Andrea Parra Buitrago.
Residente de Pediatría UPB
DEFINICIÓN
Primer episodio de
dificultad
respiratoria con
sibilancias.
Precedido de un
cuadro catarral de
vías altas que
afecta a niños
menores de 2 años.
Aunque
preferentemente
se da en el primer
año de vida.
McConnochie KM. Bronchiolitis. What’s in the name? Am J Dis Child. 1983;137:11–3
DEFINICIÓN
Enfermedad TRI causada usualmente por un agente viral
que conlleva a morbilidad y mortalidad en los lactantes. Se
caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de
las células epiteliales en las vías aéreas pequeñas,
incrementando la producción de moco y el
broncoespasmo.
(AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.. Pediatrics 2010 ;125;34.
DEFINICIÓN
• Se reconocen 2 grupos principales de bronquiolitis
UK
• Predomina el edema y las secreciones de la vía aérea, con auscultación de
crepitos como signo guía y en lactantes <12 de meses (Reino Unido, Oceanía).
USA
• Predomina el broncoespasmo, con auscultación de sibilancias en lactantes < de
24 meses (NA y en parte de Europa).
Smyth RL, Openshaw PJ. Bronchiolitis. Lancet. 2006;368: 312–22
Calogero C, Sly PD. Acute viral bronchiolitis: to treat or not to treat-that is the question. J Pediatr. 2007;151:235–7.
DEFINICIÓN
Inflamación aguda de los bronquiolos causada por un virus
Estacional
VAS
VAI
Menor de 24 meses
Oski's Pediatrics. Principles and Practice, 4th ed, McMillan, JA, Feigin, RD, DeAngelis, C, Jones, MD (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 2006. p.1391c.
S. E. Coffin, Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047– 1057.
EPIDEMIOLOGÍA
• La bronquiolitis es la principal causa de
hospitalización en lactantes y niños pequeños.
• Hospitalización se producen con más frecuencia en
varones que en niñas.
• Mas frecuente en las zonas urbanas en comparación
con el medio rural
Pelletier AJ, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Direct medical costs of bronchiolitis hospitalizations in the United States. Pediatrics 2006; 118:2418.
Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991; 145:151.
EPIDEMIOLOGIA
• Admisiones hospitalarias 30/100.000 en niños menores de 1
año
• La infección por VSR, la causa más común de la bronquiolitis,
lleva a más de 90.000 hospitalizaciones al año.
• El costo de las hospitalizaciones para los niños menores de 1
año de edad ha sido estimada en más de $ 700 millones de
dólares al año.
JAMA. 1999;282: 1440–1446
Pediatrics in Review Vol.30 No.10 October 2009
The Lancet; Jul 22-Jul 28, 2006; 368
EPIDEMIOLOGIA
• Epidemias de predominio en:
– Países con estaciones: Octubre – Diciembre
– Países tropicales:
Abril – Mayo
Épocas lluviosas
Épocas muy secas
Endémico
BMJ, 2007;335:1037-1041
ETIOLOGÍA
• El virus respiratorio sincitial es el agente causal dominante
• Otros virus
Rinovirus
Bocavirus.
Enterovirus
Parainfluenza
Adenovirus
Metapneumovirus
Influenza
Consensus conference on acute bronchiolitis (II): epidemiology of acute bronchiolitis. Review of the scientific evidence. An Pediatr (Barc).
2010 Mar;72(3):222.e1-222.e26. Epub 2010 Feb 13
N Engl J Med 2004;350:443-50.
CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO?
Y LOS DE RIESGO SEVERO?
•
•
•
•
•
•
Prematurez
Displasia broncopulmonar
Enfermedad cardíaca congénita
Enfermedades respiratorias crónicas : FQ
Enfermedades neurológicas y metabólicas
Inmunodeficiencias
An Pediatr (Barc). 2010;72(3):222.e1–222.e26
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
• RNA
• Familia Paramixovirus,
género neumovirus
• Dos cepas: A y B
• Incubación 2-8 días
• Fómites
Bronchiolitis, Lancet 2006
Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3
Critical Care 2006, 10:R107
FISIOPATOLOGÍA
Ingresa el virus por contacto con secreciones
al TRS
Entrada del virus a la célula
Formación de sincitio
Replicación del virus
Inflamación y edema, de la mucosa necrosis
epitelial y perdida de cilios
Basic epidemiology and inmunopathology of RSV in children. Pediatrics Respiratory Rev 2000; 1:210-14.
FISIOPATOLOGÍA
Vía aérea normal
Vía aérea obstruida
Glándula mucosa
Músculo liso
Células epiteliales
Lumen despejado
Broncoconstricción
Edema submucoso
Pérdida de células
ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos
Basic epidemiology and inmunopathology of RSV in children. Pediatrics Respiratory Rev 2000; 1:210-14.
Edema de la mucosa
Tapones (moco,fibrina,detritus)
Broncoespasmo
Disfuncion ciliar
OBSTRUCCIÓN
Parcial
Atrapamiento Aereo
↑ VR y CRF Resistencias
↓Flujos espiratorios
Compliance
TRASTORNO V/Q
Total
Hipoxemia
Atelectasias
↑ Trabajo respiratorio
Consumo de O2
Produccion de CO2
Hipoventilacion
PATOLOGÍA
Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004
EXAMÉN FÍSICO
• Taquipnea.
• Retracciones subcostales,
intercostales,
supraclaviculares
• Diámetro AP aumentado
• Espiración prolongada
• Sibilancias espiratorias
• Crépitos
• Hipoxemia
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119–133
Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047– 1057
ESCALAS DE SEVERIDAD
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010,
DIAGNOSTICO
Eminentemente clínico!
