Tratamiento
psicofarmacológico del
TOC infanto-juvenil
X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R.
Vacas, J. Tomas y M. Casas
U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria
Hospital Universitari Vall d’Hebron
19 Noviembre 2004
1
Guión
 INTRODUCCIÓN:
 Recuerdo histórico
 Recuerdo clínico
 Bases
 PRINCIPIOS GENERALES
2
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA
3
1903
JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5:
“ninguna comprobación le satisfacía:
el paciente siempre tenía que estar
verificando su decoro, limpieza,
juicio, percepciones y lo último que
había hecho”
4
1907
Augusto Vidal Parera
-Profesor y Secretario de la
Escuela Normal de Barcelona
-Catedrático
en el mismo establecimiento
-Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedagógicas
-2ª edición, 1908
5
1908
“La locura de la
duda en la que
ésta se hace
presa en la
psique,
impeliendo al
enfermo a dudar
hasta de la
ejecución de sus
actos, aun
habiendo tenido
lugar”
O sobre la indecisión:
“…que atañe más a
los resultados de
los actos.”
Pág. 155
6
1937
•
BRADLEY
•
•
•
Primera publicación
paidopsicofarmacológica
Benzedrina: estimulante
MOLITCH Y COL.:
•
•
3 publicaciones:
sobre sulfato de anfetamina: 2
estudios con grupo control
(placebo)
7
1971: MONTSERRAT-ESTEVE
PONENCIA CONGRESO NACIONAL
PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC
Costa-Molinari, Ballus y
Grupo de jóvenes colaboradores:
Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell,
Romeu etc.
8
1972-74 1974
1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON
Comunicación oral del uso de
clomipramina en niños de 8-11 años
1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre
Psicofarmacología Infantil (Prof. JT),
(SCPI): niña tratada +__ con
clomipramina EV
9
1975
LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO:
primer trabajo de terapéutica del TOC
con cirugía
10
1985
FLAMENT y col.:
primera publicación de terapéutica
farmacológica del TOC pediátrico:
demostrando una eficacia superior al
placebo
11
1989
FOOD and DRUG ADMINISTRATION
(FDA):
Aprueba la clomipramina para el
tratamiento del TOC en niños a partir
de los 10 años.
12
2005
FDA: USA: Aprobados usos:
•
FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC
•
FLUVOXAMINA: >8a. TOC
•
SERTRALINA: >7 a. TOC
13
Recuerdo histórico


1903: Janet: niño de 5 años
1907: Augusto Vidal Perera
(1937: Bradley (Miltch et.))






