Trastorno Obsesivo Compulsivo
Freud: Nuevas puntualizaciones sobre las
neuropsicosis de defensa.
Gabbard: TOC y TOCP
Isabel Lucía Herrera Larotonda
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Gabbard
Obsesiones:
pensamientos
recurrentes egodistónicos
Compulsiones: acciones
ritualizadas que deben
ser ejecutadas para
aliviar la ansiedad
TOC
• Las quejas de estos pacientes encajan en cinco categorías:
1. Rituales que incluyen la verificación
2. Rituales que incluyen limpieza
3. Pensamientos obsesivos no acompañados por
compulsiones
4. Lentitud obsesiva
5. Rituales mixtos
DSM-III
• A pesar de la tradición largamente establecida
del diagnóstico de neurosis obsesivocompulsiva, DSM-III reclasificó al TOC como un
trastorno de ansiedad porque la función
primaria de una obsesión o ritual parece ser la
regulación de la ansiedad.
Regresión defensiva
Fase Anal
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la
Personalidad (TOCP)
• TOC vs. TOCP: Diferencia entre síntomas y
rasgos de carácter perdurables.
TOC
Pensamientos
displacenteros
recurrentes
Conductas
ritualistas
Egodistónicas
TOCP
Patrones de
comportamiento
presentes a lo
largo de la vida
Egosintónicos
Pueden incluso
ser adaptativos
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
del TOCP
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el
control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes items:
1.
Preocupación por los detalles, las
normas, las listas, el orden, la
organización o los horarios, hasta el
punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad
2.
Perfeccionismo que interfiere con la
finalización de las tareas (p.ej., es
incapaz de acabar un proyecto porque
no cumple sus propias exigencias, que
son demasiado estrictas).
Criterios del DSM-IV para el
diagnóstico del TOCP (Continuación)
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de
las actividades de ocio y las amistades (no atribuibles a necesidades
económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura
o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso
cuando no tienen un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que éstos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el
dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a
catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación
Comprensión Psicodinámica
Psicoanálisis temprano:
• Rasgos de carácter asociados a la fase anal: obstinación, parsimonia
y orden.
• Pacientes con estas características eran vistos como habiendo
regresado desde la angustia de castración asociada con la fase
edípica hacia la relativa seguridad del período anal.
• Superyó punitivo
• Defensas: aislamiento del afecto, intelectualización, formación
reactiva, anulación y desplazamiento.
Ej: orden obsesivo como formación reactiva contra el deseo
subyacente de comprometerse con la suciedad anal y sus
derivados; la dificultad para expresar la agresión relacionada
a las luchas tempranas por el poder en el entrenamiento
higiénico.
Comprensión Psicodinámica
Contribuciones más recientes:
• Elementos interpersonales, autoestima, manejo de la ira y la dependencia,
estilo cognitivo, problemas para equilibrar relaciones laborales y
emocionales.
• Duda de sí mismos: Niños que no eran suficientemente valorados o
amados por sus progenitores.
• Anhelos de dependencia no satisfechos y un reservorio de cólera hacia
figuras parentales por no estar emocionalmente disponibles.
• Defensas contra la ira y dependencia: F.R. y aislamiento del afecto.
• Intimidad: posibilidad de ser abrumado por los deseos de ser cuidado, con
la posible frustración de dichos deseos, que generan odio y venganza…
“fuera de control”
Comprensión Psicodinámica
• “En algún lugar de cada persona
obsesivo-compulsiva hay un
niño que se siente no querido”.
• Necesidad de controlar al otro:
preocupación por la
desaparición de las fuentes de
cuidado: profecía autocumplida.
• Alto nivel de agresión y deseos
destructivos intensos
inconscientes.
• Búsqueda de la perfección: para
obtener la estima parental.
• Padre insatisfecho: internalizado
como un Superyó severo.
DEBO, DEBERÍA
Comprensión Psicodinámica
•
•
•
Estilo
cognitivo
característico:
cuidadosamente
racionales, lógicos a expensas de los estados afectivos.
Patrones de pensamiento rígidos y dogmáticos.
Rumiación obsesiva: pérdida del propósito principal por
detalles, duda de sí mismos.
Relación con depresión: el superyó hipertrofiado es
implacable en sus demandas de perfección.
Estructura de carácter:
Superiores: responsable,
serio, considerado,
previsible.
