XX CICOM
Ciclo de Conferencias Médicas
Dr. JAIME LOPEZ TAYLOR
INFARTO CEREBRAL MALIGNO de
la ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Y HEMICRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Jefe del Servicio de Neurología
Definición
“La craniectomía descompresiva consiste en la remoción de una
parte de la bóveda craneal, asociada a la apertura de la
duramadre. De esta forma, se persigue darle al cerebro una vía
alternativa de desplazamiento”.
Childs Nerv Syst. 2012 Mar;28:441-4.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Cirugía donde se
remueve parte de la
bóveda craneana
para facilitar el
manejo de la
hipertensión
 Intracraneana

Curr Opin Crit Care. 2004;10:101–104
Historia de la craniectomía
descompresiva

En 1886 Horsley: gran colgajo óseo en la región temporal
derecha, asociado a la apertura de la duramadre.

En 1894 Annandale: la propuso como tratamiento paliativo.

En 1901 Kocher: pequeños colgajos en diferentes partes de la
calota craneana.

1905, Harvey Cushing: realizó en pacientes portadores de
hipertensión intracraneal secundaria a tumores no abordables.
(Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905)

1908, Harvey Cushing: publicó descompresiones en traumas de
guerra. (Ann Surg 47:641-644, 1908)
Historia

1968 Clark et al.: 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29:367371,1968)

1971 Kjellberg y Prieto: 73 casos, craniectomía frontal extensa, con
ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34:488-493, 1971)

1975 Venes and Collins: 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen estado
funcional. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975)
Craniectomía descompresiva
Hemicraniectomía
descompresiva
Indicaciones:
TCE severo
•Infarto cerebral maligno de la
arteria cerebral media
•HSA (ruptura de aneurisma)
•Tumores
•Encefalitis (herpética)
•PIC elevada en otras entidades
Hemorragia intracerebral
Trombosis venosa cerebral
J Trauma. 2001;50:1050 –1059.
El infarto cerebral “maligno” de la ACM constituye el 10% de
todos los infartos supratentoriales en adultos, con muerte
hasta en 80% de los pacientes motivo por el cual ha
merecido el término de «maligno».
Arjona A, et al. Malignant middle cerebral artery infarction: medical or surgical treatment? Rev Neurol
2004;38:145-50.
En estudios prospectivos en unidades de cuidado
intensivos, la tasa de mortalidad es 78% a pesar del
manejo médico óptimo
RMN raneo
Deterioro
del Estado
de Alerta, 2448 horas
NIHSS escala
( > 20
hemisferio
dominante,> 15
no dominante
2/3 territorio
ACM o > 145
cm3 en
Difusión
Cascada isquémica
Infarto cerebral maligno de la ACM
Edema cerebral
Aumento PIC
Falla energética
Aumento:
•Daño cerebral
•Malos resultados
Disminución liberación O2
Disminución FSC
Curr Opin Crit Care 10:101–104, 2004
Fisiopatología :
Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC
Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias
•
PIC global: Hernia transtentorial descendente
•
Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal
•
Presión fosa posterior: herniación amigdalar
Si llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte
Curr Opin Crit Care 10:101–104, 2004
Infarto cerebral maligno de la ACM
Minutos
-
horas
Edema cerebral relacionado a “infarto cerebral
maligno” de la ACM

Principal causa de muerte
 Hipertensión Intracraneal
 Efecto de Masa y
 Herniación transtentorial

