
RESPONDE
NO
RESPONDE
MIRAR ARRIBA
INDIVIDUALIZAR
TRATAMIENTO
COMPARAR FRACASOS
LOCALES Y
LOCOREGIONALES Px.
CMNI Y CMI, TERAPIA
TRIMODAL
463 PX. EC II/III COMPLETARON
TRIMODAL DE ENERO DE 1999 AL
2009
Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013
RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013
RECIDIVA LOCOREGIONAL: GENERAL Y EN PX. CON CMI vs CMNI
Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013
COMPARACION DE INCIDENCIA ACUMULADA DE FALLA LOCOREGIONAL (A), FALLA
LOCAL (B), Y FALLA REGIONAL (C), ENTRE PX CON CMI Y CON CMNI (D),
COMPARACION DE SUPERVIVENCIA GLOBAL EN PX CON Y SIN FALLA LOCOREGIONAL.
Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013
CONCLUSION
PACIENTES COMPLETARON TERAPIA TRIMODAL
LOS CMI > PROBABILIDAD DE TENER ENF. RESIDUAL EN
AXILA LOCAL Y > RIESGO RE RECURRENCIA REGIONAL.
Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013
ESTUDIO RETROSPECTIVO
ENERO DE 1989- 2011
527 PACIENTES
VALORANDO RECEPTORES
HORMONALES, HER2
POSITIVOS Y NEGATIVOS
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y
LIBRE ENFERMEDAD
Annals of Oncology 25: 384-391, 2014
Annals of Oncology 25: 384-391, 2014
Annals of Oncology 25: 384-391, 2014
CONCLUSION
TRIPLE NEGATIVOS PEOR
PRONOSTICO,
TODOS LOS SUBTIPOS
MOLECULARES CMI MAL
PRONOSTICO.
ESTADO RECEPTORES
HORMONALES POSITIVO NO
NECESARIAMENTE CONFIERE BUEN
PRONOSTICO
Annals of Oncology 25: 384-391, 2014
CANCER DE MAMA ASOCIADO
AL EMBARAZO
GENERALIDADES
Lancet 2012; 379: 570-79
EPIDEMIOLOGIA
2ª patología maligna más
diagnosticada en embarazo
3 % ca mama embarazo.
1/1000- 1/3000 embarazo.
23-47
AÑOS
(33)
10 a 20% < 30 años
Litton JK, et aInternational Journal of Surgery 11S1 (2013) S64–S68
RETROSPECTIVO
CMAE 1993-2009
16,555 CASOS
•
CARACTERISTICAS
CLINICAS,
RADIOLOGICAS, E
HISTOLOGICAS
Langer A, et al . (2014)
VARIABLES
TIPO DE CANCER DUCTAL
DUCTAL INVASIVO
DUCTAL MICROINVASIVO
DUCTAL IN SITU
TIPO HISTOLOGICO
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
OTROS
GRADO HISTOLOGICO
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
RECEPTORES HORMONALES
HR –
HR +
HER2
HER2 POSITIVO
HER2 NEGATIVO
GANGLIOS AXILARES
pN pN +
n
%
95
14
4
84.1
12.4
12.4
73
4
16
78.5
4.3
17.2
4
31
60
4.2
32.6
63.2
39
46
45.9
54.1
24
38
38.7
61.3
53
57
48.2
51.8
Langer A, et al . (2014)
CLINICA, DIAGNOSTICO Y CIRCUNSTANCIAS DE
DESCUBRIMIENTO
VARIABLES
n
%
50
9
72.5
13
10
14.5
95
80
81.2
68.4
6
5.1
RIESGOS FAMILIARES
AUSENTES O BAJOS
INTERMEDIOS
ALTOS
FECHA DE DIAGNOSTICO
DESPUES DEL EMBARAZO
< 12 MESES DESPUES DEL PARTO
DX TARDIO
CIRCUNSTANCIAS DE DESCUBRIMIENTO
MASA PALPABLE
LESION SUBCLINICA
MAMA INFLAMADA
DESCARGA X PEZON
105
9
2
1
89.7
7.7
1.7
0.9
Langer A, et al . (2014)
CONCLUSIONES
DX MEDIA 33.7
AÑOS
PRESENTACION
MASA PALPABLE
89.7 %
81.2 % DX
POSTPARTO
TIEMPO MEDIO
DX 5.8 MESES
RIESGO FAMILIAR
27.5 %
MX SEN 80.9 %
GANGLIOS + 51.8 %
HR NEG 45.9 %
HER2 + 38.7 %
US 77 %
CX
61.7 %
RT
96 %
QT
79.6 %
SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AÑOS
81.8 %
Langer A, et al . (2014)
FACTORES DE RIESGO
Edad
Estrogenos
Raza
Obesidad
Lancet. 2012; 379: 570-579
CUADRO CLINICO
Clinical Obstetrics and Gynecology 2011; 54, 4, 546-555
DX. DIFERENCIAL
ADENOMA
ENF. QUISTICA
HIPERPLASIA
LOBULAR
FIDROADENOMA
LIPOMA
ABSCESO
Clinical Obstetrics and Gynecology 2011; 54, 4, 546-555
USG
* Quiste vs solido
* No radiacion
* Evaluacion GA
> S que la Masto
MASTO
* Proteccion ab
* Exp. Feto 0.004 Gy
S 93 %
< S aumento densidad
mamaria
E 95 %
S 63-78 %
Can Assoc Radiol J. 1998;49(3):172.