Subordinados: mentor
atento, crítico
constructivo
Sensación de
Self público
Sup: Herido, enojado,
por no ser apreciado,
dudas de sí mismo,
temor a humillación.
Sub: Superioridad
moral.
Sensación de
Self privado
(Josephs, 1992)
Sup: Masoquistas u
osequioso.
Sub: Sádico y
controlador
Self
inconsciente
Consideraciones psicoterapéuticas
Resistencias
• La idea del inconsciente amenaza sensación de control:
desvalorizar insights como “nada nuevo
Defensas
• Aislamiento del afecto: rumiación, Intelectualización, Anulación,
Formación Reactiva, Desplazamiento.
• Ocultar self privado presentando un self público concienzudo.
Transferencia
• “El paciente perfecto”
• Recrean en rel. Transferencial la lucha de poder con sus padres.
Contratransferencia
• Desengancharse ante la presentación rumiante, aislar el afecto,
sentirse aburrido, distanciado del material, restar importancia a
rasgos obsesivos (necesarios en estudios académicos)
Consideraciones psicoterapéuticas
• Abordar sentimientos
• Aquí y ahora
• Focalizar el proceso hacia temas
centrales.
• Confrontar e interpretar defensas
• Suavizar y modificar actitudes superyoicas severas a través de
neutralidad, permaneciendo sin juzgar.
• Empatía por la vergüenza y culpa asociada con los aspectos
inaceptables de la sensación del self privado y de la sensación
del self inconsciente que hacen que los pacientes se empeñen
en la autoaversión.
Nuevas Puntualizaciones
sobre las neuropsicosis de
defensa
Etiología:
• Vivencia sexual en la primera infancia: efecto
traumático en su reanimación como recuerdo, después
de que el individuo ha ingresado a la madurez sexual.
• En histeria: pasividad sexual
• En neurosis obsesiva: Actividad sexual, agresiones
ejecutadas con placer, participación que se sintió
placentera en actos sexuales.
Trasfondo de síntomas histéricos: experiencia de seducción
previa.
Nuevas Puntualizaciones sobre las
neuropsicosis de defensa
Represión del
reproche y
sustitución por un
síntoma defensivo
primario
Escrúpulos de la
conciencia moral
Vergüenza
Desconfianza en sí
mismo
Enfermedad
Acciones de
agresión sexual
Recuerdo de
acciones
placenteras se
anuda al reproche.
Defensa lograda
Seducción sexual
Maduración sexual
Inmoralidad Infantil
• Las representaciones obsesivas son siempre reproches mudados que
retornan de la represión y están referidos siempre a una acción de la
infancia, una acción sexual realizada con placer.
Retorno de los
recuerdos
reprimidos
Fracaso de la
defensa
Nuevas Puntualizaciones sobre las
neuropsicosis de defensa
Sólo el contenido
mnémico de la
acción-reproche
Naurosis Obsesiva
Representaciones obsesivas típicas, como afecto
sólo un displacer impreciso. Contenido de la rep.
Obs: doblemente desfigurado: algo actual vs.
Algo pasado y sexual vs. No sexual.
Afecto displacentero: el reproche se muda en
vergüenza, angustia hipocondríaca, angustia social,
ang. Religiosa, delirio de ser notado…
Afecto-reproche
anudado.
El contenido mnémico de la acción-reproche
puede estar subrogado también en la conciencia o
ser relegado por completo, dificultando el
diagnóstico.
Nuevas puntualizaciones sobre las
neuropsicosis de defensa
• Defensa Secundaria: el yo trata de defenderse de
aquellos retoños del recuerdo inicialmente
reprimido y en esta lucha defensiva crea estas
medidas protectoras. Si consiguen efectivamente
volver a reprimir los síntomas del retorno
impuestos al yo, la compulsión se transfiere sobre
medidas protectoras mismas, creando las
acciones obsesivas.
Defensa secundaria
Puede tener éxito ante las representaciones obsesivas al desviar
violentamente el sujeto hacia otros pensamientos, cuyo contenido
sea lo más contrario posible:
• Medidas expiatorias (fastidiosos ceremoniales, observación de
números)
• Medidas preventivas (fobias, supersticiones, meticulosidad pedante,
acrecentamiento del síntoma primario de los escrúpulos de la conciencia moral)
• Miedo a traicionarse (coleccionar papeles, misantropía)
• Aturdimiento
• Fobias
Gracias
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