La Colposcopia: Un Metodo
para Conocer
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Meharry/Vanderbilt Professor and Former Chair
Department of Family and Community Medicine
Professor of Surgery/Emergency Medicine
Memphis and Nashville, Tennessee
Objetivos
• Ayudar en la prevencion del cancer de cervix.
• Entender la evolucion del sistema Bethesda
• Entender el poder de colposcopia como una
herramienta para conocer las clasificaciones del
Papanicolau y Bethesda.
• Observar ejemplos de un plan desarollado para
Medicos en un programa de Medicina Familiar.
• Entender que si no se tiene este equipo, todavia se
podria usar el plan de estudios para mejorar los
servicios a la comunidad
La Mortalidad del Cancer
Cervical
• Impacto del
Papinicolau en la
incidencia del cancer
cervical por año
– 1955-28/100,000
– 1966-14/ 100,000
• Diferencia en la
frecuencia entre dos
grupos
– Sin Prevencion: un
promedio de 25
muertes al año
– Con un programa para
la comunidad: 4-5
muertes al año
Fuentes bibliograficas del Proyecto sobre
la Demonstracion de la Colposcopia 19842004
•
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•
1. Rodney WM, Quan MA. AAFP-ACOG guidelines revisited. Female Patient Nov 1982;
97:PC:1-40.
2. Rodney WM. Doing better: health maintenance research in family medicine. Cont Ed
Fam Phys 1985; 20:688-89.
3. Rodney WM, Felmar E, Richards E, Morrison J, Cousin L. Colposcopy and cervical
cryotherapy: feasible additions to the primary care physician's office. Postgrad Med 1987;
81(8):79-86.
4. Felmar E, Cottam C, Payton CE, Rodney WM. Colposcopy: it can be part of your
practice. Primary Care and Cancer 1987; 7(4):13-20.
5. Killackey MA, Rodney WM, Sheets EE. Colposcopy: technique and equipment. Patient
Care 1988; 22(11): 239-272.
6. Patton D, Rodney WM. Androscopy not of proven benefit. J Fam Pract 1991; 33:133-13.
7. Rodney WM, Clement K, Euans D, Huff M, Hutchins C, McCall JW. Colposcopy in family
practice: pilot studies of pain prophylaxis and patient volume. Fam Pract Res J 1992; 12:9198.
8. Rodney WM. Keeping family practice whole. Fam Pract Mgmt 1995; 2:11-12.
9. Rodney WM. The dilemma of emerging technologies as required curriculum in primary
care. Fam Med 1997; 29:584-5.
Classificacion de Papanicolau
Cornell Medical College 1941
• Clase I- Sin anormalidades celulares
• Clase II-Atipico pero sin cambios malignos
• Clase III- Cambios que sugieren una
condicion mas benigna en vez de maligna
• Clase IV- Cambios que sugieren
fuertemente una condicion maligna
• Clase V- Por seguro Cancer maligno
Debemos Entender la Evolucion
del Sistema Bethesda
• El idioma del laboratorio crecio mas y mas dificil para
entender. Llegaron el VPH y koilocitosis.
• Los resultados del laboratorio eran inprecisos y los
doctores tuvieron problemas con fronteras entre lesiones
benignas y malignas.
• Ademas se nacio el riesgo de los abogados.
• Cuando estudios demostraron la inabilidad de eliminar la
muerte entre mujeres, los profesores pensaban que estaba
una falta de informacion o se necesitaba un sistema de
clasificacion mas precisa.
Cambios de Terminologia
1941-1967
1968-77
1978-87
1988,91,01
Original
Descriptivo
Clase I
Negativa para celulas
malignas
Negativo
Within normal
limits
Clase II
Atipico de
inflamacion,
escamos, koilo
Atipico de
inflamacion,
escamo,koilo
ASCUS-Atipico de
significado incierto y
otras temas
Clase III
Dysplasia Leve;
moderada
severa
, Neoplasia
intraepitelial grado
I(NIC-I); NIC-II;
NIC-III
Lesion
Intraepitelial de
bajo grado(LIEBG) y LIE-AG
Clase IV
Ca-in-situ
NIC-III;
Ca-in-situ
LIE-AG
Class V
Cancer invasor
Cancer invasor
Cancer invasor
Bethesda
Sistema Bethesda
• Cambio la terminologia
– NIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG]
– NIC II = Lesion Alto Grado[LAG]
– NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]
• Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas
para virus papilloma de humano[VPH]
– Tipos asociados con el cancer- 16,18,31,33, y otros
– Tipos sin asociacion- mas de 40
• Trato construir una linea clara entre el riesgo alto
y el riesgo bajo.
