NUTRICIÓN EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
NUTRICIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL
RESERVAS CORPORALES DE
ENERGÍA

FUENTES DE ENERGÍA
 Carbohidratos, Proteínas, Lípidos

CARBOHIDRATOS
 Glucógeno hepático y muscular
 < 1 día (situación de emergencia)
 Rendimiento:
Glucosa = 4 kcal/g
Glucógeno (H2O y electrolitos) = 2 kcal/g
PROTEINAS: Fuente importante de energía --------- Pérdida funciones
esenciales
LÍPIDOS: 9 kcal/g


ENERGÍA UTILIZABLE
Contenido
corporal (g)
Carbohidratos
Proteinas
Grasas
Depósitos utilizables
g
g/día
días
kcal
500
150
600
1º día
<1
11.000
2.400
9.600
60
40
9.000
6.500
58.500
150
40
FINES NUTRICIÓN SERES VIVOS
1.- Suministro energético
2.- Suministro de material de síntesis
ANABOLISMO: Metabolismo positivo, constructivo, de asimilación y
elaboración
Suministro energético --- glúcidos y lípidos
Función plástica ----------- proteinas (AAs)
CATABOLISMO: Metabolismo negativo o destructivo
Suministro energético -- glúcidos, lípidos, PROTEINAS
Anulación función plástica
DEGRADACIÓN TISULAR PARA OBTENER ENERGÍA
TRASTORNOS METABOLISMO
AYUNO Y AGRESIÓN
AYUNO
INSULINA:
- Conservadora de energía (hormona anabolizante)
- Facilita el almacenamiento intracelular de todos los combustibles
ACCIÓN:
. Acelera la síntesis de glucógeno hepático y muscular
. Aumenta la entrada de AAs en el músculo estriado y estimula
la síntesis proteica
DISMINUCIÓN INSULINA:
GLUCAGON:
Aumento glucemia y AAs en plasma
- Efectos antagónicos a la insulina (hormona catabolizante)
ACCIÓN: - Disminuye la producción de insulina y su efecto periférico
- Bloquea la síntesis de glucógeno
- Aumenta glucogenolisis y la neoglucogénesis
- Estímulo de la proteolisis hepática (no muscular)
- Estímulo de la lipolisis
- Facilita la liberación de catecolaminas
AYUNO = I / G
1ª FASE: - Fase precoz (12-24 h) -- desaprecen depósitos glucógeno
- 2 - 4 días - Neoglucogénesis proteica (músculo, hígado,
intestino, bazo y riñón).
- Aumenta eliminación de N urinario
- Aumenta la cetogénesis
2ª FASE: - 20 - 40 días: disminuye N urinario (fase de conservación
proteica)
3ª FASE: - Fenómeno de cetoadaptación
- Aumento de la cetogénesis
FASE TERMINAL:
- Agotamieno reservas proteicas y grasas
- Lisis de proteinas fijas
- Atrofia músculos respiratorios (Exitus por
insf. respiratoria e infección)
AGRESIÓN
Estímulo hipofisario: REACCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
- ACTH - CORTISOL
- STH
- ADH
- CATECOLAMINAS
- ALDOSTERONA
I
G + CA + GC
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Cirugía
(+)
DÍAS
(-)
FASE -1
I/G
FASE +1
I/(G + CA + CG)
FASE +2
I/G
FASE +3
I/G
NUTRICIÓN Y CIRUGÍA







Retardo cicatrización heridas
Persistencia de fístulas enterocutáneas
Retardo del tránsito tras anastomosis gastrointestinales
por edema de boca anastomótica
Proliferación bacteriana en el intestino delgado, con
malabsorción e intolerancia a la lactosa
Tendencia al edema pulmonar
Alteración del sistema inmune y mayor tendencia a las
infecciones
Mayor tendencia a la aparición de complicaciones
respiratorias
VALORACIÓN DE LA
DESNUTRICIÓN

