EMERGENCIAS Y URGENCIAS
DERMATOLÓGICAS
Lucy A. Bartolo Cuba
Dermatóloga
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS
QUÉ ES UNA REACCIÓN
MEDICAMENTOSA?
• OMS:
– “Cualquier efecto nocivo, no deseado, que
aparece a dosis habituales usadas en el ser
humano, tras la administración de un fármaco y
que se utiliza para profilaxis, diagnóstico o
tratamiento”.
Organización Mundial de la Salud. La farmacovigilancia garantía de seguridad en el uso de
los medicamentos. Ginebra: OMS, 2004. WHO/EM/2004.
EPIDEMIOLOGÍA
• Frecuencia: 0,1 – 1% pacientes que toman
medicamentos sistémicos
• Incidencia de muertes debidas a reacciones a
medicamentos en pacientes hospitalizados: 0.3%
• La piel es el órgano más grande del cuerpo. Reacciones
adversas medicamentosas en ella son problema común
• Mecanismo exacto: No se conoce (Inmune/No inmune)
Sylvia L. Alergia a medicamentos,pseudoallergy y enfermedades cutáneas. Enfermedades
Inducidas por fármacos: Prevención, Detección y Manejo. 2 ed. Bethesda, MD: Sociedad Americana
de Farmacéuticos del Sistema de Salud, 2010:51-97
EPIDEMIOLOGÍA
• 1/1000 pacientes: reacción medicamentosa grave
• RAM con alta mortalidad: Sd. Stevens Johnson -Necrolisis
Epidérmica Tóxica ,DRESS y Pustulosis Exantemática
generalizada aguda.
• Incidencia :
– NET:0.4 – 1.2 casos por millón de personas/año
– DRESS: 1/1000 – 10 000 pacientes que toman
anticonvulsivantes
– PEGA: 1-5/ 1 000 000 personas x año
Revuz J, Valeyrie-Allanore L. Reacciones medicamentosas. En Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R.
Dermatología.1era ed, Madrid, Elsevier,2005:333-53.
FACTORES QUE INFLUYEN EN RAM
Fármaco
Paciente
Propiedades físicoquímicas: peso
molecular, estructura química
Edad: Ancianos mayor probabilidad
x alt. farmacocinéticas
Vía de administración: Vía
parenteral (+ grave)
Género: Mujeres
Dosis, duración del tto e intervalo
Factores genéticos: HLA
Enfermedades concurrentes y ttos
concomitantes
Firas Al-Niaimi. Las erupciones de drogas en Dermatología.Expert Rev Dermatol 2011;6:273-86.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
1. Erupciones
cutáneas
máculopapulosas,
exantemáticas
y
exfoliativas.
2. Liquen plano medicamentoso y
erupciones liquenoides.
3. Urticaria
y
angioedema
medicamentosos
4. Erupciones fotoalérgicas y fototóxicas
5. Pigmentaciones cutáneas
6. Erupciones ampollosas
7. Erupciones
medicamentosas
pustulosas y acneiformes
8. Eritema pigmentario fijo
9. Eritema multiforme
10. SSJ y NET
11. Dermatitis de contacto por
medicamentos tópicos
12.
Lupus
eritematoso
medicamentoso
13. Púrpuras y vasculitis cutáneas
medicamentosas
14. Eritema nudoso medicamentoso
15. Alopecias , hirsutismo e
hipertricosis medicamentosas
16.
Erupciones
medicamentosas
afectando las uñas
S. Bel Pla, D. García Fernández y V. García Patos Briones. Toxicodermias: etiología, patogenia y patrones
clínicos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona.
SD. STEVENS JOHNSON –
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
SD.STEVENS JOHNSON - NET
•
•
•
•
Reacciones graves a drogas
Aparición aguda
Mecanismo de producción desconocido
Compromiso mucocutáneo grave: epitelio
respiratorio, tracto GI y genitourinario
• Síntomas sistémicos: fiebre, tos, malestar
general
• Alta mortalidad
SD.STEVENS JOHNSON - NET
• Género: Femenino +++
• Incidencia aumenta con edad
•  riesgo en pacientes con
genotipo acetilador lento,
inmunodeficientes , neoplasias
malignas y en consumo de
anticonvulsivantes.
•  riesgo: 2 primeros meses de
tto
Chung et al. Medical genetics: a marker for Stevens Johnson. Nature 2004:428-86.