Rm
Gadolinio
Atraviesa BP
Anormalidades
fetales en animales
The Lancet. 2012; 379: 570-579
Biopsia
J Reprod Med. 1995;40(11):785.
Histopatologia
DUCTAL
INFILTRANTE
70-80 %
LOBULILLAR
INFILTRANTE
10-20 %
ESTIRPE
ALTO GRADO
40-95 %
The Lancet. 2012; 379: 570-579
Tx. Locoregional
The Lancet. 2012; 379: 570-579
QUIMIOTERAPIA
PARTO PRETERMINO
BAJO PESO AL NACER
LEUCOPENIA TRANSITORIA DEL RN
RCIU
HERCEPTIN
HER2 expresado en epitelio renal fetal
Oligo/Anhidramnios
Disfunción renal fetal
CONTRAINDICADO DURANTE EMBARAZO
CONTRAINDICA LACTANCIA
International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S64–S68
HORMONOTERAPIA
TAMOXIFENO
Aborto espontáneo
Teratógeno
Anormalidades Genitales
Muerte fetal
CONTRAINDICADO DURANTE EMBARAZO
CONTRAINDICA LACTANCIA
INHIBIDOR DE AROMATASA
Evitar en embarazo con Alto Riesgo Tromboembólico
International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S64–S68
PACIENTE EMBARAZADA + CA MAMA+ AXILA (-)
CONTINUAR EMBARAZO
1ER.
TRIMESTRE
PLANEAR TERMINACION DEL
EMBARAZO .
MT + ESTADIFICACION AXILAR
QT ADYUVANTE 2º. TRIM.
RT POSTPARTO
HT POSTPARTO
QT ADYUVANTE
MT o CC +
ESTADIFICACION
AXILAR
RT POSTPARTO
HT POSTPARTO
2º. T/ INICIO 3er. T
Qx POSTPARTO
QT NEO
RT POSTPARTO
TH POSTPARTO
3° T. TARDIO
2º TRIMESTRE
1º TRIMESTRE
/ 3° T. Temprano
Discutir término de
QT
MT vs CC
QTADYUVANTE
ADY (2° t)
ADY (2° t)
embarazo
MT vs CCMT + estadificación + RTQTpostparto
+ RT postparto
NEO
+ Est.
Axila
+RT
RTPOSTPARTO
postparto
axilar
NOQT
TERAPEUTICO
+ HT
postparto
+ est. axila
+ HT postparto
Continua embarazo
POSTPARTO
+HT
HTPOSTPARTO
postparto
MT vs CC
+ Est. Axila
NCCN Guidelines. Breast 2013.
ANALIZO
ESTUDIO DE COHORTE ,
MULTICENTRICO
PX DEL 2003-2011
447 PX CMAE
865 PX CMNE
SUPERVIVENCIA LIBRE ENFERMEDAD
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ESTADIO CLINICO
GRADO HISTOLOGICO
TIPO HISTOLOGICO
ESTADO DE RH
QT. RT. HT
J Clin Oncol 31:2532-2539. 2013
VARIABLES CLINICOPATOLOGICAS
J Clin Oncol 31:2532-2539., 2013
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
J Clin Oncol 31:2532-2539., 2013
J Clin Oncol 31:2532-2539, 2013
J Clin Oncol 31:2532-2539. 2013
CONCLUSIONES
EDAD MED DX 33 EMB Y 41 NEMB.
