PRUEBAS DE ESFUERZO
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
11 de febrero de 2009
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fisiología del ejercicio
Protocolos de ejercicio
Mediciones en las pruebas de esfuerzo
Sensibilidad y especificidad
Indicaciones
Seguridad y riesgos
FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO
AUMENTO DE DEMANDAS
 Ventilación
Descarga simpática
 Retorno
venoso
 Aporte
tisular O2
 FC
 Contractilidad
 GC
 Precarga
 Volumen sistólico
 Extracción
tisular de O2
  A-V de O2
PROTOCOLOS DE EJERCICIO
En función de tipo de ejercicio
- Estático: dinamómetro de mano.
- Dinámico: manivela, bicicleta, cinta sin fin
(treadmill).
PROTOCOLOS DE CINTA SIN FIN
* Bruce: el + usado
* Modificaciones de P. de Bruce
* Naughton/Weber: ICC
* ACIP/mACIP: cardiopatía isq.
En función de intensidad
- Constante: valoran rendimiento. Marcha de 6 min.
- Intensidad incremental: continuos (en rampa) o
discontinuos (escalonados)
MEDICIONES
MEDICIONES
1. PARÁMETROS ECG
- Cambios en ST (descensos/elevaciones)
- Arritmias y/o trastornos de la conducción
2. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
- FC y PA
- Doble producto
3. PARÁMETROS CLÍNICOS
- Angina, disnea, claudicación, percepción subjetiva de esfuerzo (esc. de Borg)
- Signos de disfunción VI (mareo, palidez, cianosis, sudoración)
4. CAPACIDAD FUNCIONAL
- Trabajo expresado en MET
- Duración de ejercicio
MEDICIONES
5. PARÁMETROS ERGOESPIROMÉTRICOS
- VO2 máx.: AV máx O2 x GC.
VO2 (ml/min)
* Consumo de O2
VO2 máximo
MET: 3.5 ml O2 /kg/min.
Carga (vatios)
- VO2 pico: valor + alto de VO2 alcanzado
UA
la cual se recurre al metab. anaeróbico (40-60% VO2
máx).
* Cociente respiratorio:
VCO2/VO2
* Pulso de O2: cantidad de O2 consumido en 1
ciclo cardíaco
VO2 (ml/min)
* Umbral anaeróbico: intensidad de ejercicio a
VO2 máximo
VO2 pico
Carga (vatios)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
MEDICIONES. ECG
DESPLAZAMIENTOS DEL ST (medido a 60-80 msg de punto J):
 Depresión del ST
- Horizontal o descendente : ≥ 0.1 mV.
- Ascendente lento: ≥ 0.15 mV con pendiente >1 mV/s ??
- Ascendente rápido: < 0.15 mV > 1 mV/s. NORMAL
 Ascenso del ST: ≥ 0.1 mV a 60-80 mseg del punto J
- En derivaciones sin Q: posible isquemia transmural
- En derivaciones con Q patológica: discinesia o viabilidad residual.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
MEDICIONES. ECG
OTROS PARÁMETROS ECG (poco útiles)
 Relación ST/FC
 Pseudonormalización onda T
 Amplitud onda R
 Alargamiento QT
 Inversión onda U: Relativamente específico de coronariopatía.
ARRITMIAS Y/O TRAST. DE LA CONDUCCIÓN
 Arritmias ventriculares: no implican isquemia
 Desarrollo de bloqueos de rama: no se asocian a enferm. coronaria
MEDICIONES. PARÁMETROS HD
PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS
Frecuencia cardíaca:
FCMT: 220 – edad
85% de FCMT (submáxima)
RFC ≤ 12 lat/min: anormal
Incompet. cronotrópica
Presión arterial
Doble producto:
PAS máxima: 160-200
FCM x PAS máxima
PAD: no varía
Normal: 20000-35000
MEDICIONES. PARÁMETROS CLÍNICOS
1. ANGINA
-
Habitualmente posterior a los cambios eléctricos
-
Se puntúa en escala de 1 (inicio de molestias) a 4 (angina + intensa)
2. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE ESFUERZO (E. de Borg)
3. DISNEA, CANSANCIO, CLAUDICACIÓN MMII
4. SIGNOS DE DISFUNCIÓN DE VI (presíncope, palidez,
cianosis, sudor frío)
MEDICIONES. CAPACIDAD FUNCIONAL
Importante parámetro de valor pronóstico
Se puede expresar como:
 METS (equivalentes metabólicos): 35-45 ml O2/kg/min.