La Jusitificacion de remover la
palabra “Neoplasia” 1988
• Mas y mas doctores tuvieron miedo de permitir el
crecimiento de una maligna y estaban usando
metodos de criocirugia electrocirugia[ la bisturimucho menos]
• Supimos de la regresion a normal de LBG in la
mayoria de casos, pero…….
• En USA, perdimos la abilidad de esperar y
observar la LIE-BG [NIG-I]
• Cuando no estan de acuerdos los expertos…….
Juicio Perdido En Informacion
• Tenemos mas y mas informacion con mas y mas
costos pero las cosas que sirven el mejor son
sencillas.
• Debemos identificar las mujeres con riesgo mas
alto[ relaciones sexuales temprano y con muchos,
historia familiar].
• Solomente en la comunidad con la creencia y
credibildad de una relacion continua, pueden
funcionar los programas de prevencion.
Que Paso Despues Bethesda en
los Estados Unidos?
•
•
•
•
Se guardaron mas vidas?
Recibieron el Papanicolau mas mujeres?
Estaba mas claro el manejo?
Tenemos una profesion con unidad porque
las pregantas tienen respuetas?
• Y si no, y si todavia los expertos no son de
acuerdos, que deben hacer los medicos
generales?
Recursos para Aprender
• El mejor libro-Apgar BS, Brotzman GL,
Spitzer M. Colposcopy-Principles and
Practice. 2002 Saunders, Philadelphia-ISBN
0-7216-8494-7
• Las mejores conferencias
– AAFP Colposcopy May 21-23; Tucson, Az
– AAFP Colposcopy Oct 13-17; Orlando,Florida
– Llamen 800 274 2237
Primero tenemos que examinar
los datos en la utilidad de Paps
• Con metodos sencilllos podemos reducir o
eliminar los muertes de cancer cervical
• Con un sistema imperfecto, hemos
reducidos los muertes casi 80%
– Sin pruebas caras
– Pero se necesita un sistema donde la gente
puede entrar facilmente y con confianza
– Ademas se necesita la educacion publica
Con Colposcopia tenemos
Imagenes
• 23 años con Paps
LGSIL
• Imagen derecha con
aplicacion de acido
acetico
• Imagen izquierda con
solucion de Lugol
• Muestra un area que
necesita biopsia
El Poder de la Colposcopia
• Vemos la union
escamocolumnar donde
cambia el epitelio de
estratificado a glandular
• Ademas con acido acetico
podemos ver un area mas
clara donde debemos
efectuar la biopsia
La Diferencia de la Colposcopia
• Sin colposcopia
– Anormalidades esperan una
cita lejos y los pacientes se
preocupan de la muerte
producida por el cancer.
– El idioma del Papanicolau
se puede hacer mas
complejo y de esta forma es
mas dificil predecir un buen
plan.
– Es dificil instruir a los
medicos sobre los cambios
del cervix cuando no se
tiene una foto.
• Con colposcopia
– Puede conseguir una foto
para discutir el caso y el
paciente puede vestirse.
– Podemos ver la
probabilidad de una biopsia
inmediatemente
– Con los resultados de la
biopsia, el manejo es mas
inteligente y efectivo
– En 90% de los casos
podemos dar tratamiento
efectivo en el consultorio.
El Equipo de Colposcopia
• Pinzas de Tischler o
kervorkian para el
Cervix
• Curetaje de
Kervorkian para el
canal endocervical
• Especulos, Isopos, y
solucion de Monsel
• Costos- $400
Evolucion del Equipo
• En 1985 llego una combinacion de colposcopia,
television, y una camara.
• Totalmente cambio las posibilidades de
entrenamiento, pero generalmente no las usemos.
• En el consultorio, no tuvimos que comprar
camara, pero eran disponible para $300 y podemos
comprarlas digital para $300.
• Nadie preferia quedarse en una posicion de
colposcopia para media hora. Con los fotos
estudiantes podrian aprender por discusion mas
larga.
