Enfermedades
anorrectales
Anatomía
Limites recto y ano
• Recto continuación de sigmoides - pectinea
• Ano
línea pectínea – línea mucocutanea
• Esfínter ext.
• Esfínter int.
Válvulas de Houston
Elevador del ano
Papilas y criptas de
Morgagni
Epitelio
cilíndrico
Epitelio Plano
estratificado
Anatomía
Irrigación
Anatomía
• Irrigación
• Hemorroidales
inf. Y media
sistema de la
cava
• Hemorroidal
sup. Sist. porta
Anatomia
1.
2.
3.
4.
Enfermedad hemorroidal benigna
Absceso perianal
Fístulas y fisuras anales
Prurito anal
Enfermedades
anorrectales
incidencia
Hemorroides 5% síntomas
50% 50años . HGM 2007
50- 75% occidentales
Hemorragia de tubo
digestivo bajo. GPC
Fisura anal. 20-30 años.
M:H 4:1. Rev Med Hosp
Gen Mex.2011; 74 :234-41 vol.74 núm 04
Absceso anal. H:M 4:1
30-50 años. Verano-otoño.
Rev Med Hosp Gen
Mex.2011; 74 :234-41 vol.74 núm 04
Fístulas anales. Unidad de
coloproctologia del servicio de
gastroenterologia HGM 7%
consulta 1º vez . 17-80 años
M 37 años F28 años H:M 4:1
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
Rectorragia
Hematoquezia
Melena
Dolor anorrectal
conducto anal
Pujo
Inflamación rectal
Tenesmo
Prurito anal
• Posición de Simms
• Inspección
• Palpación
Tacto rectal
• Busqueda de sangre oculta en heces
• Rectosigmoidoscopia
Tono esfínter
Cérvix
Próstata
Exploración proctológica
Exploraciòn
circunferencia
Enfermedad
hemorroidal
El termino hemorroides proviene del vocablo griego
haimma (sangre) y rhoos (flujo)
la enfermedad hemorroidal se define como: un conjunto
de signos y sintomas atribuibles a alteraciones
estructurales del tejido hemorroidal y/o de tejidos de
sosten secundarios.
• Cerca del 5% de la poblacion mexicana ah padecido
crisis hemorroidales.
• Alrededor del 50% de la poblacion a los 50 años
tendra sintomatologia hemorroidal.
• Son muy raras antes de los 20 años de edad.
EPIDEMIOLOGIA
• Factores identificados:
• Transtornos de la funcion intestinal
• Diarrea
• Estreñimiento
• Trastornos relacionados con el ciclo reproductor de la mujer:
• Mestruacion
• Embarazo
• Parto
• Dificultad para defecacion o evacuacion del recto.
• Sedentarismo y encamamiento
Factores de riesgo
• Factores probables:
•
•
•
•
•
•
Bajo contenido de fibra dietetica
Alcohol
Comida picante
Laxantes
Supositorios
Excesiva higiene
ANATOMIA Y FISIOPATOGENIA
• Existen dos plexos
hemorroidales: externo e
interno.
• El retorno venoso se
realizada por vía sistémica y
portal y aquí es donde hay
problemas
• Hay un aumento del tono
del esfínter anal
• Teoria mecanica:
A la edad el tejido
fibroelastico degenera
El ligamento de Park
degenera
No mantiene en su lugar
las almohadillas de
Thompson
Provocando en terminos
generales el prolapso y la
hemorragia rectal
La laxitud de los tejidos
provocara un aumento de
fragilidad de la mucosa
del plexo hemorroidal
Hay una hipermovilidad
de las hemorroides que
se desplazaran con el
aumento de la presion
intrarectal
Hay dos teorias
• Teoria hemodinamica:
Debido a una disfuncion de los capilares en anastomosis arteriovenosas de dos tipos:
• En reposo: las anastomosis permanecen cerradas permitiendo el
flujo hacia los tejidos, pudiendo abrirse ante estimulos (variacion
de presion) y dejar sin perfundir los tejidos.