 Máxima duración de ejercicio
 FC máxima alcanzada: ≥ 85% FCMT.
 Doble producto máximo: ≥ 20000 mm Hg x latidos/minuto
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Enfermedad
de 1 vaso
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
25-71%
Enfermedad
multivaso
Enfermedad
de TCI o 3 v.
GLOBAL
81%
86%
68%
66%
53%
77%
La prueba de esfuerzo alcanza su mayor capacidad diagnóstica
cuando la probab. pre-test de enfermedad coronaria tiene un
valor intermedio (30-70%)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
FALSOS POSITIVOS
Electrocardiográficos:
- Alteraciones basales
- Trastornos de conducción: BRD/BRI
- Sd. de preexcitación
Cardiopatías: HVI, valvulopatías, PVM,
FALSOS NEGATIVOS
Nivel insufic. de esfuerzo: no alcanzar FCM,
limitaciones músc-esq. o vasculares
Entrenamiento físico: si realiza prueba
submáxima
De origen coronario: enfermedad de 1 vaso,
miocardiopatías, enfermed. pericárdicas.
lesiones de escasa significación, circulación colateral
suficiente
HTA
Fármacos: Nitratos, ß-bloqueantes
Alt. metabólicas y electrolíticas
Aspectos técnicos de valoración: nº insuficiente
Alteraciones vaso-reguladoras: Hiperventilación,
de derivaciones o errores de interpretación
ansiedad, ortostatismo…
Fármacos: Digital, diuréticos, estrógenos…
Otros: Anemia, hipoxemia, mujeres…
Fernando Arós et al: Guías de práctica clínica en pruebas de
esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094.
INDICACIONES
INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:
- Pacientes con probabilidad intermedia, incluyendo BRD o  ST en reposo < 1
mm (indic. Clase I).
- Pacientes con angina vasoespástica (indic. Clase IIa).
- NO indicada en WPW, BRI, ritmo de MP o  ST en reposo > 1 mm
High: > 90%; intermediate: 10-90%; low: < 10%, very low: < 5%.
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for
Exercise Testing
INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:
 Hª clínica, exploración física, datos de lab.
 Ergometría sólo si resultados pueden alterar tto.
 Identifica mejor probab. de mortalidad que de IAM no fatal.
 Score de DUKE: tiempo de ejerc - 5(máx  ST) - 4(índice de angina)
≤ -11: Alto riesgo (mort. anual ≥5%); ≥ +5: Bajo riesgo (mort. anual <0.5%)
Duración de ejercicio limitado por síntomas < 5 METS
Incapacidad para incrementar la PAS ≥ 120 mm Hg, o descenso
sostenido ≥ 10 mm Hg, o por debajo de los niveles basales,
durante el esfuerzo progresivo
Parámetros asociados a
pronóstico desfavorable y
enfermedad multivaso
Descenso del ST ≥ 2 mm, ST descendente, comenzando a < 5
METS, afectando ≥ 5 derivaciones, persistiendo ≥ 5 minutos en
recuperación.
Elevación de ST inducida por ejercicio (excepto aVR y V1)
Angina a bajas cargas de ejercicio
TV sintomática o sostenida ( >30 seg) reproducible
Trastorno agudo sistémico (embolismo pulmonar, disección Ao)
Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed
INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA:
- Indic Clase I: Evaluación inicial; pacientes que experimentan cambios clínicos;
anginas inestables de riesgo bajo o medio.
- Indic. Clase III: Angina inestable de alto riesgo o comorbilidad grave.
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO Y PRONÓSTICO TRAS IAM:
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
INDICACIONES. PRE Y POST-REVASCULARIZACIÓN
ANTES DE LA
REVASCULARIZACIÓN:
- Demostrar isquemia (indicación
clase I).
- No está indicado para localizar
isquemia.
DESPUÉS DE LA
REVASCULARIZACIÓN:
- Evaluar pacientes con síntomas
que indiquen isquemia (indicación
clase I)
- No está indicada para monitorizar
periódicamente a pacientes
asintomáticos.
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
INDICACIONES. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 PACIENTES ASINTOMÁTICOS:
 MUJERES:
NO existe ninguna indicación de clase I.
Tiene importantes limitaciones pero
sigue siendo 1ª opción.
Evaluación de pacientes asintomáticos con DM que
pretendan iniciar actividad vigorosa (indicación clase
IIa)
 ANCIANOS:
NO existe ninguna indic. de clase I.