Uso del Especulo Endocervical
• Podemos ver y discutir
el uso del equipo
• Si hablamos 20
minutos, la mujer no
sufre
• Donde esta la union
escamocolumnar?
Especulo Endocervical
• Para un examen completo,
queremos ver la union
escamocolumnar- el area de
transicion.
• En las mujeres mayores esta
mas arriba y es mas dificil de
ver.
• Generalmente podemos usar el
curetaje Kervorkian para
confirmar que no hay lesion
profunda interna.
• Costo: $250 nuevo
Que Debemos Hacer?
• Si tuvimos Paps de
ASCUS y vemos esto?
• Si tuvimos Paps LIEBG y vemos esto?
Podemos Usar el Libro
• La union escamocolumnar
• Pseudo acetoblanca por
los cambios de metaplasia
escamos
• Celulas columnar
• Muchas veces los
estudiantes no reciben una
explicacion de los
cambios se ven aqui.
Conydlomata Accuminata
Cystos Nabothian
• Debemos sacar una
biopsia?
• Podemoa ver las
refleciones de la luz?
• Podemos ver la union
escamocolumnar?
• Los estudiantes no tiened
que recognizar estos antes
de completar el plan de
estudios en el colegio.
Caso #3-De Donde Debemos
Sacar una Biopsia?
• Aqui podemos ver
toda la union
escamocolumnar. El
equipo especial no es
necesario
• Hay una reflexion de
la luz y hay una
mancha “acetablanca”
Academia Americana de
Medicina Familiar
• Hay una conferencia de 8
a 12 horas cada año.
• Todos estan invitados a
Orlando Florida Oct13-17.
• Aqui pueden ver la
maquina que usaremos
• Costo por maquina usada
$ 1500
Costo por maquina nueva
$ 5000-8000
• Mas informacion
[email protected]
Las Ventajas de la Colposcopia
en el Plan de Estudios
• Nadie puede predecir con seguridad el futuro de un Papanicolau con
cambios inflamatorios [ASCUS] o LGSIL.
• Para cubrir sus espaldas, los laboratorios de patologia casi siempre
encuentran algo.
• En algunos paises, algunos medicos esperan y observan ASCUS O
LGSIL por un año; otros realizan una colposcopia inmediatamente.
• Pasa a ser una cosa de juicios diferentes entre los especialistas.
• Si aprendemos colposcopia, generalemente podemos decidir el manejo
en mas del 90% de los casos.
• Si quieres, puede progresar a los metodos de tratamiento
– Criocirugia
Equipo $100-1000
– Electrocirugia Equipo $1000-2500
– Cirugia laser
Equipo $25,000 y mas
El Poder del Compartir
• En el proyecto “Medicos para la FamiliaMemphis” se comparten los gastos para la compra
del equipo en el consultorio.
• Generalmente se ven pacientes de bajos recursos
economicos.
• Despues de 2-3 años, el costo del equipo es
pagado.
• El equipo funciona sin problemas por lo menos 20
años. Solo es necesario afilar las pinzas.
Ejemplo de Pinzas
Equipo de Criocirugia
Imagen Amplificada
Curetaje del Canal Endocervical
Los Resultados
• Hemos construido un plan de estudios que
ofrece servicios mas efectivos en las
comunidades donde la gente tiene dificultad
al acceso medico.
• Tenemos 20 años de datos que indican que
la calidad de los sevicios es alta.
• Otros
Para los Doctores del Futuro
• No tiene que estudiar 12 anos para ser
cevicologico
• Por seguro, puedan incoporar estas
destrezas en el consultorio
• Tienen que imponer tiempo y invertir en el
establacimiento del programa nuevo
• Es el camino menos viajado
“Yo soy el camino, la verdad y la
vida y nadie viene al Padre si no
es por mi”
Juan 14:6
Con la Fe, no es necesario una explicacion.
Sin la Fe, no hay explicacion suficiente.
Otros Temas de Discusion en el
Sistema Bethesda
• Una muestra satisfactorio/suficiente?
• Identificacion de Trichamonas, Herpes,
Candida, atrofia, otros
• Celulas Glandulares
• Evaluacion de las hormonas
• Otros
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La Colposcopia: Un Metodo de Conocer