• En el canal turgente: las anastomosis representan un reservorio de
sangre bajo control neurovisceral
Con el aumento de
la presion
intraabdominal
Ya sea por
obstruccion
mecanica,
embarazo y bloqueo
del esfinter interno
Provoca dilatacion
de hemorroides
internas
• ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA
• Hemorragia: con sangre roja, rutilante, en forma de estrias
en las heces fecales o en gotas al final de la deposicion
• Prolapso hemorroidario: dependera del tiempo de
evolucion.
• Ano humedo
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• ENFERMEDAD HEMORROIDAL EXTERNA
Tiene tres signos caracteristicos:
• Dolor: se describe como ardor o irritacion, inflamacion de carácter
leve, irregular, episodica, relacionado a evacuacion, ejercicio o
mucho tiempo sentados
• Tumoracion: se refiere al momento de la evacuacion, y al terminar
de defecar disminuyen de tamaño, una o varias tumoraciones
blandas de tamaño variable, con dolor leve a la palpacion
• Prurito anal:posterior a la evacuacion de forma leve a moderada
•
Clasificacion de
enfermedad
hemorroidal interna
• E.H.E.:
• Inspeccion.
• Exploracion digital rectal
• E.H.I:
•
•
•
•
•
Exploracion digital rectal
Anoscopia y rectosigmoidoscopia
Colonoscopia
Hemoquimica
Rx
Estudios diagnosticos
• Crisis hemorroidal
• Trombosis hemorroidal
• Hemorragia
• Infeccion hasta gangrena
• Recomendaciones dieteticas y generales:
• Higiene anal local
• Actividad fisica
• Hidroterapia
• Tratamiento farmacologico
• Flebotropicos: venaton 1 tab cada 8 hr o tintura de naranja
• Cremas hemorroidales: venaton, crema de sabila y proctocaina
• Tratamiento quirurgico:
Fisura anal
Definición:
• Fisura o ulcera en el ano
es perdida de la solución
de continuidad localizada
en el conducto anal.
• localizada con frecuencia
en el epitelio escamoso
posterior al conducto anal,
pero también se puede
localizar en la parte
anterior sobre todo en
mujeres
Clasificación:
Primarias:
Fisuras anales
Secundarias
Agudas
Fisuras anales
Crónicas:
Primarias:
• Esenciales o idiopáticas
• 95%
• Traumatismo
• Materia fecal endurecida
• Evacuaciones liquidas explosivas
• Localización en línea media
Secundarias
• laterales
• Enfermedad de crohn
• Enfermedad por transmisión
sexual
• Inmunodeficiencia
• Estenosis anal
Cuadro clínico:
Dolor anal intenso, punzante,
Ardoroso, lacerante
desencadenado con la
defecaciónRectorragia
Cambios en habito intestinal
Prurito anal
Cuadro clínico
Colgajo
cutáneo distal
a la fisura
• (hemorroide
centinela)
Se aprecian
líneas
circulares del
esfínter
Crónica:
Papila anal
hipertrófica
Hipertonicidad
del esfínter
interno
Diagnostico:
• Inspección anal:
Tiempo de evolución:
3-6 semanas
cambios morfológicos
Fibras de esfinter anal interno
Triada de fisura cronica-”brodie”
Homorroide
centinela o colgajo
cutaneo
Ulcera o fisura anal
Papila hipertrofica o
polipo fibro epitelial
Tratamiento
Romper el espasmo de esfínter anal interno y corregir la
isquemia con el fin de aliviar el dolor y favorecer la
cicatrización:
Fisura anal aguda:
Conservador:
• A)reblandecer las eses
• B)aliviar el dolor e
inflamación total
• C)Disminuir la hipertonicidad
del esfínter
Baños sediluvos con
agua tibia por 10 min
(relajar el espasmo del
esfínter)
Dieta con alto contenido
en fibra y suplemento de
fibra
Medicamentos tópicos:
lidocaína o
hidrocortisona
Tratamiento conservador +:
Trinitrato de glicerilo
.2%
(nitroglicerina)Tópico
• Relajación del musculo liso
• Donador de oxido nítrico que parece ser el
principal mediador neurógeno de la relajación
del esfínter anal interno
• 4-8 semanas
• Curación de 30-60%
