CURSO VIRTUAL DE PROFILAXIS POST
EXPOSICION CONTRA LA RABIA
MÓDULO III
Normas Técnicas
Casos Clínicos
Sergio Recuenco
Instituto Nacional de Salud
Salud Pública Veterinaria - PANAFTOSA
Departamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud
Clase 3: Acciones en presencia de un
Caso Clínico
Respuestas a caso clínico
 Diagnóstico Pre mortem
– Clínico
– Laboratorio
 Referencia a servicios médicos adecuados
– Cuidados intensivos en aislamiento
 Diagnóstico/confirmación post mortem
– Autopsia
– Muestra de tronco encefálico, cerebelo, cerebro
– Tipificación viral
Formas de Presentación
 Furiosa
– Agitación
– Ansiedad
 Paralítica
– Debilidad/parálisis
 Atípica
– Presentación variada
No hay especificidad a tipo de rabia (Canina Vs.
Silvestre)
Bioseguridad
 Medidas básicas de bioseguridad son suficientes
 Aislamiento mientras es infeccioso (virus en saliva)
 Prevención de agresión a personal médico en caso de
rabia furiosa
 Se recomienda una evaluación de riesgo a personal de
salud y contactos que atendieron al paciente
Diagnóstico
 Muy difícil
 Suele confundirse con otras enfermedades
 Diferenciales:
– Enf. Virales
– Enf. Siquiátricas
– Enf. Autoinmune
 Considerar contexto cultural
 Recordar epidemiología local/regional
Antecedentes/Historia
 Mordedura de animales
 Muerte de ganado semanas antes (~4)
 Muerte de mascota semanas recientes
 Procedencia/viaje de/a zona endémica
 Muertes recientes de niños o adultos en comunidad
 Ha recibido vacuna antirrábica?
 Ocupación/Actividad/Aficiones/Costumbres que impliquen
contacto con animales o exponerse a mordeduras
Table 183-2. Comparison of human rabies cases and non-rabies cases sorted by frequency of signs and symptoms in confirmed cases.
Unites States 1960-2010
Variable
Mean age (range)
Male gender
Fever
Confusion or
delirium
Agitation or
combativeness
Paresthesia or
localized pain
Dysphagia
Muscle spasm
Localized weakness
Malaise or fatigue
Nausea or vomiting
Hydrophobia
Anxiety
Headache
Autonomic
instability
Hypersalivation
Seizures
Hallucinations
Ataxia
Anorexia
Insomnia
Aerophobia
Priapism or
spontaneous
ejaculation
Positive, N=108
n(%)
Negative, N=144
n (%)
34.35 (2–82)
83 (76.9%)
30.72 (<1–78)
87 (62.6%)
1.98 (1.13–3.49)
0.173
0.019†
90 (83.3%)
113 (78.5%)
1.37 (0.72–2.61)
0.422
67 (62.0%)
123 (85.4%)
0.28 (0.15–0.51)
<0.001†
55 (50.9%)
86 (59.7%)
0.70 (0.42–1.16)
0.2
5.86 (3.22–10.64)
2.26 (1.35–3.80)
1.03 (0.62–1.71)
2.22 (1.29–3.83)
0.24 (0.14–0.41)
0.64 (0.38–1.07)
7.50 (3.42–16.43)
0.80 (0.47–1.37)
0.22 (0.13–0.38)
<0.001†
0.003†
1
0.004†
<0.001†
0.09
<0.001†
0.5
<0.001†
0.76 (0.44–1.31)
0.98 (0.55–1.72)
0.27 (0.16–0.47)
0.77 (0.44–1.36)
0.63 (0.34–1.17)
0.62 (0.33–1.15)
0.49 (0.23–1.04)
14.59 (1.84–115.83)
0.34
1
<0.001†
0.39
0.17
0.17
0.17
0.001†
2.73 (0.50–15.19)
0.41
54
53
45
44
39
38
36
33
29
(50.0%)
(49.1%)
(41.7%)
(40.7%)
(36.1%)
(35.2%)
(33.3%)
(30.6%)
(26.9%)
29 (26.9%)
28 (25.9%)
27 (25.0%)
26 (24.1%)
20 (18.5%)
19 (17.6%)
11 (10.2%)
10 (9.3%)
4 (3.7%)
21 (14.6%)
43 (29.9%)
59 (41.0%)
34 (23.6%)
101 (70.1%)
66 (45.8%)
9 (6.3%)
51 (35.4%)
90 (62.5%)
47
38
79
42
38
37
27
1
(32.6%)
(26.4%)
(54.9%)
(19.2%)
(26.4%)
(25.7%)
(18.8%)
(0.7%)
2 (1.4%)
Odds Ratio
(95% CI*)
P-value
* CI = Confidence interval, † Statistically significant
Adapted from: Petersen B and Rupprecht C. Human Rabies Epidemiology and Diagnosis, Chapter 11 in: Non-Flavivirus
Encephalitis. Edited by S. Tkachev. Intech, 2011
Síntomas
pediátricos
Capitulo 183. Rabia. Recuenco S, et al. Feigin and Cherry Texbook of
Pediatric Infectious Diseases. 7ma ed.
Análisis de laboratorio
Análisis de primer orden
Saliva PCR y cultivo viral
Biopsia de piel (nuca) , inmunofluorescencia
directa y PCR
LCR citología
LCR bioquímica
LCR anticuerpos neutralizantes para rabia
Suero IgM o IgG para rabia
LCR PCR para herpes simplex
LCR PCR para enterovirus
LCR anticuerpos para WNV
Otras pruebas a considerar
Suero anticuerpos para arbovirus
Suero anticuerpos para Bartonella
Suero antocuerpos para Rickettsia
Suero receptores para aticuerpos a N-methyl –Daspartato (NMDA) glutamato
MRI de cabeza
Diagnóstico
Pre-Mortem
Diagnóstico Post-Mortem
 Muestras de:
– Tronco Encefálico
– Cerebelo
– Partes de Cerebro
• Inmunoflorescencia
• Aislamiento viral
 Autorización de autopsia: usualmente difícil
 Biopsia: a través de foramen magnum (agujero occipital)
Opciones de manejo
 Manejo clínico: es de medicina Intensiva
– Complicaciones
– Sedación, y tratamiento paliativo
Sobreviente Jena Geese y Dr. R. Wiloughby
 Tratamientos experimentales
– Protocolo de Milwaukee,
• Ketamina, coma inducido, sedación, actualizado regularmente
– Extremadamente caro
Sobreviente Marciano Menezes (Brasil)
– Requiere equipo médico especializado y comprometido 24/7
– Sobrevivencia: Experiencias en EEUU, Brasil (Recife), Colombia,
Perú
– Complicaciones y secuelas a considerar
Prevención vs. manejo clínico
 Costo económico para tratar un solo caso clínico es
elevado, con poca probabilidad de éxito
 Inversión en prevención es eficiente, y salva más vidas
 Casos ocurren usualmente en zonas alejadas con
acceso limitado y tardío a atención especializada
Consulte….
- Materiales de apoyo
- Videos
- Bibliografía del curso virtual
Muchas gracias
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Modulo 3 - Clase 3