Principales componentes del
edema cerebral
 Edema citotóxico

(predominante)
Edema vasogénico (tardío)
Edema cerebral relacionado a “infarto cerebral
maligno” de la ACM
 Edema citotóxico en
48-96 h
 Compromiso por
compresión ACA, ACP
SEGUIMIENTO TOMOGRAFICO
Cascada molecular
Clínica
Radiológica
Hemicraniectomia
descomprensiva
en Infarto cerebral
“maligno” de la arteria
cerebral media
 La hemicraniectomía descompresiva NO es una
medida terapéutica de primera línea.
 Su uso se debe limitar a aquellos casos de
hipertensión endocraneana, en quienes han fallado
todas las medidas posibles realizadas en UCI
Lu J, et al. Randomized controlled trials in adult traumatic brain injury. Brain Inj. 2012;26:1523-48.
Hipertensión Intracraneana: Tratamiento
n Cuidados básicos
n Manejo de HTA
n Manitol
n Hiperventilación
n Barbitúricos
n Descompresión
quirúrgica
Oxigenación
Evitar estimulación al
aspirar secreciones
Sedación y relajación
Mantener Normotermia
Profilaxis de crisis
convulsivas
Evitar compresión yugular
Elevar cabecera a 15-30º
Hemicraniectomía
DESCOMPRESIVA
La hemicraniectomía descompresiva es una opción
terapéutica prometedora en infarto cerebral “maligno” de la
ACM, ya que ha demostrado disminuir la morbimortalidad,
si se realiza precozmente (antes de las 48 hrs).
Unterberg A, Juettler E. The role of surgery in ischemic stroke: decompressive surgery. Curr Opin Crit Care.
2007; 13:175-9.
J Trauma. 2001;50:1050 –1059.
Craniectomia In Situ
J Trauma. 2001;50:1050 –1059.
Edema cerebral relacionado a “infarto cerebral
maligno” de la ACM
HeADDFIRST
• Hemicraniectomy And Durotomy Upon Deterioration
From Infarction Related SwellinTrial
DECIMAL
HAMLET
HeMMI
• Hemicraniectomy For Malignant Middle Cerebral Artery
Infarcts, Gupta, et al.
DESTINY
HeMMi
•Revisión sistemática
•No hay estudios aleatorizados controlados
Infarto masivo de la arteria cerebral media:
•10% - 15% ACV isquémicos
•50% - 78% mortalidad
Stroke. 2004;35:539-543
HeMMi
Gupta, et. al, encontraron como único factor de mal
pronóstico la edad, NO ASÍ el tiempo hasta la cirugía,
reflejos de tallo presentes en preqx, infarto de la ACA o
ACP
Edad
>50 años
<50 años
Mortalidad o severa discapacidad
GOS 1-2
80%
32%
p<0.00001
Mortalidad
32%
14%
p<0.012
Stroke. 2004;35:539-543
HeMMi
Predictores clínicos y radiológicos para el edema cerebral
maligno:
 Puntaje NIHSS > 20 para hemisferio izquierdo o > 15 para
hemisferio derecho
 Vómito y náuseas tempranos
 Hipodensidad temprana en TAC que involucre >50% del
territorio de la ACM
Stroke. 2004;35:539-543
HeMMi
Conclusiones:
• Edad puede ser el principal factor para decidir cirugía
• No así la lateralidad de la lesión
• Infartos adicionales al de la ACM no tienen efecto
• Se requieren más estudios: bien diseñados
Stroke. 2004;35:539-543
Hemicraniectomía descompresiva en
Infarto cerebal maligno de la ACM
1935 a 2007, > 80 reportes (casos y series con X 1,700 pacientes
Crit Care 2007
La craniectomía descompresiva ha cambiado
completamente el pronostico del infarto maligno,
reduciendo la mortalidad a un 20%.
Edema cerebral relacionado a “infarto cerebral
maligno” de la ACM
Pocos estudios prospectivos comparan mortalidad
entre hemicraniectomía descompresiva VS manejo
conservador (0 a 33% VS 60 a 100%)
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En un análisis multicéntrico de estudios aleatorizados, la craniectomía
descompresiva dentro las 48 horas del ictus reducen la tasa de mortalidad y
mejora el pronóstico funcional; sin embargo el efecto a largo plazo se
desconoce. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del tratamiento
quirúrgico dentro de los 4 días del Infarto de la ACM
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Material y Métodos:
Estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado
 Noviembre 2002- Octubre 2007
 Seis centros de Holanda (con UCI, y Neurocirugía las 24 horas)
 Se evaluó pronostico a 1 año. Bueno con mRS:0-3 y pobre de 4-6
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Material y Métodos:
-
112 pacientes tamaño de muestra
• Febrero 2008, con 50 pacientes seguidos al año se detuvo estudio
por beneficio evidente…..
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Criterios de inclusión:
 Diagnóstico de infarto de ACM, inicio dentro de 96 horas del protocolo
 Puntaje de la escala de NIHSS of > 16 ictus derecho,> 21 izquierdo
 Deterioro del estado de alerta < 13 ictus derecho, < 9 izquierdo
 Cambios isquémicos en TAC 2/3 o más ACM, edema con efecto de masa
 Edad 18 a 60 años
 Posibilidad de iniciar manejo en primeras 3 horas (Aleatorio)
HAMLET
Criterios de exclusión:
 Infarto cerebral de todo el hemisferio (ACM, ACA,ACP)
