ACTUALIZACION
EN LA EPOC
2010
GOLD – NIH
SEPAR
OMS - ERS
DR. GABRIEL ZUBILLAGA
HOSPITAL DONOSTIA
UPV-EHU
1
EPOC: Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción al flujo aereo debido a
BronquitIs Crónica o Enfisema. La Obstrucción es generalmente progresiva, puede ser
acompañada por hipereactividad de las vias aereas y puede ser parcialmente reversible.
OBJETIVOS: 1) Mejorar calidad de vida. 2) Longevidad y Capacidad Funcional de
Pacientes. 3) Informar a Médicos. 4) Es progresiva pero tiene tratamiento-Detener o
enlentecer la progresión. 5) Prevenir y Tratar complicaciones. 6) Minimizar efectos
secundarios de fármacos.
ETIOLOGIA: Tabaco, Ocupaciones, Déficit de Alfa-1-antitripsina.
Buena evidencia: Polución SO2, Pobreza, Alcohol, Tabaco en Familia, Ocupaciones,
Bajp peso nacimiento, Infecciones Niñez, IgE-Atopia, Historia Familiar.
Posible: Adenovirus, Déficit Vit. C, Genética, Grupo A, IgA no secretor.
HISTORIA NATURAL: NO Fumadores: Caída del FEV1: 20-30 ml/año.
Fumadores Susceptibles (20%-25%): Caída FEV1: 50-90 ml/año.
2
Cambios en la mortalidad USA, 1965-1998
3.0
3.0
Infarto
Ictus
Otras Enf
Card
EPOC
Otras causas
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
2.5
2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
0.0 0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
3
Fuente: NHLBI/NIH/DHHS
Futura Mortalidad Mundial
1990
Ischemic heart disease
Cerebrovascular disease
Lower resp infection
Diarrheal disease
Perinatal disorders
COPD
6th
Tuberculosis
Measles
Road traffic accidents
Lung cancer
Murray & Lopez. Lancet 1997
2020
3rd
Stomach Cancer
HIV
Suicide
4
EPOC 2003 - ESPAÑA











PREVALENCIA: 9% HOMBRES ADULTOS, 5% MUJERES.
MAYORES DE 60 AÑOS: 16%
MAYORES DE 65 AÑOS: 25%
15-25% DE FUMADORES ACABAN EN EPOC. SUSCEPTIBILIDAD GENETICA.
CRECE EN INCIDENCIA EN POBLACION.
5ª CAUSA DE MUERTE  3ª EN EL AÑO 2020
FUMADOR QUE INICIA A LOS 15 AÑOS TIENE 40% DE RIESGO A LOS 35 AÑOS.
TABACO 85% DE CAUSA DE LOS EPOC.
DIAGNOSTICADOS SOLO EL 22%.
CASOS ENCONTRADOS: 20% GRAVES, 40% MODERADOS, 40% LEVES.
80% SIN DIAGNOSTICO-DESCONOCEN ESTAR ENFERMOS.
20% DE DIAGNOSTICADOS- TTO CORRECTO. ESPIROMETRIA
ESTUDIO IBERPOC 1999
5
EPOC EN ESPAÑA - 2003






15-20% DE FUMADORES DESARROLLA.
10% DE CONSULTAS PRIMARIA
8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS.
35% DE CONSULTA DE NEUMOLOGIA.
50% DE MORTALIDAD A LOS 10 AÑOS.
NO SER PESIMISTA – GRAN ARSENAL
TERAPEUTICO.