SLE EMB 65 % Y 71 % NEMB.
SG EMB 78 % Y 81 % NEMB.
J Clin Oncol 31:2532-2539, 2013
CANCER DE MAMA
EN EL HOMBRE
Entidad poco frecuente
GENERALIDADES
EU X año 2140
casos
1 % ca mama
0.1 % mortalidad
en hombre
Cancerología 1 (2006): 201-210
Factores de riesgo
Cancerología 1 (2006) : 201-210
FACTORES DE RIESGO
BRCA 2
BRCA 1
Más frecuente.
0 – 4 % en la población
5% - 15% en población masculina general.
masculina general.
10-16% en varones con
historia familiar.
Riesgo 6.3%.
Peor pronóstico
J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1477.
CUADRO CLINICO
Masa indolora 75 %.
Retracción 9%
dolorosa 5 %
Secreción 6%
Firme
Ulceración 6%
EC avanzadas
Adenopatias axilares
Central o Subareolar 7090 %
Bilateral 5 %
Ann Intern Med. 2002;137(8):678.
Diagnóstico
Radiologica
Clinica
Biopsia
Mastografia
S 92 % y E 90 %
Am J Surg. 2001;181(2):96.
BIOPSIA
BAAF
 FP hiperplasia epitelial
 ¼ muestras insuficientes
Bx TRUCUT
IHQ
Am J Surg. 2001;181(2):96.
PATOLOGICA
• ESTIRPE:
•
•
•
•
•
•
•
90% CCI
7% Medular
5% Papilar
1.8% Mucinoso
1.5% Lobulillar
1% Paget’s
10% CCIS
IHQ
%
RE
80-90%
RP
65-92%
HER 2
16%
Androgenos
34-95%
Cancer 2004, 1;101(1):51-7.
DX DIFERENCIAL
Hematoma
Lipoma
Necrosis
grasa
Absceso
Papiloma
intraductal
Mets
Cancerología 1 (2006) : 201-210
TRATAMIENTO
CX
HT
Ca
mama
RX
QX
ady.
Cancerología 1 (2006) : 201-210
CANCER DE MAMA OPERABLE
Cancerología 1 (2006) : 201-210
RADIOTERAPIA
• INDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
> 4 ganglios (+)
T3/T4
Márgenes positivos
Invasión muscular
Extensión extracapsular
DRA inadecuada
J Clin Oncol. 2005 Mar;35(3):126-33.
HORMONOTERAPIA
• TAMOXIFENO:
• RH (+)
• Adyuvancia por 5 años
• Un estudio prospectivo
• EC II/III operable
• 39 pacientes
• SG 5 años 61% vs 44%
• PLE 5 años 56% vs 28%
Ann Intern Med. 2002;137(8):678.
INHIBIDOR DE AROMATASA:
Anastrozol, Exemestano, Letrozol
*70-80% Reduce niveles de E2
*Tasa de respuesta 40%
*Considerarse homb. con tumor ER +
*Enf. Progresa despues tx tamoxifeno
Ann Oncol 2010; 21:1243.
Mar t ínez -Tlahuel et al ,
Cancerología 1 (2006) : 201-210
Ca. Mama no operable
Cancerología 1 (2006) : 201-210
FACTORES PRONOSTICOS
• TAMAÑO TUMORAL
• 2-5cm = >40% Mortalidad
GANGLIOS
SUPERVIVENCIA
Negativos
77-84%
1-3 GL +
50-44%
> 4 GL +
24-14%
• AFECCION GANGLIONAR
• Gl (+) = >50% Mortalidad
J Surg Oncol 2005; 90:26.
SUPERVIVENCIA
HOMBRES
EC
SG 5
AÑOS
I
75-100 %
II
50-80 %
III
30-60 %
IV
19%
MUJERES
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
Cancerología 1 (2006) : 201-210
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ca mama inflamatorio y estados infrecuentes