Tecnología y oncología
Ernesto Gil Deza
Director de investigación y docencia
Instituto Oncológico Henry Moore
Tópicos
Impacto de la tecnología en oncología
1. En la definición de enfermedad.
2. En la prevención de la enfermedad.
3. En la génesis de la enfermedad.
4. En la información médica.
5. En los registros clínicos.
6. En la selección de tratamientos.
7. En el seguimiento clínico.
8. En la relación médico-paciente.
9. En la relación entre colegas.
10. En los desafíos éticos.
1. Impacto en la definición de enfermedad
• Hacia una nueva taxonomía de las
enfermedades
Incorporación de información
de biología molecular a la medicina
N
o
s
o
l
o
g
í
a
•
Patognosia: Etiología / Predisposición / Patogenia
Nosotaxia: Organo / Tejido / Patología
Diagnosis
Terapéutica
Evolución
Pronóstico
Fundamentos
¿Se cumplen estas hipótesis en la nueva taxonomía?
Etiología (Helicobacter piloryi)
Patognosia
N
o
s
o
l
o
g
í
a
Predisposición (BRCA 1)
Patogenia ( BCR-ABL)
Nosotaxia (Adenocarcinoma de pulmón ALK + o ROS1)
Diagnosis ( Sarcoma de células claras translocado 12-22)
Terapéutica
Evolución
Pronóstico
Blanco molecular (Target)
Predicción respuesta
Terapéutica dirigida
Farmacognenómica
¿Desafíos?
No habrá dos tumores iguales
•
500 genes
•
500 kinasas
•
250.000 alternativas por cada variedad
histológica.
•
Si consideramos 500 variedades histológicas
tenemos 125.000.000 de diagnósticos posibles.
•
Sólo pensando en el tumor primario y una
metástasis en cada persona tendríamos
500.000 variedades posibles.
2. Impacto en la prevención de enfermedades
• Identificación de poblaciones de riesgo.
¿Desafíos?
Definir los problemas éticos relacionados
con el cáncer hereditario
– Relacionados con la identificación: expertitud - confidencialidad y confianza.
• Discriminación: familiar, laboral, sistema de salud.
– Relacionados con el proceso del consentimiento
•
•
•
•
•
Adultos capaces: coerción y coacción.
Niños y Adolescentes: asentimiento vs consentimiento.
Incapaces: voluntad surrogada.
Fetos (Prenatal): voluntad surrogada materna.
Embriones (Preimplantativo): vacio legal: voluntad surrogada m/p/ambos. Prohibición.
– Relacionados con la determinación e interpretación: estandardización.
• Controles de calidad
• “Estudios genómicos ofrecidos directamente al consumidor”.
• Variantes de significación incierta.
– Relacionados con la asignación del riesgo: rigurosidad.
– Relacionados con la comunicación.
• Información vs. Comunicación.
• Información adicional no relacionadas vs habeas data.
• Información a los demás familiares vs. confidencialidad
– Relacionados con la toma de decisiones
• Aborto eugenésico (Preimplantativo – impedimento de la gesta o Postimplantativo –interrupción del
embarazo)
• Terapéutica
• Prevención
El problema de las utopías es que son posibles
(N. Berdiaeff)
Genómica - Transcriptómica - Proteómica
Alegoría musical
Fenotipo: la obra original
Fenocopia: el plagio
Genograma: las otras representaciones
Genómica: partitura
Cromosomas: los atriles.
Exómica: lo ejecutable de la partitura.
Epigenómica: arreglos
Trasncriptómica: instrumentos
Proteómica: el sonido
Kinómica: ejecución
Metabolómica: el ritmo
Microbioma: las otras orquestas
Biómica : las otras salas
Ambiente: el teatro.
3. Impacto en la génesis de enfermedades
• Tecno-adicción
• Incidentalomas
Incidentalomas
¿Desafíos?
Una persona sana
es
un enfermo insuficientemente estudiado
4. En la información médica
• El volumen de información tiene tal magnitud
que sin motores de búsqueda es imposible
encontrarla.
• Congresos virtuales
• Disponibilidad de protocolos
• Identificación de conflictos de intereses
¿Son confiables las
evidencias?
¿En Oncología?
•
Sólo como muestra: Ipilimumab
Revisión clínica1
Revisión clínica2
5. En los registros clínicos
•
•
•
•
Claridad
Integridad
Accesibilidad
Experiencia con DJAC
Material y métodos
• Análisis de la DJAC de las consultas de primera
vez realizada en el Instituto Henry Moore
entre el 1 de Octubre de 2012 y 30 de Abril de
2014.