SINTOMAS
ESPIROMETRIA
TABACO
TERAPIA ACTIVA Y PREVENTIVA.
1000 MILL.EUROS/AÑO
6
EPOC EN ESPAÑA - 2003







Tasa de mortalidad: 33 x 10-5
Tasa mortalidad > 65 a.: 176 x 10-5
Tasa de Incapacidad laboral definit.: 35%.
Gasto Paciente leve/año: 1.185 €
Gasto Paciente Grave/año: 2.335 €
44% Gasto en Hospital. 3 Ingresos/año.
70% Costes = Visitas Urgencias Exacerbac.
7
PATOGENIA DE LA EPOC
TABACO
INFLAMACIoN
1.Mediadores.
Citoquinas
ALTERACIONES
FUNCIONALES
REPARACION
LCFA
Insuficiencia
Respiratoria
2.Células.
3. Productos
celulares:
NE, MMP,
catepsina
4. Oxidantes
8
TRATAMIENTO DE LA INFLAMACION PULMONAR EN EPOC

Antagonistas de Mediadores:

Antagonistas de leucotrienos B4 (LY-29311, CP-105,696; SB-201146
 Antagonistas del Interleukina 8 (SB-225002, antagopnista CXCR2
- Inhibidores de TNF, inhibidores de convertasa
- Antioxidantes (análogos de glutatión estable).

Inhibidores de las Proteasas.

Inhibidores de elastasas de neutrófilos (ICI-200,355, ONO-5046)
 Inhibidores de catepsina (suramina)
 Alfa-antitripsina recombinante purificada humana
 Inhibidores de secreción de leucoproteasa recombinante humana

Fármacos Antiinflamatorios:

Inhibidores de las Fosfodiesterasa 4 (SB-207499, CP-80,633, CKP-840)
 Inhibidores de Moléculas de adhesión (anti CD-11/CD-18, Inhibidores de la
Selectina E
 Interleukina 10, Corticoides Inhalados.
 Inhibidores del Factor Nucklear-KB
9
EPOC – CLINICA - PRONOSTICO







CLINICA: Disnea progresiva de esfuerzo moderado a leve, a reposo.
Tos, expectoración. Reagudizaciones de la EPOC. Signos de Cor Pulmonale.
Taquipnea, Cianosis, Taquixardia.
PRONÓSTICO: Progresión acelerada: Caída del FEV1 > 50 ml/año. Mal pronóstico
si Hipertensión Pulmonar o Hipoxemia e Hipercapnia diurna o nocturna o síndrome
Overlap (SAOS + EPOC).
Factores de Reducida Supervivencia en la EPOC: Edad avanzada, Continuar
fumando, Inicial FEV1 < 50% predicho, Acelerado descenso del FEV1, Pobre
respuesta a Broncodilatadores, Hipoxemia severa no tratada, Cor Pulmonale y pobre
Capacidad Funcional.
Evaluación Inicial: Rutina: Espirometría, Radio Tórax, Respuesta Broncodilatadora.
Otras Indicaciones (Laboratorio Función Pulmonar): Difusión TL CO/KCO,
Volúmenes Pulmonares, Gasimetría arterial, ECG, HgB, Esputo C/A, Alfa-1Antitripsina, TAC-AR, Estudio del Sueño, Ejercicio, PIM, PEM.
ACTUACION TERAPEUTICA: SIEMPRE: ABSTENCION TABACO, Polución
Ambiental y Ocupacional. VACUNA ANTIGRIPAL ANUAL, VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA cada 5 años, NUTRICION ADECUADA – PESO IDEAL,
ANTIBIOTICOS EN EXACERBACIONES, EDUCAR ENFERMEDAD Y FARMACOS,
REHABILITACION (ANDAR, EJERCICIO,ETC).
10
EPOC EN ESPAÑA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE):
REDUCCION DE DISNEA.
MEJORA DEL FEV1 O NO.
DISMINUCION DE EXACERBACIONES.
DISMINUCION DE HOSPITALIZACION.
REHABILITACION GENERAL Y ESPECIFICA.
OXIGENOTERAPIA.
REPERCUSIONES SISTEMICAS de la EPOC:
DISNEA PROGRESIVA
TOLERANCIA AL ESFUERZO.
HIPERTENSION PULMONAR.
DEBILIDAD MUSCULAR PERIFERICA.

DESNUTRICION.











