INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS
BAJAS
María Laura Belzunce
Neumonóloga Pediatra
Hospital San Luis
IRAB
A pesar de los avances logrados con relación
a 1994, cuando se redactó la primera versión de
las “Recomendaciones para el manejo de las
infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en
menores de 2 años”, esta patología continúa
siendo una importante causa de morbimortalidad
en nuestro medio.
Se ha puesto el énfasis en los menores de 2
años de edad, pues es precisamente el grupo más
vulnerable a esta patología.
Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años.
Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176
IRAB
La influencia de factores locales
(geográficos, climáticos, socioeconómicos,
cultural es) hace necesario que cada
región
deba
tener
sus
propias
evaluaciones.
El estudio de la epidemiología de las
IRAB también incluye la identificación de
factores de riesgo. Su importancia se basa
en la posibilidad de implementar medidas
efectivas de control o prevención.
Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años.
Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176
IRAB
Entidades clínicas:
 Bronquiolitis
 Neumonía
 Neumonía
con derrame
BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN:
Es la inflamación difusa y AGUDA de las
vías aéreas inferiores, de etiología viral,
expresada clínicamente por obstrucción de la
vía aérea pequeña con grados variables de
incapacidad ventilatoria obstructiva.
También se la define como el primer
episodio de sibilancias con evidencia de
infección viral.
La definición es la clave para llevar a cabo
su diagnóstico y tratamiento.
BRONQUIOLITIS
 Edad
de presentación:
Menores de dos años. Mayor frecuencia en
menores de 6 meses.
 N° de episodios:
Único episodio.
Episodios reiterados de sibilancias pensar en
diagnósticos diferenciales.
 Duración:
AGUDA. Los síntomas y signos persisten el
tiempo que se requiere para la reparación de
los tejidos (10 – 12 días)
BRONQUIOLITIS - EPIDEMIOLOGÍA
 Más
frecuente en menores de 6 meses (mayor
incidencia 2 – 3 meses)
 Otoño – Invierno.
 Mayor frecuencia en varones (relación 2:1)
 Sin factores de riesgo:
Internación < 3%
Mortalidad < 1%
 Con factores de riesgo:
Internación 35% < 30 días (UCIARM)
25% prematuros
50% DBP
Mortalidad 35% cardiópatas
BRONQUIOLITIS - AGENTES
ETIOLÓGICOS
VSR 70% (mayor frecuencia en invierno)
 Influenza (mayor frecuencia en otoño)
 Adenovirus 10%
 Parainfluenza
 Rinovirus
 Metapneumovirus

BRONQUIOLITIS - FACTORES DE
RIESGO
 Sexo
masculino
 Edad: 2 – 6 meses
 Nacimiento en otoño
 Falta de lactancia materna
 Madre fumadora / analfabeta / adolescente
 Hacinamiento
 Asistencia a guarderías
 Vacunación incompleta
 Prematurez / Bajo peso al nacer
 Desnutrición
FACTORES DE RIESGO DE BQL
GRAVE
 Edad
menor de 3 meses
 Inmunodeficiencias
 Cardiopatías congénitas
 Enfermedad pulmonar crónica
 Prematurez / Bajo peso de nacimiento
 Desnutrición
BRONQUIOLITIS - FISIOPATOGENIA
Incubación 2 a 8 días. El virus se elimina en
secreciones respiratorias de 3 a 8 días.
Replicación viral en la rinofaringe y luego en el
tracto respiratorio inferior (epitelio cilíndrico
ciliado). Hay descamación celular hacia la luz
con aumento de secreciones y obstrucción de la
vía aérea pequeña.
Atelectasias
Atrapamiento aéreo
Alteraciones en el intercambio gaseoso:
Hipoxemia - Hipercapnia
BRONQUIOLITIS - CUADRO CLÍNICO
 1ª
etapa: infección respiratoria alta 1 – 3 días
previos (rinorrea, congestión, tos, fiebre escasa,
eventualmente conjuntivitis y OMA)
 2ª etapa: síntomas de obstrucción bronquial
periférica
(taquipnea,
tiraje,
espiración
prolongada, sibilancias, rales, tos. Aleteo
nasal, claudicación. Apnea en pacientes más
pequeños. La mayoría comienza a mejorar en 5
– 6 días.
 3ª etapa: de convalescencia. Normalización
gradual de la hipoxemia. Persistencia de tos.
BRONQUIOLITIS - CUADRO
CLÍNICO
 Según
el
grado
de
incapacidad
ventilatoria
podrán
determinarse
diferentes grados de severidad.
 La valoración a través del puntaje clínico
de Tal permite establecer los siguientes
grados de gravedad:
 < o = a 4 puntos: Leve
 5 a 8 puntos: Moderada
 > o = a 9 puntos: Grave
ESCALA CLÍNICA DE TAL
(GRADOS DE SEVERIDAD)
FC
FR
Sibilancias
Uso de
accesorios
Puntos
< 120
< 30
No
No
0
120-140
30-45
Fin espiración
Leve intercostal
1
140-160
45-60
Inspir./Espir.
2
> 160
> 60
Sin
estetoscopio
Tiraje
generalizado
Tiraje + aleteo
nasal
3
Modificado de Tal y col.
SCORE DE TAL
CORRELACIÓN CLÍNICA:
< 4 Leve
---- ≥ 96%
 5 – 8 Moderada ---- 92 – 95%
 ≥ 9 Grave
---- ≤ 91%