• Recurrencia a largo plazo 38-60%
• Efectos adversos:
• cefalea
• Evita intervencion quirurgina en un 30%
Fisura anal crónica:
Tratamiento conservador +:
Diltiacem al 2%
• Bloqueador de canales de ca
Betanecol al .1%
• Agonista colinérgico o parasimpaticomimetico
Disminucion de la presion anal en reposo
Fisura anal crónica:
Tratamiento conservador +:
Toxina botulinica
• Bloquea la liberación
presináptica de la acetil colina
• Provoca parecia del musculo
estriado por 3-4 meses
• Inyectada en dosis de 20 u
• Curación 65-87%
• Recurren con el tiempo
Fisura anal crónica:
Esfinterectomia:
Anoplastia:
• Curacion: 9097%
• Complicaciones
3%
• Recurrencia:16%
• Efectos
adversos:
• Incontinencia
fecal 15%
• Escisión de la
fisura y cierre de
la herida con un
colgajo cutáneo
o mucocutaneo
Abscesos y
fistulas
Anorrectales
• Hombres 2:1
• 3ra – 5ta décadas
• Primavera y verano
Epidemiología
Específicos
•
•
•
•
•
•
Cuerpos extraños
Infecciones
Enf. Infl.
Traumatismos
Fisuras
Radioterapia
Abscesos
Inespecíficos
• Criptoglandular
• 6 – 10 alrededor del
canal anal
• Desembocan en las
criptas
• Obstrucción
• Anaerobias
I. Criptoglandular (inespecífico),90%.
Infeccion glandular
Colección de pus
Espacio
interesfinteriano
Espacio perianal,
isquioanal, retrorrectal
y supraelevador
drenaje
II. Específico (10%),secundario a:
Infecciones
específicas:
tuberculosis
actinomicosis
linfogranuloma
venéreo
Enfermedades
inflamatorias:
enfermedad de
Crohn
colitis ulcerativa
Trauma:
• -empalamientos
• -cuerpos extraños
(espinas, huesos)
• -cirugía
• -radiación
Clasificacion de
abscesos anorrectales
Malignos:
• -carcinomas
• -leucemias
• inflamación de la cripta de Morgagni.
• es el punto de partida de las afecciones del ano-recto, por
su disposición anatómica que permite la entrada fácil de:
• deposiciones
• cuerpos extraños por la boca de la cripta que está dirigida
hacia arriba
• el traumatismo persistente ocasionado por el paso de las
deposiciones
• contribuyen a mantener la inflamación la presencia de
túbulos glandulares crípticos
criptitis
• inflamación de la papila anal producida por la
propagación secundaria de cualquier proceso inflamatorio
ano-rectal, especialmente de la criptitis y fisura anal.
• La papila se edematiza en su primera etapa
• El edema provoca la hipertrofia papilar que puede
alcanzar gran tamaño, llegando en una etapa avanzada
Papilitis
Clasificación
• >50%
• Proctalgia
• Zona tumefacta
indurada y eritematosa
a veces fluctuante
Perianal
• Antibiótico
• Analgésico
• Baños de asiento
• Drenaje quirúrgico
Tratamiento
•
•
•
•
•
Zona indurada y eritematosa en la región glútea baja
Fiebre
Leucocitosis
Punción y aspiración
Incisión cerca del ano
Isquiorrectal
• Esfinter anal externo
• Musc. Elevador del ano
• Rafé anococcigeo
• Dolor y fiebre
Posanal profundo
• Origina en cripta
• Dolor
• Tacto rectal
• Resección
Interesfinteriano
•
•
•
•
5%
Fiebre, dolor, leucocitosis
Enf. Pelvianas  transvaginal o transrrectal
Criptas  Drenaje externo
Supraelevador
Fistulas
Interesfinterianas
Transesfinterianas
Supraesfinterianas
Extraesfinterianas
Clasificación
• >60%
• Sección no involucra
El Esfinter Externo
Interesfinterianas
• Atraviesan los 2 esfinteres
• 25%
• Incontinencia
Transesfinterianas
• 5%
• Interesfinteriano
• Supraelevador
• Fosa isquiorrectal
Supraesfinteriano
• Traumatismos
• Infecciones pélvicas
• <5%
Extraesfinteriana
Identificación
del trayecto
• Paciente en
posición ginecológica
• se traza un meridiano
a través del ano
• todos los orificios fistulosos
externos por encima del
meridiano tendrían
trayecto simple, recto, sencillo
hacia el orificio interno.