11
EPOC – GRADOS DE OBSTRUCCION Y SEVERIDAD
EPOC LEVE: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >80% VALOR TEORICO.
EPOC MODERADO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >50% A <80%) VALOR TEORICO.
EPOC SEVERO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >35% A < 50% VALOR TEORICO.
EPOC MUY SEVERO: FEV1/FVC <70%, FEV1 < 35% VALOR TEORICO.
TRATAMIENTO EPOC: MEDIDAS GENERALES SIEMPRE.
EPOC LEVE: EXPLICARLE, CONVENCER DEJAR FUMAR. FAMILIA.
EPOC MODERADO: AMBULATORIO, PARASIMPATICOLITICOS (Bromuro de Ipratropio cada 4-6
horas) o Tiotropio ahora (una vez al día). Inhalados, cartucho presurizado. Técnica. Spiriva
Handihaler 18 ®
B2-adrenérgicos (Salbutamol-Ventolín ® o Terbutalina-Terbasmín ® de acción rápida a
demanda).Ambos. Corticoides Inhalados (Fluticasona o Budesonida) si responden.
o B2 de larga acción (Salmeterol o Formoterol) continuos.
EPOC SEVERA: AMBULATORIO + ESPECIALISTA. Dosis más altas de B2 o mejor B2 de larga
acción (Salmeterol o Formoterol) + Tiotropio.. Teofilinas orales, dosis bajas ?. Ciclo corto de
Corticoides (Prednisona 0’5 a 1 mg/Kg/día oral x 10-15 días) y ver si mejoran. Añadir Corticoides
Inhalados. Vacunas gripe anual. Vacuna Neumocócica cada 5 años.
EPOC MUY SEVERA: Lo de antes + NEUMOLOGO + Considerar Oxigenoterapia. Tratar Cor
Pulmonale, Corregir anemia, depresión, ansiedad, Rehabilitación.
Indicaciones Oxigenoterapia Continua Domiciliaria: a) En situación estable si PaO2 < 55
mmHg, o Sat. O2 < 90%. O bien b) En situación estable si PaO2 entre 55-60 mmHg, y
además Policitemia, Cor Pulmonale, o Desaturación Nocturna. Repetir Gases al mes y 3
meses para Indicación definitiva.
12
EPOC EN ESPAÑA - 2010
EPOC
FEV1
DISNEA
PERCEPCION
RESPIRATOR
IO
SISTEMICO
IMC *
TOLERANCIA
ESFUERZO *
13
EPOC EN ESPAÑA - 2010
VM
CIRUGIA
OXIGENO
B2 AP + CSI
TIOTROPIO
ANTIOXIDANTES
ACL + B2 AP
B2 AC a.d.
ABANDONO TABACO
RIESGO
CSI
FEV1
TEOFILINA
REHABILITACION RESPIR.
EJERCICIO
VACUNACION
SINTOMAS
14
EPOC EN ESPAÑA - 2010
REHABILITACION

¿CUÁNDO?
- Pacientes no
controlados con tto.
- fases graves-moder.
- sin limite edad.
- con motivación.
- no fumar-deshabitua
- pueden hacerlo.


¿CÓMO?
- Educacional
- extremidades inferiores
- superiores aconsejable
- aerobicos, a fuerza, o
mixtos
¿CUÁNTO?
- 2 – 3 sesiones
semana,
De 60 minutos, 6-12
semanas.
15

Epoc tratamiento
Eficacia no demostrada: Cromoglicato disódico, Nedocromil,

Ketotifeno, Calcioantagonistas, Antiproteasas, estimulantes respiratorios,
mucoliticos no utiles en la fase aguda.
Acetil mucocisteina y Ambroxol sí útiles intercrisis, no en la crisis.