SD.STEVENS JOHNSON - NET
• 100 fármacos implicados
• Más asociados
– Anticonvulsivantes (Fenitoína, Fenobarbital,
Carbamazepina, Lamotrigina)
– Sulfametoxazol
– Alopurinol
– Antiinflamatorios
– Nevirapina
Mockenhaupt et al. NET e SSJ: assesment of medication risks. Euroscar study. J Inv
Dermatol 2008: 128: 35-44.
Distribución
SSJ
Cara y tronco
Morfología
Lesiones en
diana atípicas,
ampollas,
púrpura,
mucosas
% área
desprendimiento
Causa
< 10%
Drogas
SD.STEVENS JOHNSON - NET
Desprendimiento piel/ Signo de
Nikolsky +
Desprendimiento piel/ Signo de
Nikolsky +
Desprendimiento piel/ Signo de
Nikolsky +
SD.STEVENS JOHNSON - NET
• GRANULISINA sería mediador clave en la
muerte del queratinocito en SSJ-NET
• [] Granulisina en ampollas son 2-4 veces
mayores que perforina, granzima B o FasL
soluble.
• Granulisina se encuentra en forma de 15 kd y
sintetizada por linfocitos CD8+ y CD56+.
Chung W-H et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratynocite death in StevensJonhson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nature Medicine 2008; 14: 1343-50.
SD.STEVENS JOHNSON – NET
MANEJO
1. Retiro precoz del fármaco causante
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Nevirapina
Lamotrigina
Carbamacepina
Fenitoina
Fenobarbital
Cotrimoxazol
Sulfasalazina
Alopurinol
AINE –grupo oxicam
2. Ingreso en Unidad de quemados o
Cuidados Intensivo
SD.STEVENS JOHNSON – NET
MANEJO
1. Mantenimiento vías respiratorias
2. Alimentación vía enteral
3. No antibióticos profilácticos empíricos
4. Mantenimiento de BHE
5. Control dolor
6. Cuidado de heridas
7. Cuidado oftalmológico, urológico y ginecológico de
las secuelas mucosas
SD.STEVENS JOHNSON - NET
Bastuji-Garin S. J Invest Dermatol 2000;115:149-153
SD.STEVENS JOHNSON – NET
MANEJO
• Sistémico:
– No existe ninguna terapia considerada como ideal
– Informes anecdóticos con plasmaféresis,
pentoxifilina, N-acetilcisteína, ciclosporina,
ciclofosfamida y fracasos con talidomida
– Corticoides sistémicos en pulsos: casos iniciales
SD.STEVENS JOHNSON – NET
MANEJO
• Sistémico:
– Las inmunoglobulinas intravenosas se han
demostrado poco útiles en el tto de NET.
– Actuarían sobre FasL soluble que tiene escaso
papel en el desarrollo de las lesiones.
Huang Y et al. The efficacy of intravenous inmunoglobulin for the treatment of toxic
epidermal necrolysis : a systematic review and meta-analisiS. Br J Derm 2012; 167:424-32
•Proceso infrecuente asociado a elevada mortalidad y
graves secuelas.
•Relacionado generalmente a ciertos fármacos.
•Patogénesis: factores genéticos, químicos y el proceso
se basa en apoptosis generalizada mediada por células y
un marcador clave: granulisina.
•Tratamiento: Retiro precoz del fármaco e ingreso del
paciente en unidades especializadas.
•No existe tratamiento específico y el uso de las
inmunoglobulinas intravenosas se ha demostrado poco
útil.
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD
“DRESS”
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD
Drug
Reaction
DRESS
Eosinophilia
Systemic
Symptoms
DRESS
• Reacción adversa a drogas (# limitado)
• Naturaleza idiosincrática
• Período de latencia prolongado
• Fiebre, exantema, órganos internos
• Resolución lenta, con exacerbaciones del
cuadro a pesar del retiro del fármaco
DRESS
• Incidencia 1:1000 – 1:10 000 en personas
que usan anticonvulsivantes
• Jóvenes – sexo masculino
• Raza negra +++ : Afroamericanos y
procedentes del Caribe
• Alta morbilidad y mortalidad (10-38%)
Fiszenson-Albala F et al. A 6-month prospective survey of cutaneous drug
reactions in a hospital setting. Br J Dermatol 2003;149:1018-22.