• Aquellos orificios
por debajo serían
complejos o sinuosos.
Esto es importante
para el acto quirúrgico.
Regla de Goodsall
Complicaciones del
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento con Adhesivos Tisulares de Fibrina
Fistulas complejas
Estudios
• EE  2 tiempos
• Múltiples sedales  varias cirugías con intervalo de 15
días
Tratamiento
PRURITO ANAL
Sensación de picor en la piel de la zona
anal y perianal.
•Sintoma
•+ frecuente en varones
•Causas variadas
•quinta y sexta década
•Intenso-psicologico
•Moderado-organico
causas
ETIOPATOGENIA
CAUSAS DE PRURITO ANAL
Enfermedades anorrectales
Diarrea, incontinencia
hemorroides
Fisuras/fistulas
Prolapso/neoplasias
infecciones
micoticas
Candida, dematofitos
parasitarias
Oxiuros, sarna, piojos
ETS
Herpes, sifilis, condilomas acuminados
bacterianas
Staphylococcus aureus
Irritantes locales
Sudor/humedad
Jabones/cremas
Papel higienico
Ropa interior
alimentarios
Café, ceveza, citricos, chocolate
farmacos
Ac. Ascorbico, colchicina
Enfermedades dermatologicas
Dermatitis atopica/seborreica
Psoriasis
Evaluación diagnóstica
Examen
físico:
general y
perianal
Exámenes auxiliares
Hemogram
a completo
Electrólitos
Hierro
sérico y
TSH
Glucosa,
urea y
creatinina
Bilirrubina
y fosfatasa
alcalina
EGO
Examen de
heces
Sangre
oculta
Procedimientos(19)
Huevos y
parásitos
Proctosigmoi
doscopia,
ultrasonido y
electromiogra
fía
Test del
parche
Radiografí
a de tórax
Tacto
rectal
Biopsia de
piel
DIAGNOSTICO
Zona anal y/o
perianal enrojecida,
edematosa, húmeda,
con excoriaciones
• HC
• ID trastornos dermatologicos,
infecciosos o anorrectales
• Oxiuros
• Prurito anal nocturno en niños y
adultos expuestos a niños infestados
• Piojos y escabiasis
• Prurito anal y genital
• Alimentacion
• Contacto con irritantes o quimicos
• Idiopatico
• Combinacion de contaminacion fecal
• Traumatismo perianal
TRATAMIENTO
• Eliminar alimentos que predisponen
a diarrea o prurito
• Mantener limpia y seca la zona
• Minimo traumatismo inducido al
limpiarse y rascarse
• Talco y prendas de algodón holgadas
• Uso de crema de hidrocortisona al
1% 2xdia x10-15 dias max.
• Pomada de oxido de zinc
• Antihistaminicos orales
• Tratar la enfermedad adyacente
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevención, diaiagnóstico y tratamiento o iaiagnóstico y tratamiento oportuno portuno de la enfermedad
hemorroidal en el primer nivel de atención tención,, ,, Mé México: Secretaría de Salud; 2008.
MéMéxico: Secretaría de Salud; 2008.
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Bibliografia
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