REAGUDIZACIONES LA EPOC
CAUSAS: Infección respiratoria (Vírica a menudo). Otras:
Neumonías, ICC izqda. ó der., arritmias, Embolismo Pulmonar,
Neumotórax espontaneo, Admon de O2 inapropiada, Fármacos
Hipnóticos, Tranquilizantes, diuréticos, enf. Metabólica
(Diabetes, alteraciones electrolíticas), desnutrición, hemorragia
digestiva, fatiga músculos respiratorios.
**SEVERIDAD: Disnea de reposo, Fiebre > 38’5, Respir.> 25x’
Taquicardia > 110x’, Edemas, Cianosis, Músculos del cuello.
Peak Flow < 100 L/min. Saturación O2 < 90%. Gasimetría: CO2
elevada.
16
EPOC EN ESPAÑA
ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION





Causas: 51% Infecciones, 26% ICC, 30% Desconocido.
A) H.Influenzae 50-70%, Moraxella, S. Pneumoniae,
Virus 20%.
B) FEV1<50%: Pseudomona/Stenotroph 44%, H.Influen
33%, S.Pneumon 11%.
Colonización, persistencia, recaida, reinfección. UFC/ml.
IL-8, IL-6. Inflamación<>Infección. Desmosina en
orina.
Pronóstico: Supervivencia 5 a. Tras 1ª Hospitalización.
Mortalidad 10%. Si CO2 elevado 50% mortalidad a 2 a.
30% de reagudizaciones ingresan.
17
EPOC EN ESPAÑA - ESTRATEGIAS PARA
EVITAR REAGUDIZACION

Factores de riesgo de Fracaso Terapeútico:







Incremento Visitas > 3/año.
Incremento Reagud. Previas >3/año previo.
Disnea Basal Moderada-Grave
FEV1 < 35%.
Tratamiento Antibiótico Inadecuado.
Utilización de O2 a domicilio.
Factores de riesgo de Ingreso Hospitalario:




FEV1 < 35%.
Comorbilidad: D.M +Insulina, ICC, Card. Isquémica.
Edad avanzada > 70 años.
Alta frecuencia de Ingresos previo.
18
EPOC EN ESPAÑA
ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION

Tratamiento de Reagudizaciones:
- Corticoides orales 10-15 días. No continuar.
(0’5 - 1 mg/Kg/día x 10-15 días).
- Criterios de Anthonissen( esputo más purulento, más cantidad,
más disnea) : Antibióticos adecuados (Quinolonas vs. AmoxClav.)
- B2 a.c + Br.Iprat Nebulizados , luego Salmeterol o Formoterol –
Br.Iprat-o-Tiotropio + CSI.
26% Fumad. Activos, 28% no vacunados, 28% indicados el O2,
43% mala técnica de inhaladores, casa caliente y seca,
espìrometría y gasimetría alta,
86% sin rehabilitación.
19
Pauta de Tratamiento Empírico en EPOC exacerbada










EPOC LEVE, <65 a.
Amox-Clav,
Levofl., Moxifl., Azitromic.
Evidencia: B – 1

EPOC MODER-GRAVE,
(No riesgo Pseudomona)
Levofl., Moxifl.,
Amox-Clav. IV: Levofl,
Cefa3-4
A-1
Amoxi.Clav


EPOC MODER-GRAVE,
(Con riesgo
Pseudomona)
Ciprofl., Levofl.,
Antibiograma
Evidencia: A - 1
IV:Cefepima,
Piper-Tazob.,
Carbapenemico
Rev Esp Quimioterap. 2002; 15: 381
20
TRATAMIENTO DE EPOC REAGUDIZADA EN HOSPITAL