BRONQUIOLITIS DIAGNÓSTICO


1.
2.
3.
4.
El diagnóstico es netamente CLíNICO
Exámenes complementarios:
Hemograma: poco valor diagnóstico.
Examen
virológico
de
secreciones
nasofaríngeas: en internación, para medidas
epidemiológicas.
Radiología: no en ambulatorio. Signo
constante HIPERINSUFLACIÓN.
Gases en sangre arterial: BQL severa,
cuando se sospecha insuficiencia respiratoria
BRONQUIOLITIS - TRATAMIENTO DE
SOSTÉN
La mayoría de las infecciones por VSR son
autolimitadas. El tratamiento se basa en las
medidas de sostén:
 Hidratación
 Alimentación: Lactancia! Suspender vía oral
con FR >60 para disminuir el riesgo de
aspiración.
 Mantenimiento de la temperatura corporal.
BRONQUIOLITIS - TRATAMIENTO DE
SOSTÉN
 Kinesioterapia:
no está indicada en el manejo
ambulatorio ni al inicio de la enfermedad.
Aspirar la secreciones para mantener las fosas
nasales permeables. Evitar el riesgo de
atelectasias.
Las
ATL
tienen
mayor
probabilidad de resolución en la etapa de
convalescencia.
 Oxígeno suplementario: Todos los pacientes
internados se consideran hipoxémicos. El O2
disminuye el trabajo cardiorrespiratorio, es
broncodilatador y vasodilatador pulmonar.
Único tratamiento, probablemente útil en
esta enfermedad.
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN
BRONQUIAL
 Broncodilatadores
adrenérgicos: si bien existe
controversia sobre su beneficio, hay suficiente
evidencia que justifica su uso. Dosis: ½ - 1
gota/kg/dosis + 3 ml de SF. NBZ 15 min. (máx.
3 dosis) y luego cada 4 – 6 hs. según evolución.
Aerosol con aerocámara: 2 disparos con igual
frecuencia. Se debe ralizar prueba terapéutica
al inicio de la enfermedad y suspender si no se
observa mejoría.
 Adrenalina: no se justifica su uso.
 Teofilina: estrecho rango terapéutico. No se
justifica su uso.
 Bromuro de Ipratropio: no ha demostrado
utilidad clínica.
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN
BRONQUIAL
 Corticoides:
no han demostrado efecto
beneficioso. Puede considerarse su uso en
pacientes con factores de riesgo para asma y en
BQL severa para intentar limitar la progresión
de la enfermedad. También en pacientes con
buena respuesta a ß2.
 Corticoides inhalados: no mejoran los síntomas
en la etapa aguda ni previenen el desarrollo de
sibilancias recurrentes.
TRATAMIENTOS NO
RECOMENDADOS
 Corticoides
inhalados
 Anticolinérgicos
 Furosemida aerosolizada
 Mucolíticos
 Solución fisiológica nebulizada
BRONQUIOLITIS - CRITERIOS DE
INTERNACIÓN
 Factores
de riesgo para BQL grave
 Apneas
 Cianosis
≥
9 puntos en la escala de TAL
 Falta de respuesta al tto. ambulatorio
 Imposibilidad de alimentarse / Deshidratación
 Edad < de 6 semanas
 Ambiente familiar desfavorable
BRONQUIOLITIS COMPLICACIONES
 Apnea
 Deshidratación
 Atelectasia
 Escapes
de aire
 Aspiración
 Sobreinfección bacteriana
 A largo plazo: Sibilancias recurrentes
EPC
SOBREINFECCIÓN
BACTERIANA
 Controversial.
 Poco
frecuente en infecciones por VSR.
Más frecuente en enfermedad por
Adenovirus, Influenza y Sarampión.
 Tratamiento antibiótico solo en pacientes
con síntomas atípicos o con evolución no
habitual.
BRONQUIOLITIS - CRITERIOS DE
ALTA
 Estabilidad
clínica
 Saturación de Oxígeno > 94%
 Vía oral adecuada
 Mejoría de la dificultad respiratoria
NEUMONÍA
DEFINICIÓN:
Infección
aguda
del
parénquima
pulmonar con signos clínicos de ocupación
alveolar y radiológicos de opacidad, sin
pérdida de volumen, de localización única o
múltiple.
NEUMONÍA-CUADRO CLÍNICO
Sugestivo de etiología bacteriana:
 Comienzo súbito
 Toxemia, compromiso del estado general
 Fiebre elevada
 Semiología de condensación
Sugestivo de etiología viral:
 Pródromo > 3 días
 Cefalea
 Fotofobia / Conjuntivitis
 Mialgias
 Síntomas gastrointestinales
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma:
valor limitado.
 Reactantes de fase aguda: VSG y PCR, indican
infección pero no diferencian etiología viral de
bacteriana.
 Hemocultivos: positivos en el 10 – 15% de los
pacientes ambulatorios. 20% en NMN por
neumococo. Positivo aprox. 40% en pacientes
internados.
 Diagnóstico
etiológico: IFI de aspirado
nasofaríngeo (virus), pesquisa de antígenos
(bacterias),
serología
(mycoplasma
y
chlamydia). No en ambulatorio.
NEUMONÍA - TRATAMIENTO
 Si
bien la mayoría de las IRAB en la infancia
y niños mayores son virales, la mayor parte
de las neumonías se tratan con antibiótico
porque el diagnóstico es dificultoso (< 50%)
 No existe pleno consenso para el tratamiento
de la NMN bacteriana en el niño.
NEUMONÍA - TRATAMIENTO
Tener en cuenta:

Etiología según grupo etario

Presentación clínica (severidad)

Tipo de huésped

Factores de riesgo para resistencia
antimicrobiana:
1.
Hospitalización reciente
2.
Niños que recibieron ATB ß lactámicos en
forma prolongada en los últimos 3 meses
3.
Concurrencia a guardería
TRATAMIENTO EMPÍRICO
INICIAL
Menor de 3 meses: Internación
Cefotaxima (200 mg/kg/día)
 ó Ceftriaxona (50 mg/kg/día)
 ó Ampicilina (200 mg/kg/día) + Gentamicina (5
mg/kg/día)

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
Internación:
Ampicilina 200 mg/kg/día
Ceftriaxona 50 – 80 mg/kg/día
Cefotaxime 200 mg/kg/día
Penicilina 200.000 UI/kg/día
 Ambulatorio:
6 meses – 5 años:
Amoxicilina 80 – 100 mg/kg/día c/8 hs
Cefuroxima 40 mg/kg/día c/ 8 hs
Ceftriaxona 50 – 80 mg/kg/día c/24 hs
> 5 años:
Penicilina 100.000 – 200.000 UI/kg/día c/6 – 8 hs
Amoxicilina 80 - 100 mg/kg/día c/8 hs
Claritromicina 15 mg/kg/día c/ 12 hs

NEUMONÍA – CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Se consideran criterios de gravedad en pacientes
con neumonía:
 Presencia de algún factor de riesgo de IRAB
grave.
 Signos de sepsis.
 Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72
horas).
 Insuficiencia respiratoria.
 Neumonía multifocal.
NEUMONÍA - CRITERIOS DE
INTERNACIÓN
Edad < 6 meses
 Enfermedad subyacente
 NMN complicada (bullas, abscesos, derrame pleural,
neumatocele, NMN bifocal, bronconeumonía)
 Mala respuesta al tratamiento ambulatorio (48 – 72
hs)
 Distress respiratorio
 Intolerancia oral

Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias
Agudas
Ministerio de Salud – Presidencia de la Nación
PROGRAMA DE ATENCIÓN DE IRAB SEGÚN
NIVELES
Capacidad operativa
a. Resolver la patología respiratoria ambulatoria a
través del diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno, lo que posibilitará la disminución de las
internaciones por IRAB.
b. Compensar la emergencia para su adecuada
derivación al nivel de atención correspondiente.
c. Realizar el adecuado seguimiento de los pacientes
contrarreferidos de otros niveles.
d. Capacitar a la comunidad en el reconocimiento de
síntomas de alarma y concientizarla sobre el valor
de la consulta precoz.

Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2
años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176
Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2
años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176
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