Ancianos con enferm. crónicas que se puedan
beneficiar de prescripción individual de ejercicio
dentro de un programa de rehabilit. (indic. clase
IIa)
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
INDICACIONES. VALVULOPATÍAS
Permite evaluar capacidad funcional y síntomas atípicos.
- En IAo crónica, ergometría indicada para valorar capacidad
funcional y respuesta clínica en pacientes con sintomatología equívoca
(indic. clase I).
- En otras valvulopatías, indicación para valorar capacidad
funcional es clase IIb.
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
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INDICACIONES. TRASTORNOS DEL RITMO
La ergometría se recomienda para ajustar MP adaptados a la
FC y para evaluar pacientes con BAV completo congénito que
desean aumentar su actividad física (indicac. clase I)
También se recomienda para evaluar pacientes con arritmias
inducidas por ejercicio (posibles o confirmadas) y para evaluar
el tto en arritmias inducidas por el esfuerzo (indicac. clase IIa)
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
INDICACIONES. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
MISMAS INDICACIONES QUE EN NORMOTENSOS.
Individuo normotenso con respuesta HTA o PA alta a los 3 minutos
en recuperación: factor pronóstico de desarrollo de HTA.
Individuo con HTA limítrofe y respuesta HTA: factor pronóstico de
desarrollo de HTA con > HVI.
Ergometría: HTA es causa de falsos positivos.
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
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INDICACIONES. ERGOESPIROMETRÍA
- Valorar capacidad de esfuerzo y respuesta a tto en
posibles candidatos a Tx cardíaco (indicación Clase I)
-Diferenciar limitación funcional por problema
cardíaco de pulmonar (indicación Clase I).
- Evaluar capacidad de esfuerzo cuando no es fiable a
partir de otros parámetros (indicación Clase IIa)
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
PRONÓSTICO EN POBLACIÓN GENERAL
La CAPACIDAD FUNCIONAL ha
demostrado ser un predictor
independiente de mortalidad en
ambos sexos y tanto en pacientes
sintomático como asintomáticos.
Martha Gulati et al: Circulation 2003;108;1554-1559.
Peter Kokkinos et al: Circulation 2008;117;614-622.
SEGURIDAD Y RIESGOS
SEGURIDAD Y RIESGOS
Riesgo depende de características clínicas del paciente y se duplica en los
protocolos limitados por síntomas (en relación a los de grado bajo).
COMPLICACIONES
CARDÍACAS: Alteraciones del ritmo y/o trastornos de conducción
Muerte súbita
IAM
Insuficiencia cardíaca
Hipotensión, crisis hipertensivas
Síncopes vasovagales
NO CARDÍACAS: Trauma músculo-esquelético, broncoespasmo
MISCELÁNEA: Mareos, fatiga severa
SEGURIDAD Y RIESGOS
CONTRAINDICAC. ABSOLUTAS
CONTRAINDICAC. RELATIVAS
IAM (< 2 días)
Estenosis de TCI
Angina inestable de alto grado
Estenosis valvular moderada
Arritmias no controladas
Alteraciones electrolíticas
EAo grave y sintomática
HTA grave (PAS > 200 o PAD > 110)
IC descompensada
Taquiarritmias o bradiarritmias
TEP o infarto pulmonar
MCH y otras obstrucc. en TS
Miocarditis o pericarditis aguda
Alteraciones físicas o mentales
Disección Ao aguda
BAV de alto grado
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
SEGURIDAD Y RIESGOS
INDICACIONES PARA INTERRUMPIR PRUEBA DE ESFUERZO
ABSOLUTAS
 PAS > 10 mm Hg y otros signos de
isquemia
ST ≥ 1 mm en deriv. sin onda Q
TV sostenida
Angina moderada/grave
Síntomas SNC crecientes (ej. mareo)
Signos de mala perfusión
(cianosis/palidez)
Deseo del paciente
RELATIVAS
 PAS > 10 mm Hg o PAS>250 o PAD>115
Cambios en ST o QRS, como  ST excesivo (> 2
mm, horizontal o descendente) o desv. marcada
del eje
Taquiarritmias/ bradiarritmias/ bloqueos
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que no
pueda distinguirse de TV
Dolor torácico creciente
Cansancio, disnea, sibilancias, claudicación o
calambres en MMII
Dificultades técnicas
Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guidelines Update for Exercise
Testing
CONCLUSIONES
La ergometría tiene un valor limitado como
prueba
diagnóstica
en
la
cardiopatía
isquémica, pero su papel en la estratificación
pronóstica se ha demostrado no sólo en la
enfermedad coronaria sino en la población
general.
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