Decisiones sanitarias en
adolescentes: aspectos
éticos y legales
Hospital de Basurto
Mayo 2006
Ley 41/2002 de 14 de noviembre
Capítulo IV - artículo 9
Se otorgará el consentimiento por
representación… cuando el paciente menor de
edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente
de comprender el alcance de la
intervención…después de haber escuchado su
opinión si tiene doce años cumplidos
Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con dieciséis
cumplidos, no cabe prestar el consentimiento
por representación.
Pero….
En caso de actuación de grave riesgo,
según el criterio del facultativo, los
padres serán informados y su opinión
tenida en cuenta para la toma de
decisión correspondiente
(Art. 9.3)
Hechos reflejados en la ley
Solicitar consentimiento en menores
inmaduros
La escucha a menores entre 12-16 años
La “mayoría de edad” en la práctica, a efectos
sanitarios, por encima de los 16 años
La responsabilidad del profesional a la hora de
decidir acerca de la participación de los
padres y tutores en este último supuesto
Se excluyen: IVE, ensayos y TRA
Lo último: Ley 3/2005 del 18 de
febrero de Atención y Protección
a la Infancia y Adolescencia
El espíritu: “La mejor forma de garantizar
social y jurídicamente la protección de la
infancia es promover su autonomía como
sujetos”
Terminología
– Personas menores de edad: niños, niñas y
adolescentes
– Principio del interés superior de las personas
menores de edad
Derecho a la promoción y la
protección de la salud (artículo 18)
Derecho a la confidencialidad de la
historia clínica y la historia social
A ser informados
A otorgar o negar consentimiento
A no ser sometidos a experimentación
A cuantos derechos se contemplan en las
normativas de aplicación en los servicios
de salud
Derechos de padres, madres,
tutores o guardadores legales
Información acerca del estado de salud,
Acerca de las pruebas diagnósticas o
terapéuticas (y a prestar
consentimiento)
Intervención judicial previa prescripción
médica
Principios de actuación
administrativa (artículo 20)
Potenciar el tratamiento ambulatorio
Hospitalización lo más breve posible
De ser hospitalizados:
–
–
–
–
–
Información adaptada
Atención individualizada y por el mismo equipo
A estar acompañados y a contactar
A evitar la hospitalización junto a adultos
A disponer de locales adaptados y con medios
Las dudas /Los problemas
¿Estamos preparados los profesionales
para esta mayoría de edad de los
adolescentes?
¿Qué criterios pueden orientar la
participación de los padres?
– Capacidad del menor: “menor maduro”
– Gravedad de la intervención
– Tipo de proceso
¿Cómo manejar la responsabilidad ética
y legal en este contexto?
Los “lugares” más
problemáticos
Sexualidad
Consumo de sustancias
Trastornos mentales
Situaciones de riesgo vital
Negativa a someterse a
procedimientos “beneficiosos”
Los desacuerdos filio-parentales
Un esquema de análisis
El problema de la minoría de edad en un
plano longitudinal
La evolución de la legislación (en
nuestro país y en otros)
La evaluación de la capacidad y los
aspectos prácticos de aplicación en
menores
El menor: un concepto social en
cambio
Nuestros orígenes culturales: niños y
adolescentes como adultos
incompletos
– Incapacidad como a priori
– “Pertenencia” a padres y tutores
La autonomía moral en la época
moderna (a partir del S. XVI)
– Los límites de la patria potestad
– La teoría del menor maduro
Los motores del cambio
(Simón y Barrio, 1997)
El siglo XX en USA
Los postulados de la psicología
evolutiva
El desarrollo de la teoría legal sobre el
menor maduro
La participación de menores en la
investigación
El desarrollo cognitivo y moral
Piaget (1932): El criterio moral del
niño
Kohlberg (1958): Tesis doctoral
Desarrollo de las formas de
razonamiento y elección entre los 10
y los 16 años
Estudio de Weithorn y Campbell
(1982)
Los estadios de Kohlberg
Nivel Preconvencional (80% de los <12 años)
– Estadio 1 (<9a.): Moralidad heterónoma
– Estadio 2 (9-12a.): Moralidad individualista, instrumental
Nivel Convencional (12 años a adultos)
– Estadio 3 (12-16a.): Moralidad de la normativa interpersonal
– Estadio 4 (>16a.): Moralidad del sistema social
Nivel Posconvencional o de principios (pocos)
– Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar
social
– Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales,
universalizables, reversibles y prescriptivos
El desarrollo del marco legal
S. XVIII: “menor emancipado”
1959: Carta de Derechos del Niño (ONU)
USA (década de los 70) Minor Treatment
Statutes: Permite la decisión a partir de los 1416 años
– Planificación familiar y aborto
– ETS
– Drogas y alcoholismo
Década de los 80: Aceptación casi generalizada
de la teoría del menor maduro
En nuestro país…
Vamos con algo de retraso...Constitución
(1978): Art. 39.4
La fundamental diferencia entre
– la capacidad jurídica
– la capacidad de obrar: de hecho y de derecho
Código Civil (modif. 1981): Título VII
Ley Orgánica relativa a la intimidad (1982)
Ley del Menor (1996)
Ley de Responsabilidad penal del menor
(2000)
¿Qué se infiere?
El reconocimiento de los niveles progresivos de
autonomía
La titularidad exclusiva en los llamados derechos
personalísimos
El papel “benefactor de los padres”, limitado por el
grado de madurez y por el interés del menor
La diferencia clara por debajo de 12 y por encima
de 16 años
La promoción de la autonomía como objetivo
ineludible de la sociedad en su conjunto
¿Cómo decidir en la
práctica?
Debemos saber que estamos
en un campo sobre el que se
ha publicado muy poco
Muchos problemas
Indicaciones
– Visión adultomorfa
– Limitación de la investigación in vivo
Organización
– Limitación de espacios y recursos
– Estructuras poco adaptadas
Toma de decisiones: un buen lío entre
autonomía y beneficencia (¿son realmente
cosas tan diferentes?)
La capacidad… un problema
Las buenas prácticas clínicas: más allá de
la indicación
– El respeto a la autonomía
– Evitar las aberraciones
Paternalismo absoluto
Abandono autonomista
– Plantear la autonomía como algo “a promover”
El problema con los adolescentes no es
diferentes del que nos plantean otros
sujetos
Criterios de Capacidad
Buchanam y Brock (1989): Deciding for others.
The ethics of surrogates decision-making
Comprensión y comunicación
– Habilidades intelectuales o cognitivas
– Aptitudes proyectivas
– Posibilidades comunicativas
Razonamiento y deliberación:
– Razonamiento probabilístico
– Evaluación de alternativas
– Sopesar consecuencias
Escala de valores
Algunos elementos que pueden
ayudar (1)
La valoración es para un momento concreto y
para una decisión concreta
Esquematizar la valoración
–
–
–
–
Capacidad de razonamiento
Grado de comprensión
Voluntariedad
Naturaleza de la decisión
Aplicar la corrección necesaria (escala móvil de
Drane)
– Conocer y asentir
– Comprender y elegir
– Apreciar y decidir
Algunos elementos que pueden
ayudar (2)
Evitar posturas dilemáticas
Promover un marco de deliberación
– Establecer una relación seria y respetuosa
Confidencialidad
Escucha activa
Identificación de los propios temores y
prejuicios
– Evaluar no sólo la situación del adolescente
sino también el marco familiar
El papel mediador del profesional
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Decisones sanitarias en el menor. Aspectos eticos y