• Criterio de inclusión: diagnóstico de cáncer.
Características de la población
Sexo
Distribución de edades
(n=4024. Rango 17-98)
Procedencia
Provincia
Buenos Aires
CABA
[Sin Provincia]
Entre Ríos
Santa Fe
Tucumán
Córdoba
Misiones
Santa Cruz
Tierra del Fuego
[Sin Localidad]
Chubut
Río Negro
Corrientes
San Juan
Mendoza
Formosa
Salta
Chaco
La Pampa
Neuquén
San Luis
Santiago del Estero
La Rioja
Jujuy
Montevideo
Frecuencia
Porcentaje válido
2321
57.7
1450
36
26
0.6
24
0.6
18
0.4
18
0.4
17
0.4
17
0.4
17
0.4
17
0.4
14
0.3
12
0.3
11
0.3
10
0.2
9
0.2
7
0.2
5
0.1
5
0.1
4
0.1
4
0.1
4
0.1
4
0.1
4
0.1
3
0.1
2
0
1
0
Porcentaje
acumulado
57.7
93.7
94.4
95
95.4
95.8
96.3
96.7
97.1
97.5
97.9
98.2
98.5
98.7
98.9
99.1
99.2
99.4
99.5
99.6
99.7
99.8
99.9
99.9
100
100
Diagnósticos
Estadios
Estado de activdad
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes familiares
(n=4875 pacientes )
Set 2012-Ago2014
• Cáncer en 1 fliar de 1ro o segundo grado
– 2367 / 4876 (rango 1-9 – mediana=1)
– 525 / 2367 tienen 3 o más familiares.
• Familiares de 1er grado
– 1796 (rango 1-5 mediana 2)
• Familiares de segundo grado
– 1201 (rango 1-8 mediana 1)
• 273 / 4876 menores de 35 años.
• 816 / 4876 con dos tumores.
Comorbilidades
Antecedentes enfermedades previas
Identificamos 185 enfermedades que agrupamos por sistemas
Antecedente
Número de pacientes
Alergia
1257
Autoinmune
11
Cardiovascular
1996
Digestivo
2964
Endócrino
903
Genitourinario
2442
Hematológico
2
Infeccioso
3984
Metabólico
2
Osteoarticular
2067
Piel
9
Psiquiátrico
1865
Renal
1643
Respiratorio
1636
SNC
151
Total
20932
Cantidad de afecciones previas promedio = 5,32 con
un rango de 0 a 34.
Cantidad de
antecedentes Frecuencia Porcentaje
0
80
1
227
2
326
3
432
4
507
5
489
6
456
7
384
8
337
9
239
10
154
11
144
12
94
13
60
14
34
15
24
16
12
17
8
18
6
19
2
20
4
21
1
22
1
23
1
26
1
34
1
Total
4024
Porcentaje
acumulado
2
5.6
8.1
10.7
12.6
12.2
11.3
9.5
8.4
5.9
3.8
3.6
2.3
1.5
0.8
0.6
0.3
0.2
0.1
0
0.1
0
0
0
0
0
100
2
7.6
15.7
26.5
39.1
51.2
62.5
72.1
80.5
86.4
90.2
93.8
96.1
97.6
98.5
99.1
99.4
99.6
99.7
99.8
99.9
99.9
99.9
100
100
100
100
Evaluación del impacto de la información
colectada
• Sobre 185 antecedentes clínicos registrados hay por
lo menos 70 (38%) que son a priori importantes
para la toma de decisiones con respecto a los
tratamientos a seleccionar.
• Estas 70 entidades suman 5508 de los 20932
registros (26%) en esta población.
• Dado que 3944 pacientes registraron al menos un
antecedente eso significa que hay un grupo de
pacientes que puede estar afectado por dos o más
antecedentes relevantes.
