Compresión Medular
Caso Clínico
Paciente masculino de 51 años
Motivo de Ingreso: Paraplejia
Antecedentes: tabaquista 30 paq./year
CA piso de boca, realizo tto.
Oncológico quimio (cisplatino y fluorouracilo) y
radioterapia a comienzos del 2007.
TAC de cuello y tórax: se observa formación de
densidad de partes blandas con captación
heterogénea de la sustancia de contraste e
invasión locorregional. Imagen ganglonear
parafaringea izq.
Biopsia de masa: carcinoma epidermoide invasor
queratinizante. T3N3M0
Enfermedad Actual: Paciente masculino
de 51 años, tabaquista con antecedentes
de ca. de piso de boca en tto. que refiere
haber comenzado 1 semana previa al
ingreso con disminución de la fuerza e
impotencia funcional de mmii.
instalándose a la semana su cuadro de
ingreso con paraplejía inferior con nivel
sensitivo motor en D8 aprox. asociado a
disautonomía y dolor en columna a nivel
D5-D6.
Examen físico:
Neurológico: vigil, lúcido, sin signos
meníngeos. Paraplejia en mm inferiores.
Anestesia a partir del dermatoma
correspondiente a D8-D9 aprox.
ROT –, Babinsky + bilateral, sucedáneos
+, reflejos cutáneoabdominales -, sin
reflejo miccional ni defecatorio.
Cabeza y cuello: se palpa masa dolorosa
duro pétrea en piso de boca, disfagia
para sólidos, alt. motora de la lengua,
disfonía.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios: Laboratorio:
Hemograma: GB: 14.000, HB:11.8 HTO:34.7,
Plaq:317.000
Urea: 38, Creat:1.08, FAL:169, glucemia:123,
TGO:27
EAB (fio21%): pH: 7.44, pCO2:34.9, pO2:87.5,
HCO3:23.4, Sat:97.1
Na: 133, K: 4.8, Cl: 99, TP: 100%, Ca: 8.2, Pi: 2.8
PL: glucorraquia: 58.5, (glucemia 87).
Proteínas: 130 mg/dl. Cloruros: 104
1elem x campo. Incoloro, límpido.
(GB: 14.700)
Evolución:
15/01 presenta abdomen distendido, dolor no
evaluable, timpánico a la percusión. Catarsis -,
RHA -. Tacto rectal abundante cantidad de
materia fecal blanda. Se indican enemas
evacuantes con catarsis +. Se coloca sonda
rectal. Se niega a colocarse SNG. LAB:
GB 31.600, afebril. Se indica ayuno. Se solicita Rx
de abdomen, IC con cirugía.
16/01 abdomen sin cambios, se coloca SNG con
débito alimenticio. Rx de abdomen sentado:
neumoperitonéo, signo del revoque.
IC con cirugía urgente: ID: perforación intestinal.
Eco: abundante meteorísmo a predominio de
hemiabdomen derecho, líquido laminar
interasas y en Morrison. Derrame pleural
laminar derecho.
17/01: paciente afebril, abdomen sin cambios, livideces en
miembros inferiores con disminucion de GB y aumento de
urea. ID: Sepsis con falla renal y freno medular.
Laparotomía exploradora, se constata perforación cecal.
Evoluciona estable afebril.
20/01 mala mecánica respiratoria, con tubo en T,
evaluado por UTI que lo conecta al respirador. LAB: pH
7.23; pCO2 55.7; pO2 45.5; HCO3 23; Sat 70.8%
GB: 4.400, HB: 9.5, HTO: 28.3, VCM: 77
Urea: 78.8, Glu: 233, Cl: 103, K: 4.5, Na: 137
Se aspira mejorando la Sat: 86%
Herida Q con secreción purulenta, olor fétido, se realiza IC
con cirugía; indica igual esquema terapéutico.
RxTx: atelectasia izq.
21/01 insuficiencia respiratoria con mala evolución.
22/01 óbito.
Actualización de Compresión
Medular en Paciente Oncológico
Definición: compresión mecánica de la medula
espinal dentro del canal raquídeo, de etiología
variada.
Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer.
es la 2da complicación después de mts.
cerebrales. Los más frecuentes: pulmón,
próstata y mama.
20 % de las mts. vertebrales desarrollan
compresión medular
Ocurre por invasión directa del T primario o por
metástasis. La mayoría por vía hematógena.
Mama
20%
Pulmón
17
Linfoma
9
Próstata
7
Mieloma
6
Riñón
5
Sarcoma
6
otros
27
Clínica
Lesiones extramedulares en el 95% de los casos.
Columna torácica afectada en un 59 a 78%,
lumbar 16 a 33%
cervical 4 a 15%.
más de un nivel con metástasis en 10 a 38%.