1971: Montserrat-Esteve y col
1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron
1974: Romeu
1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en
adolescente
1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC
infantil
1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.
14
TOC PEDIÁTRICO
MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AÑOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICA
15
16
CONCEPTO Y TIPOS (1/3)
OBSESIÓN
“Pensamientos no deseados, imágenes,
ideas, recuerdos o impulsos que el
individuo realiza sin sentido o sin ser
necesario. Se introducen en la
conciencia de manera involuntaria”
17
CONCEPTO Y TIPOS (2/3)
COMPULSIÓN
“Son acciones que se responden a
mandatos internos y llevan al sujeto a
realizar ciertos rituales o seguir
ciertos reflejos más allá de su propia
voluntad y persiste pese a los
esfuerzos del paciente por apartarla
de sí”
18
CONCEPTO Y TIPOS (3/3)
Tres tipos principales:
a) Ideativas: obsesiones
metafísicas, nosofóbicas,
escrúpulos religiosos, dudas
obsesivas
b) Fóbicas: el origen de la intensa
ansiedad
c) Impulsivas: temor de realizar
un acto agresivo
19
Vallejo,1995
La obsesión es un tipo de cognición
intensa, parásita, repetitiva, pasiva
y egodistónica, que genera rechazo
por parte del individuo que la
padece.
La compulsión es un fenómeno activo
que supone una lucha entre la
tendencia a la acción (motora o
verbal) y la resistencia a ella, de
manera que el acto no llega a
realizarse siempre.
20
TORO, J (2001), concluye,
“Después de una amplia revisión sobre
estudios con niños y adolescentes
obsesivos, éstos no presentan una
historia problemática en su
adiestramiento esfinteriano, no
parecen ser especialmente
obstinados, ni envidiosos, ni
presentan traumas sexuales".
21
Epidemiologia
•
•
Antes: raro
Ahora:
1/200 jovenes
1-3% PG
22
Epidemiologia 2
•
•
Edad modal de inicio : 7 años
Inicio adolescentes:
•
•
Inicio adultos
•
•
Tantos chicos como chicas
Mas mujeres que hombre
Inicio infantil:
•
Más niños que niñas 2/1
23
24
MARCO CLÍNICO 1/2
ESPECTRO OBSESIVO
FORMAS CLÍNICAS:
ACUMULACIÓN ??
TOC CICLOTÍMICO
HANTOUCHE ET 2003
COMORBILIDAD
25
MARCO CLÍNICO 2/2
TOC solo: 26%
Swedo et 1989
COMORBILIDAD
Tr. Ansiedad: 40%
Tr. Afectivos: 39%
Tics: 31%
TP: 11%
TDAH: 10%
ANOREXIA: 8%
TC: 7%
ENR: 4%, ENCP: 3%
Gastaminza, Vacas y Ros 98
26
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO
27
BASE BIOLÓGICA 1/3
•
GENÉTICA
•
•
•
Alta concordancia entre homozigotos
Antecedentes familiares: 1er º de TOC y
tics
OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido
•
•
TCE, epilepsia, infartos cerebrales
pequeños: Lesiones región frontal,
temporal y cingulada (BERTHIER ET 96)
PANDAS (SWEDO ET 98)
28
BASE BIOLÓGICA
•
2/3
HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC:
Los pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo mejoraban con el uso de la
clomipramina. De aquí, en los años 70
Yoryura-Tobías postuló la teoría
serotoninérgica del TOC
Presentan una disminución del metabolito de
la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el
ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y
disminución
de
la
concentración
de
serotonina en plaquetas.
•
•
29
BASE BIOLÓGICA
•
•
RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA
Relacionada con 5-HT: serotonina
•
•
Pogarell et 2003 (> disponibilidad
transportador)
Demostrada la disfunción talámica en niños
con TOC (SPECT)
•
•
3/3
Fitzerald et 2000
Demostrada la participación de componentes
diferenciados de los circuitos
frontoestriadotalámicos que intervienen en
el procesamiento cognitivo y de las
emociones
•
MATAIX-COLS ET 2004 (dif
lavado/comprob.acumulación)
30
CRÓNICA 1/2
Seguimiento de 40 años (47-53 y
89-93):
• mejoría: 83%
• Recuperación: 48% (38%1950):
completa: 20%
con síntomas subclínicos: 28%
• 48% + de 30 años con TOC
Skoog y Skoog 1999
31
INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2
indicadores negativos de
evolución:
INICIO PRECOZ
ASOCIACIÓN OBSESIONES Y
COMPULSIONES
BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL
INICIAL
CRONICIDAD
Skoog G. y Skoog I. 1999
32
INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2
indicadores de persistencia:
INICIO PRECOZ
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
(PREDIAGNÓSTICO)
INGRESADO
indicadores de severidad:
COMORBILIDAD
POBRE RESPUESTA INICIAL
Stewart et 2004
33
TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA
Y
CRÓNICO
34
NO EXISTEN ENFERMEDADES
EXISTEN PACIENTES
REQUIERE UNA VALORACIÓN
MÉDICA BIOPSICOSOCIAL
El TOC no puede considerarse al margen del contexto
personal del paciente, su familia, sus sentimientos,
sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.
35
PRINCIPIOS GENERALES TRAT
•
•
POLINOMIO: niño-madre-padreabuela/o-profesor/a
Dosis paulatina creciente hasta
dosis eficaz mínima
•
•
•
•
•
Control sintomático
Dosis máxima
Efectos secundarios
No normalización forzada
Valoración efectos secundarios
36
INFORMACIÓN
BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI
(EDS) 2004
37
38
FÁRMACOS DE ELECCIÓN
•
•
•
•
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA
No selectivos: Clomipramina
SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos
de la Recaptación de Serotonina
(ISRS).
Hoy disponemos de 6 fármacos:
fluoxetina,
sertralina,
citalopram,
paroxetina,
fluvoxamina
y
escitalopram.
39
MECANISMO DE ACCIÓN,
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA


El prototipo de los inhibidores de
recaptación de serotonina es la
clomipramina
A pesar de que se han identificado 17
receptores serotoninérgicos, se sabe que
los autoreceptores 5-HT1A provocan una
desensibilización serotoninérgica
presináptica
40