DRESS
+/-
+++
Fenitoína
Mácrolidos: azitromicina,
claritromicina
Carbamazepina
Terbinafina, metronidazol,
minociclina
Fenobarbital
Antiretrovirales: nevirapina
y abacavir
Alopurinol
Captopril, Atenolol
Lamotrigina
Ciclosporina, Azatioprina
Ácido Valproico
Sulfametoxazol,
sulfazalacina
Etosuximida
Cacoub P et al. The DRESS Syndrome: a literature review. The
American Journal of Medicine 2011;124:588-97
DRESS - Patogenia
Reacción de
Hipersensibilidad
Idiosincrática
Individuos
suceptibles
Metabólicos
Ambientales
virales
Genéticos
Inmunológicas
DRESS
• No amerita de 1era. Exposición
• Se desarrolla 2da-8va semana de iniciar
medicamento
• Fiebre (87%)
•Erupción cutánea (100%)
•Linfadenopatías
• Compromiso Sistémico
DRESS – Criterios Diagnósticos
Cacoub P et al. The DRESS Syndrome: a literature
review. The American Journal of Medicine 2011;124:588-97
DRESS – Criterios Diagnósticos
DRESS - MANEJO
• SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA DROGA
SOSPECHOSA
• Tto de soporte e identificación temprano de
complicaciones.
• Corticoterapia Sistémica
• Inmunoglobulina Endovenosa
• Terapia antiviral: ganciclovir?
• Patch test
Poor Benefit/Risk Balance of Intravenous Inmunoglobulins in DRESS. Arch Dermatol
2012;148:543
Fernández – Chico N et al. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Piel 2003;18:252-8.
PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA
GENERALIZADA AGUDA
PEGA
• Incidencia: 1-5/ 1 000 000 personas x año
• Características:
– Pústulas no foliculares amicrobiana (cara y pliegues)
– T° 38°C
– Leucocitosis
– Instauración súbita (1-2 días instauración fármaco)
– Descamación 1-2 sem tras suspensión fármaco
Serrano G et al. Pustulosis exantemática generalizada aguda de evolución tórpida asociada a
terbinafina. Folia Dermatol Peru 2009;20:77-82.
PEGA
Fármacos
asociados
•ß lactámicos
•Macrólidos
•Bloqueadores de canales
de calcio
PEGA - Histopatología
PEGA - MANEJO
• SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO
RELACIONADO
• Tratamiento de sostén
• Corticoterapia sistémica
• Test epicutáneos
Chang SL et al. Clinical manifestations and characteristicsc of patients with acute generalized
exanthematous pustulosis in Asia. Acta Derm Venereol. 2008;88:363-5.
ERITRODERMIA
ERITRODERMIA
• Dermatosis inflamatoria, eritematosa y
descamativa que afecta casi o la totalidad de
la piel, en general con marcado compromiso
de homeostasis.
• Incidencia: 0.9 – 35 casos/100 000 personas
• Tasa mortalidad: 11.3 x 1000 pacientes/año
Benmously R et al. Erythroderma in adults: a report of 80 cases. Int J Dermatol 2005;44:731-5.
Khaled A et al. Acquired erythroderma in adults: a clinical and prognostic study. JEADV
201;24:781-8
ERITRODERMIA
• Clínica similar en todos los
casos pero con origen
diferente
– Eritema inflamatorio:
color rojo violáceo de
aparición +/- rápida.
– Descamación precoz (4°5° día) o tardía (semanas),
furfurácea o laminar
– Edema circunscripto o
generalizado sin fóvea
ERITRODERMIA
• Linfadenopatía
dermatopática
• Queratodermia
palmo-plantar
• Otros: alopecia,
distrofia ungueal,
prurito variable,
olor particular.
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Secundarias a dermatosis (40%)
Idiopáticas (20-40%)
Farmacodermia (15 -20%)
Neoplásicas (5%)
Infecciosas
Infantiles
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
•Estafilococo
•Estreptococo
•Candidiasis
•Sarna costrosa
ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA
1. Secundarias a dermatosis
(40%)
2. Idiopáticas (20-40%)
3. Farmacodermias (15 -20%)
4. Neoplásicas (5%)
5. Infecciosas
6. Infantiles
ERITRODERMIA
• Histopatología:
– Dx en 45-65%
– Primaria: Inespecífica (hiper y
paraqueratosis, espongiosis,
infiltración dérmica perivascular
linfocitaria)
– Secundaria: Puede ser diagnóstica
Sehga V et al. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a sinopsis. Int J Dermatlol
2004;43:39-47
ERITRODERMIA
• Laboratorio orientado:
– Bacteriología de piel
– Hemocultivo, hemograma, creatinina, orina,
electrolitos séricos, Ac VHB y C, Elisa-HIV, etc
• Rx tórax, ecografía abdominal
• Test epicutáneo
ERITRODERMIA - MANEJO
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalización
Restaurar equilibrio hidroelectrolítico
Reposición proteica
Aporte de calorías
Antibioticoterapia sistémica
Baño con astringentes antisépticos
Cremas emolientes
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