 Deterioro del estado de alerta por causas diferentes al edema, tales como
metabólicas o farmacológicas
 Ambas pupilas fijas y dilatadas
 Alteplasa 12 horas previas a aleatorización
 Antecedente personal de coagulopatía
 Escala previa al ictus modificada de Rankin > 1 o < 95 de Índice de Barthel
 Antecedente de otra patología que pueda alterar la respuesta al
tratamiento
HAMLET
Material y Métodos:
- La craniectomía descompresiva consistía en:
 Hemicraniectomía de 12 cm
mínimo (frontal, parietal,
temporal, escama occipital)
 Durotomía
 Plastia dural
 Colocación de medidor de PIC
 Craneoplastia (6 semanas)
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Material y Métodos:
 Manejo médico óptimo, a discreción del medico
tratante de UCI (se dieron recomendaciones)
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Material y Métodos:
 El manejo en UCI fue hasta el día 5 del ictus ó hasta la
mejoría clínica que permitió traslado a unidad de ictus
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
Material y Métodos:
HAMLET
- Pronóstico funcional:
Tasa de Mortalidad
Indice de Barthel (IB), dependencia (0 completa, 100
independiente)
Escala de Depresión, Montgomery y Asberg (MADRS), 7 o más
depresión leve, severa 19 o más
Calidad de Vida, cuestionario SF-36 ; la escala análoga visual (VAS) 0
al 10, al año
Entrevista de satisfacción de los pacientes/familiares con la cirugía
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Resultados:
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Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
HAMLET
Conclusiones:
La craniectomía descompresiva reduce la tasa de mortalidad y mal
pronóstico en pacientes tratados en las 48 horas del ictus. No hay
evidencia que la cirugía mejore el pronóstico funcional cuando se
retrasa hasta 96 horas.
Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
La craniectomía descompresiva es controversial en la
terapia neurointensiva. El objetivo fue conocer la tasa
de mortalidad en los primeros 30 días, 6 y 12 meses, así
como el pronóstico.
DESTINY
Material y Métodos:
Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado
 Pronóstico a los 30 días
 Pronóstico a 6 meses (escala de Rankin modificada,
dictomización 0 a 3 VS 4 a 6
DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.485649
DESTINY
Criterios de inclusión:
DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.485649
DESTINY
Criterios de exclusión:
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DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.485649
Resultados:
DESTINY
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Resultados:
DESTINY
Resultados:
DESTINY
 Reducción significativa de mortalidad posterior a los
32 pacientes incluidos (15 de 17, 88%)
 Los pacientes quirúrgicos vs los de manejo
conservador, 47% sobrevivieron a los 30 días (p 0.02)
 A los 6 y 12 meses, 47% con hemicraniectomia y 27%
con conservador, con una escala modificada de Rankin 0
a 3 (p 0.23)
DESTINY
Conclusiones:
Cancelado: debido a resultados del POOL ANALYSIS siguiente
(DESTINY, HAMLET, DECIMAL)
Criterios de inclusión:
- EVC isquémico de la ACM
- Criterios de inclusión:
- Edad de 18 a 60 años
- NIHSS > 15
- Disminución en el estado de conciencia
- Volumen del infarto > 50% del territorio de
la ACM con o sin ACA o ACP -TAC o > 145 cm3 en difusión de RM
- Inclusión dentro de 45h de inicio de
síntomas
DECIMAL, DESTINITY, HAMLET
93 pacientes fueron incluidos
 La supervivencia fue significativamente mayor en los
pacientes tratados con CD comparados con pacientes sin
CX (79% vs 29%)
 El grupo con CD mejores resultados medidos con la
escala de Ranking modificada
DECIMAL, DESTINITY, HAMLET
Conclusión:
 CD en pacientes menores de 60 años con infarto de ACM
(50%) para reducir mortalidad e incrementar el número
de pacientes con resultado funcional favorable,
independiente de la lateralidad
Edema cerebral relacionado a “infarto cerebral
maligno” de la ACM
Complicaciones, raras…
Hemorragia epidural / subdural postquirúrgica
Higromas
Infección de la herida y colgájo óseo
Herniación a través de una craniectomía insuficiente
•¿Mejora el resultado de los pacientes?
•¿En cuáles pacientes debe realizarse?
•¿Cuándo debe realizarse?
•¿Cuál técnica debe ser usada?
Curr Opin Crit Care 2002, 8:134–138
Edad avanzada. ACA o ACP
Desviación de línea media
N= 300
18 años
Infartos de ACM
50% de ACM (TAC, IRM)
Con o sin ACA, ACP
 Sin restricción en tiempo de inclusión
No TCE, infarto en hemisferio contralateral o infratentorial
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Craniectomía descompresiva e infarto_CICOM