La invasión del espacio epidural 1 a 4% en
lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC.
Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los
pacientes.
Antecede sem. a meses a la disfunción neurológica.
Progresivo, localizado en espalda o en el cuello
según el nivel.
Empeora con el movimiento y Valsalva. Lasége . Es
radicular, bilateral o unilateral, en la cola de caballo
o raíz nerviosa.
Nivel medular
Cuerpo vertebral
Cervical alto
Igual nivel
Cervical bajo
Un nivel mas alto
Dorsal alto
Dos niveles
Dorsal bajo
Dos a tres niveles
Lumbar
Dorsal 10-12
Sacro
Dorsal 12- lumbar 1
Coccigeo
Lumbar 1
Claudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en
2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego
afecta músculos dístales. Deambulación muy
comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por
plegjía en flexión.
Síntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de
inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +.
Disfunción autonómica: perdida de la función de
esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el
paciente recibe morfina)
Signos de la última etapa, excepto en lesiones del cono
medular.
Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a
debilidad motora.
Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y
torácico alto.
Marcha atáxica
Diagnóstico
RX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe ser
destruido para ver 1 signo en la Rx.
RX vertebral detecta en 72% alt óseas: aplastamiento
vertebral, destrucción del pedículo vertebral , cambios
blásticos y líticos
TAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebral
RMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %.
El tumor se visualiza:
T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal.
T2: hiperintensa
Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad.
Mielografía, Centelleografía ósea
LCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es
necesaria para el diagnóstico de compresión medular
Diagnósticos Diferenciales:
1. Enfermedad musculoesquelética: Son causas
benignas. Entre ellas: contractura muscular,
enfermedad del disco intervertebral, estenosis
espinal.
2. Absceso epidural: no es frecuente. Debe
sospecharse en pacientes adictos a drogas
EV, osteomielitis vertebral, o por infección
hematógena.
A veces son indistinguibles de la compresión
neoplásica en la RMN y puede requerirse
biopsia.
Los patógenos más frecuentes son Stafilococo
aureus o Mycobacterium Tuberculosis
Mtts intramedular: se asocian con Ca de
pulmón. Pueden comenzar como un sindrome
unilateral y pueden legar a producir un sindrome
medular completo
Mtts leptomeningeas: A menudo produce Sme
cola de caballo con cambios del estado mental,
cefalea y parálisis de nervios craneales.
En la RMN puede verse realce de las meninges.
LCR es diagnóstico (presencia de células
neoplásicas)
Plexopatía maligna: Braquial en T de pulmón o
mama, Lumbosacro en T colorrectal,
ginecológico, sarcoma y linfoma
A veces se puede hallar masa palpable
homolateral, y también pueden coexistir con la
compresión medular
Mielopatia por radiación: Se produce en
pacientes que han recibido tto con RT
Aparece entre los 9 a 15 meses posteriores a
dicho tto.
Se produce una lesión vascular
Factor de riesgo: dosis de radiación
Pueden cursar con un hemisindrome cordal o
con Sme Brown Sequard
Otras: Hemangioma, hematoma epiduarl,
meningioma, neurobibroma, hematopoyesis
extramedular por trastornos mieloproliferativos o
mielodisplásicos
COMPRESIVAS
NO COMPRESIVAS
Neoplasias epidurales,
intradurales o
intramedulares
Absceso epidural
Isquemia arterial
Hemorragia epidural
Esclerosis múltiple
Postraumática
Siringomielia
Hernia discal
Degeneración
combinada subaguda
Mielopatia actínica
Espondiloartrosis
Mielitis transversa
Tratamiento: MEDICO y Quirurgico
Inmediato para mejores resultados.
Depende del grado de disf/ y la velocidad
de instauración.
Individualizado
Depende de la esperanza de vida,
localización, nº de lesiones, histología
velocidad de progresión tto previo c/ radio.
Medico: GC + Radio local
Dexametasona: bolo de 10-20mg.
A las 48hs.: 4-8mg/6hs. Ev.
Después a Vo con pauta descendente.
Radioterapia
Descomprime tejido nervioso.
Disminuye déficit neurológico 45-60%.
Revierte la paresia.
Controla dolor 70%.
Estabiliza la progresión local neoplásica.
Favorece el colapso vertebral: corsés ortopédicos.
Cirugía: Indicaciones:
1.No existe confirmación histológica con
empeoramiento clínico.
2. Progresión al tratamiento con radio
3. Pacientes previamente irradiados
4. Existe inestabilidad mecánica
Opciones quirúrgicas:
1. Laminectomía descompresiva.
2. Resección vertebral.
Embolización de vasos nutricios: previo a la
cirugía, en tumores muy vascularizados.
Rehabilitación
Gracias
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Caso Clinico