• Requiere una buena historia clínica y un examen
físico detallado
• Confirmación microbiológica para vigilancia
epidemiologica y el aislamiento del paciente
Pediatrics in Review Vol.30 No.10 October 2009
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• No debe de realizar de manera rutinaria
• No existen indicaciones precisas para su empleo
• Hallazgos inespecíficos
• Diferentes grados de atrapamiento de aire
• Opacidades intersticiales peribronquiales
• Atelectasias segmentarias o lobulares
Pediatrics 2006;118;1774-1793
An Pediatr (Barc). 2010;72(4):284.e1–284.e23
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010,
GASES ARTERIALES
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010,
MANEJO
Oxigenoterapia.
Broncodilatadores.
Corticoesteroides.
Adrenalina
Agentes antivirales.
Ventilación mecánica.
IMG
SSN Hipertónica.
Antileucotrienos.
Heliox
TRATAMIENTO
• Principalmente de soporte:
• Oxígeno suplementario
• Lavado nasal
• LEV
• Casos leves:
• Manejo ambulatorio
• Hidratación y nutrición
adecuadas
• Mantener permeable las vías
aéreas
• Control de la temperatura
• Importante conocimiento de
signos de alarma
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010,
• RECOMENDACION A
– Broncodilatadores no deben usarse rutinariamente en
el manejo de bronquiolitis.
• RECOMENDACION B
– Los broncodilatadores inhalados se deben usar solo si
se documenta una respuesta positiva utilizando
parámetros controlados de evaluación.
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
2004
•
•
•
•
•
•
14 estudios.
Entre los estudios de pacientes hospitalizados que comparaban la epinefrina y el placebo (n = 5), había un
resultado significativo que favorecía a la epinefrina: el cambio en la puntuación clínica a los 60 minutos postto.
En los estudios de pacientes ambulatorios (n = 3), el cambio en la puntuación clínica a los 60 min, el cambio en
la satO2 a los 30 min ,la FR a los 30 min y la "mejoría“ favorecían a la epinefrina. Las tasas de ingresos y el
cambio en la satO2 a los 60 min pos-tto no fueron significativamente diferentes.
En estudios de pacientes hospitalizados: epinefrina vs salbutamol (n = 4), solo la FR a los 30 min favoreció la
epinefrina.
Entre los estudios de pacientes ambulatorios (n = 4), el cambio en la satO2 a los 60 min , la FC a los 90 min , la
FR a los 60 min postto y la "mejoría“ favorecían a la epinefrina.
Las tasas de ingresos no fueron significativamente diferentes .
SS HIPERTÓNICA
Los mecanismos de acción postulados:
• Rompe los enlaces iónicos dentro del gel del moco, con lo que se consigue
disminuir su viscosidad y elasticidad
• Ha demostrado que aumenta la depuración mucociliar
• Induce un flujo osmótico de agua en la capa de moco, hidratando las
secreciones y la mejorando su consistencia
• Estimula el movimiento ciliar a través de la liberación de Pg E2
• Por la absorción de agua de la mucosa y submucosa, puede reducir el edema de
la pared de las vías respiratorias
• 96 ptes
• Recibían SSN 3% o SSN 0.9% + la terapia rutinaria a
criterio del especialista
• 4 ml C/2 h por 3 dosis, cada 4 horas por 5 dosis y luego
cada 6 horas hasta el alta.
• Principal desenlace fue la estancia hospitalaria
• Ptes con SSN 3% presentaron una reducción del 26% en
la estancia hosp de 2.6 a 1.9 días
• No efectos adversos
El uso de SSN 3% es un tratamiento seguro, barato y eficaz
para los niños hospitalizados con bronquiolitis viral moderada a
severa
J Pediatr 2007;151:266-70
• RECOMENDACION B
– Los Corticoesteroides no deben usarse rutinariamente
en el manejo de bronquiolitis en niños.
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010
• RECOMENDACION B
– Medicación antibacteriana debe usarse en niños que
tienen coexistencia de infección bacteriana, de la
misma manera que en ausencia de bronquiolitis.
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
• RECOMENDACION B
– Ribavirina no debe utilizarse rutinariamente en el
manejo de bronquiolitis. Podría considerarse en
bronquiolitis severa.
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004883.
La evidencia sobre el papel de la IgVSR en el tto de infecciones graves por
VSR son limitadas. Las investigaciones futuras podrían considerar usar
niveles más altos de anticuerpos neutralizantes, y seguir analizando los
niños gravemente enfermos (que pueden responder de forma diferente a
los menos enfermos, pero que requieren hospitalización).
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010
Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Cataluña 2010
Según los resultados de 3 ECA, la fisioterapia respiratoria
con técnicas de vibración y percusión no disminuye la
duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de
oxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la gravedad en
los niños con bronquiolitis aguda. Estos estudios
comprendieron niños que no requerían asistencia
respiratoria mecánica y no presentaban otra comorbilidad.
PREVENCIÓN
• RECOMENDACION A
– Lavado de manos luego del contacto con el paciente.
• RECOMENDACION B
– Líquidos en base a alcohol son preferidos para la
descontaminación de manos o con jabones
antibacterianos.
• RECOMENDACION B
– Educación médica al personal y la familia sobre prevención.
• RECOMENDACION A
– Los niños no deben ser fumadores pasivos.
Palivizumab
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
PROPUESTA TERAPEUTICA
PRUEBA TERAPÉUTICA B 2
Tiempo 4 horas
Siguiente
SS 3%
4 cc cada 2 horas x 3
Cada 6 horas hasta el alta
4 cc cada 4 horas x 5
Adrenalina
< 1 año ½ ampolla
> 1 año 1 ampolla
Diluir hasta 4 cc cada 4-6 horas hasta que mejore
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VALOR DIAGNOSTICO DE LOS PARAMETROS “ MAS ALLA DEL