De
los
SEIS
fármacos
que
pertenecen a los ISRS, la paroxetina
y la sertralina son los más potentes
inhibidores
de
recaptación
de
serotonina
El
escitalopram
recientemente
comercializado en nuestro país, no
dispone de suficientes estudios que
avalen
su
utilización
para
el
tratamiento del TOC infanto-juvenil.
41
EFECTOS CLÍNICOS
•
El inicio de los efectos terapéuticos
es más retardado en TOC que en la
depresión, de 12 semanas para los
primeros contra 8 semanas para el
tratamiento de los trastornos del
humor
42
FLUOXETINA
•
•
•
•
Su efecto farmacológico está relacionado con su
específica y selectiva inhibición de la recaptación de
serotonina por las neuronas del sistema nervioso
central.
Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan
entre las 6 y 8 horas después de su administración.
metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas
plasmáticas.
vida
media
de
eliminación
después
de
su
administración crónica es de 4 a 6 días, para la
fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.
43
FLUOXETINA
•
El
uso
concomitante
de
fluoxetina
con
carbamazepina o fenitoína eleva los niveles
plasmáticos y provoca toxicidad.
•
Efectos secundarios más comunes: nausea,
pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y excesiva sudoración.
44
SERTRALINA
•
•
•
•
•
El uso de ésta para tratamiento del TOC
ha sido aprobada en pacientes de 6 años
o más.
El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y
8.4 horas después de su administración.
Su vida media es de 26 horas.
La droga y su metabolito son excretadas
en partes iguales por las heces y orina.
Los pacientes entre 6 y 17 años la
metabolizan con más eficacia que los
adultos.
45
SERTRALINA
•
•
•
Efectos
secundarios
más
comunes:
nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.
En algunos casos se ha reportado
sangrado anormal que incluye epistaxis,
menorragia y hematomas.
Debe utilizarse con precaución en
pacientes
con
trombocitopenia
o
alteraciones plaquetarias.
46
PAROXETINA
•
Se sugiere que su eficacia en el
tratamiento del TOC se deba a alta
potencia selectiva como inhibidor de
neuronal de la recaptación de serotonina.
•
Se han reportado como efectos
adversos astenia, sudoración, nausea,
disminución del apetito, somnolencia,
sequedad de boca, mareos, temblor,
nerviosismo, trastornos sexuales en
hombres y mujeres.
47
FLUVOXAMINA
•
•
•
Este es un ISRS que pertenece a una
nueva serie química, la 2-aminoetiloxima
eter de aralkylketones.
Aprobada para el tratamiento del TOC en
pacientes de 8 años y mayores.
Los efectos indeseables reportados con
mayor
frecuencia
son
nausea,
somnolencia,
dispepsia,
temblor,
anorexia, vómitos, eyaculación anormal,
astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y sudoración.
48
CITALOPRAM



Es el inhibidor de la recaptación de serotonina
más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy
pequeño efecto en la inhibición de la recaptación
de noradrenalina.
Este fármaco es ligando altamente selectivo del
transportador de serotonina y evita la recaptación
de serotonina de la neurona presináptica.
A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de
la inhibición de la bomba de serotonina.
49
SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN
Se caracteriza por un cuadro de mareos,
cefalea, nausea, vómitos, diarrea,
desórdenes del movimiento, insomnio,
irritabilidad, alteraciones visuales, letargia,
anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y
ánimo bajo.
Ocurre en el 14% de
pacientes que han discontinuado fluoxetina,
60% por discontinuación de sertralina y 66%
por suspender abruptamente paroxetina
50
OTRAS PROPUESTAS
TERAPÉUTICAS






MIRTAZAPINA
VENLAFAXINA
POTENCIACIÓN CON
 CLOMIPRAMINA
 Litio
ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA
QUETIAPINA
ASOCIACIÓN DE



ansiolítico
RISPERIDONA
NEUROCIRUJÍA
51
PEDIATRIC OCD TREATMENT
STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA
•
Niños y adolescentes el
tratamiento de elección es el
cognoscitivo comportamental o
en asociación con ISRS
52
Dosificaciones
•
•
•
•
•
Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d
Fluoxetina: 5-60 mg
Fluvoxamina: 25-200 mg
Paroxetina: 5-40
Setralina: 50-200
53
A cualquier
edad
Sintomatología leve
Sintomatología severa
Preadolescentes
Adolescentes
Psicoterapia
Psicoterapia ó
Psicoterapia + ISRS
Psicoterapia sola ó
Sólo ISRS ó
Psicoterapia + ISRS
Respuesta
inadecuada
Si el tratamiento fue:
Respuesta
adecuada
Sólo
psicoterapia
Sólo ISRS
ISRS +
psicoterapia
Mantenimiento
Asociar
ISRS
Iniciar
Psicoterapia
Cambiar ISRS
(monoterapia)
Añadir
Clonazepam
CMI
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+
clonazepam,
venlafaxina
Psicoterapia
Respuesta
inadecuada
Clomipramina
+ISRS
+ neuroléptico
atípico
+ neurontin
Psicoterapia
54
La eterna duda del obsesivo
55
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
56
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Tipos tdah - Centre Londres 94