Evaluar severidad. Identificar Causas. Gases y Oxígeno controlado.
Restablecer situación Basal. Radio de Tórax, Analítica, Gasimetría Arterial,
ECG, Esputo…
Sueroterapia + Corticoides (Prednisona IV) 60 mg cada 8-12 horas +
Oxígeno mascarilla o Gafas a (24-28-30%) FiO2. + Nebulizacioones con
Bromuro Ipratropio más Salbutamol cada 4-6 horas.
Antibióticos. Nutrición. Tratar otras condiciones. Heparina Bajo Peso
Molecular Subcutanea.
Considerar traslado a UVI o Ventilación Mecánica.
Criterios de selección de Ventilación Mecánica No Invasiva .Criterios de selección (al
menos deben estar presentes 2 de ellos): Disnea, de moderada a grave intensidad,
con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal.
Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia(PaCO2> 6,0-8,0 kPa, 45-60
mmHg). Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min
Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente).Paro respiratorio.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio).
Somnolencia, alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador.Alto
riesgo de aspiración, secreciones viscosas o copiosas. Cirugía facial o
gastrointestinal reciente.Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofaríngeas
fijas. Obesidad extrema.
21
EPOC EN ESPAÑA - 2010
VM
CIRUGIA
OXIGENO
B2 AP + CSI
TIOTROPIO
ANTIOXIDANTES
ACL + B2 AP
B2 AC a.d.
ABANDONO TABACO
RIESGO
CSI
FEV1
TEOFILINA
REHABILITACION RESPIR.
EJERCICIO
VACUNACION
SINTOMAS
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RECIENTES APORTACIONES
Combinación Tiotropio+LABA+CSI. (2009)
 Ruflomilast en EPOC Lancet 2009; 374:
695.(2009)
 Estatinas y EPOC.
 Macrólidos y Prevención recaidas.
 B-2(24 Horas): Indacaterol, Carmoterol.
(2010).
 Bromuro de Aclidinium (2010).

23
Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL - 2009
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidad
SNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
24
BRONQUIECTASIAS



DILATACION ANOMALA Y PERMANENTE DE BRONQUIOS CATILAGINOSOS DE CALIBRE
MEDIO CON DESTRUCCION DEL COMPONENTE ELASTICO Y MUSCULAR BRONQUIAL.
CLASIFICACIÓN DE REID:
CILINDRICAS – AL INICIO ESTAS SON REVERSIBLES.
VARICOSAS
QUISTICAS O SACULARE.S
CAUSAS:
 1) INFECCIONES: TUBERCULOSIS, ASPERGILOSIS. NEUMONIAS (STAPH. AUREUS,
KLEBSIELLA, TOSFERINA).
 2) OBSTRUCCION BRONQUIAL: TUMORES, CUERPO EXTRAÑO, ADENOPATIAS,
BRONQUITIS CRONICA.
 3) ASPIRACIÓN JUGO GÁSTRICO, INHALACION TÓXICOS.
 4) FIBROSIS QUISTICA, DEFICIT A1AT, CILIOS INMOVILES, KARTAGENER,
INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES IgA, SINDROME DE YOUNG.
 5) ENFEMEDADES REUMATICAS: ARTRITIS REUMATOIDE, COLITIS ULCEROSA,
SJOGREN. TRAQUEOBRONCOMEGALIA.
25
.
BRONQUIECTASIS- CONTINUACION
ANATOMIA PATOLOGICA: UNILATERALES O BILATERALES.
FISIOPATOLOGIA: SINDROME OBSTRUCTIVO DE VIAS AEREAS. INFECCIONES REPETIDAS.
HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. COR PULMONALE. HEMOPTISIS.
CLINICA: TOS Y EXPECTORACIÓN. HEMOPTISIS. SINUSITIS. ESTERTORES Y
ACROPAQUIAS.ALTERACION DE PFRs. (RESTRICCION Y OBSTRUCCION)
INFECCIONES SECUNDARIAS QUE AUTOPERPETUAN EL DAÑO BRONQUIAL.
PSEUDOMONAS AL FINAL.
DIAGNOSTICO: CLINICA SUGESTIVA. RADIOLOGIA. TAC.
EVOLUCION Y PRONOSTICO: BUENA RESPUESTA A TRATAMIENTO AL PRINCIPIO.
CRONICIDAD DESPUES.
TRATAMENTO: FISIOTERAPIA Y DRENAJE POSTURAL.
CONTROL DE LA INFECCION: CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMA. ANTIBIOTICOS IV ó
ORALES ó AEROSOLIZADOS. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS. VACUNAS.
BRONCODILATADORES (ANTICOLINERGICOS O B2-ADRENERGICOS).
CIRUGIA- RESECCIONES DE LOBULO/S.
TRANSPLANTE PULMONAR.
26
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ACTUALIZACION EN LA EPOC