DATOS SUBJETIVOS



Fuerza muscular, capacidad ventilatoria, deseos de comunicación,
agilidad.
HISTORIA DIETÉTICA
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
PESO: Grasa + músculo
 PLIEGUES CUTÁNEOS: depósitos grasos
– Tricipital (PT), subescapular (PS), bicipital, suprailíaco
– Grasa corporal total
GCT (Kg)= 0,135 x peso + 0,373 x PT + 0,389 x PS - 3,967
 PERÍMETRO BRAQUIAL
 CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO: masa proteica
 ÁREA MUSCULAR Y ÁREA GRASA DEL BRAZO

VALORACIÓN DE LA
DESNUTRICIÓN

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

ÍNDICE CREATININA / ALTURA: buen índice de desnutrición calóricoproteica
 PROTEINAS VISCERALES
– Albúmina (20 d), transferrina (8-10 d), prealbúmina (2-3 d), proteina
ligada a retinol (10-12 h).
 EXCRECIÓN URINARIA DE NITRÓGENO

PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS


INMUNIDAD HUMORAL : linfocitos B
INMUNIDAD CELULAR: recuento de linfocitos, test cutáneos de
hipersensibilidad retardada ( tuberculina, candidina, etc)
ÍNDICE PRONÓSTICO NUTRICIONAL
IPN (%) = 158 - 16,6 X Alb (g%) - 0,78 x PT (mm) - 0,3 x transferrina (mg%)
- 5,8 x (TC)
BR < 40%
AR > 50%

CLASIFICACIÓN DE LA
DESNUTRICIÓN

MARASMO



KWASHIORKOR



Ayuno prolongado
Pérdida de peso progresiva a expensas de músculo y
grasa (< parámetros antropométricos, = proteinas
viscerales)
Lesiones muy catabolizantes (quemaduras, sepsis)
= parámetros antropométricos, < proteinas viscerales
FORMAS MIXTAS
OBJETIVOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL

APORTAR LA ENERGÍA SUFICIENTE PARA LOS
PROCESOS METABÓLICOS, MANTENIMIENTO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL Y REPARACIÓN TISULAR.

APORTAR EL SUSTRATO NECESARIO PARA LA
SÍNTESIS PROTEICA.

APORTAR COMPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DE
MINERALES.
VALORACIÓN DE LAS
NECESIDADES
Necesidades energéticas en reposo: Harris y Benedict
NER (varones): 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) - 6.76 (A) Kcal/día
NER (mujeres): 665.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (A) Kcal/día
P: Kg
T: cm
A: años
80% de los pacientes hospitalizados
Nutrición enteral: 1,2 - 1,5 NER
Nutrición parenteral: 1,5 - 2 NER
CORRECCIÓN DE N.E.R.

CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA
24%

TRAUMATISMOS OSEOS
32%

TRAUMATISMOS NO PENETRANTES
37%

TRAUMATISMOS CRANEALES
61%

SEPSIS
79%

QUEMADURAS >40%
132%
Long y cols. 1979
30-35 kcal/kg peso/día
NECESIDADES PROTEICAS
0,8 - 2,5 G proteinas/KG DE PESO /DÍA
BALANCE NITROGENADO:
N.I. - N.P.
Nitrógeno ingerido: (6.25 g prot= 1 g N)
Nitrogeno perdido: Nitrogeno urinario (N. ureico en orina 24 h + 20% + 2)
RELACIÓN CALORÍAS NO PROTEICAS / NITRÓGENO)
100-150:1
NECESIDADES LÍPIDOS
OBJETIVOS:
- Prevenir deficiencias de ácidos grasos esenciales.
- Complemento calórico. Los pacientes suelen ser
incapaces de metabolizar > 5 mg/Kg/min de glucosa.
APORTE: 20 - 30 % TOTAL CALORÍAS ( al menos 2-6% y no mas 60%)
MONITORIZAR: Niveles trigliceridos <500 mg/dl
VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS:




Vitaminas liposolubles (A, D, E) hasta 5 veces DDR
Vit C y complejo B: hasta 10 veces DDR (escasa
toxicidad)
Vitamina K semanalmente
MINERALES:


Mg, P, y Ca
Zn y Cu
INDICACIONES DEL SOPORTE
NUTRICIONAL

Individuos bien nutridos que no han recibido alimentación en 5-7
días. Deficits significativos de las reservas corporales pueden aparecer
en 7 - 10 días, pero el soporte nutricional debe comenzar antes de que
las funciones biológicas se vean comprometidas.