Tabaquismo
Tabaquismo
(n=4024)
• Grupo 0= No ant. tabaquismo (o dejó de fumar
hace 5 años) =1858 (46%)
• Grupo 1= < 20 pack/year=1035 (26%)
• Grupo 2= 20-50 p/y=804 (20%)
• Grupo 3= > 50 p/y=327 (8%)
Medicación usada en el último mes
Medicamentos consumidos en forma regular en los últimos
treinta días
Cantidad
medicamentos Pacientes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total
1078
750
698
475
363
245
156
109
69
37
20
9
7
2
3
2
1
4024
%
Acumulado
26,79
18,64
17,35
11,80
9,02
6,09
3,88
2,71
1,71
0,92
0,50
0,22
0,17
0,05
0,07
0,05
0,02
100
26,79
45,43
62,77
74,58
83,60
89,69
93,56
96,27
97,99
98,91
99,40
99,63
99,80
99,85
99,93
99,98
100,00
100
Medicamentos consumidos por los pacientes en
los últimos treinta días por aparatos o sistemas
Aparato o Sistema
Cardiovascular
Digestivo
Endócrino
Medicamentos
2989
798
936
SNC (Sedantes - Antidepresivos - Antiepilepticos)
AINE-Analgesicos-Antireumaticos
Geniturinario
891
961
227
Antianémicos-Vitaminas-Calcio- Bifosfonatos - Osteoporosis
Uricosúricos
Antiinfecciosos
Aparato respiratorio
Antiparkinsonianos - Memoria
Antialérgicos y antijaquecosos
Glaucoma
Inmunosupresores (transplante)
Miastenia
Antitabaco
Otros
Antineoplásicos
Principio activo no identificado
Principio activo desconocido
Medicamentos de composición desconocida
Total medicamentos
358
47
270
158
50
43
20
8
2
2
7
357
130
132
27
8413
¿Desafíos?
No contar con esta
información es mala praxis
6. En la selección de tratamientos
• Oncología basada en la evidencia
• Seguridad del paciente
Error médico
Programa de prevención de errores en oncología
1. Revisión histopatológica
2.Historias clínicas unificadas
3.Médico personal
4.Guías terapéuticas
5.Comité de tumores
Consentimiento informado
Prescripción tratamiento
Seguimiento
1.Formulario de prescripción oncológica
2. Todas las prescripciones contrastadas con las
guías
Auditoría al azar de
Historias clínicas
Indicación de tratamiento
Doble control
del tratamiento
Informatizado
Recomendación
standard
Desviación de la recomendación
standard
Voluntaria
Error médico
Reevaluación
Corrección
Tipo de errores (%)
Total de prescripciones analizadas :
184.374
Total prescripciones observadas:
8.639 (6%)
Total de errores detectados:
1.435 (0,8 %)
Distribución
mensual del error (%)
15.00
12.00
Vacaciones
9.00
6.00
3.00
0.00
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Set Oct Nov Dec
Etiología
( De acuerdo al médico prescriptor)
12%
34%
Deficit atención
54%
Conclusiones I
• 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado por un error
prescriptivo en la práctica oncológica.
• 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de cada
tres errores.
• 3- El error más frecuente está relacionado con las dosis
pero el diagnóstico erróneo, la selección de la droga y el
estadio inadecuado representan el 40% de los casos.
• 4- El control de las distracciones, la integridad de los
registros clínicos y la prevención del Burn Out pueden
reducir la tasa de errores.
Conclusiones II
• Un sistema monitoreado baja la tasa de
prescripciones no standards del 30% al 6%, y
se identifican un 1% de errores prescriptivos.
7. Impacto en el seguimiento clínico
• “Micromanagement” de la enfermedad
diseminada.
Riesgo
¿Futuro?
Un mes después…
8. En la relación médico-paciente
• El “e-patient”
– Dr. Internet
– Blogs
– Grupos de pacientes
– Mails
– Whatsapp
– Fotos
Necesidad de incorporar las nuevas tecnologías a
la comunicación
La comunicación como un conocimiento o
habilidad médica esencial.
–a) Enseñable
–b) Aprendible
–c) Perfeccionable
65
Paradigma médico actual
Severidad
25 estudios muestran
40% más suicidios en los médicos
130% más suicidios en las médicas
9. En la relación entre colegas
• El “e-doctor” o el “médico lejista”.
• “Mi experiencia” vs la evidencia.
• Consultas internacionales a un click de
distancia.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA
EFECTO “ HALO ”
MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA
MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA
MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA
MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO
MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO
10. En los desafíos éticos
• Computación – Genómica - Robótica
• Accesibilidad
• Solidaridad
• Justicia
Realidad
Posturas encontradas
Sin investigación
•
•
•
•
No hay posibilidad de mejorar
No hay conocimientos más ciertos
No hay predicciones más exactas
No hay sociedades más justas
Con malas investigaciones
• Tampoco
Muchas gracias...
mucha suerte
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