Pacientes desnutridos. Un descenso del peso corporal igual o mayor al
10% implica un aumento del riesgo de complicaciones.

Cualquier enfermedad, traumatismo, sepsis, técnica quirúrgica o
complicación postoperatoria en la que se prevea que el paciente va
a estar 10 días o mas sin comer.

Enfermedades catabólicas (quemaduras, sepsis, pancreatitis)

Albúmina sérica <3 g/dL en ausencia de estados inflamatorios
TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL


ALIMENTACIÓN ENTERAL
 Nasogástrica/yeyunal
 Faringostomía
 Gastrostomía
 Yeyunostomía
Tipos de dietas


Comidas mezcladas
Dietas químicamente
definidas
– Oligopolímeros
– Elementales
– Fórmulas especiales

ALIMENTACIÓN PARENTERAL


AP total por vía central
AP por vía periférica
– Aminoácidos isotónicos
– Sistema lipídico
* < 10 días
* < 2000 cal/día
* Buena red venosa
superficial
ALIMENTACIÓN ENTERAL

INDICACIONES
 Paciente
neurológico y psiquiátrico (ACVA,
neurocirugía, coma, anorexia nerviosa).
 Neoplasias de cabeza y cuello
 Enfermedades esofágicas
 Quemados
 Pacientes sometidos a RT y/o Quimioterapia
INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL

Pacientes que no pueden comer
 Neoplasias de cabeza y cuello
 Obstrucción del tubo digestivo
 Fístulas traqueoesofágicas
 Síndrome de intestino corto
 Pancreatitis necrohemorrágica
 Enteritis actínica
 Abscesos intraabdominales
 Complicaciones postoperatorias
 Prematuros
 Insuficiencia digestiva crónica
INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL


Pacientes que no deben comer
 Fístulas enterocutáneas
 Enf. de Crohn activa
 Ileo postoperatorio prolongado
 Pancreatitis aguda grave
 Traumatismos pancreáticos
 Ascitis pancreática
 Quilotórax
Pacientes que no comen lo suficiente
 Hipermetabolismo (politraumatizados, quemados)
 Desnutrición preoperatoria
 Infecciones graves
 Radio y quimioterapia
 I.R.A.
NECESIDADES
ENERGÍA: 30-35 kcal/kg peso/día
PROTEINAS: 0,8 - 2,5 G proteínas/kg peso/día
(6.25G prot = 1 g N)
GRASAS: 20-30% total calorías
PACIENTE DE 80 KG DE PESO
PROTEINAS: 1.5 x 80 / 6.25 = 19.2 g N
1000 cc
CALORÍAS: 30 x 80 = 2400 kcal
Lípidos: 30%= 720 Kcal
Glucosa =
1680 kcal
2000 cc
AGUA: 2500-3000 cc/día
NUTRICIÓN
NITRÓGENO 20 g
Glucosa: 4 kcal/g
Lípidos: 9 kcal/g
Proteinas:
1000 cc
Glucosa 10% (1000 cc) = 400 kcal
Glucosa 20%
“
= 800 “
Glucosa 25%
“
= 1000 “
Glucosa 30%
“
= 1200 “
INTRALIPID 20%
Intralipid 10% (500 cc) = 450 kcal
Intralipid 20%
“
= 900 “
TOTAL:
CALORÍAS = 2400
Relación kcal/N: 2400/20 = 120
Nitrógeno 10 g (1000 cc)
Nitrógeno 15 g
“
Nitrógeno 20 g
“
(900 kcal)
500 cc
Resto de calorías: 2400 – 900 = 1500 kcal.
GLUCOSA 25%
1500cc
AGUA = 3000cc
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