Líquidos y Electrolitos
RODRIGO ACEVES R1CG
VI. Figures:
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
Figure 1: Body water compartments. The ability of a solution to expand the plasma
Distribución de solutos
Extracelular
Intracelular
Na+
142
10
K+
4
140
Cl-
110
3
HCO3-
24
10
Inorgánicos
12
137
Glucosa
3
2.5
OSM
300
300
Cristaloides
• Propiedades químicas
– 3 componentes principales:
• Agua
• Electrolitos
• Glucosa (Dextrosa)
• Soluciones para reanimación
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
Cristaloides
• Soluciones a base de agua
• Osmolaridad:
– Concentración de particular activas
osmóticamente en 1000 ml de liquido
• NORMAL: 285-295 mOsm/l H2O
• Tonicidad: comparación entre la osmolaridad
de un liquido con el plasma
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
Cristaloides
Solucion
Na
Cl
K
HCO3
Ca
Mg
Dext
(g/l)
mOsm
LEC
142
103
4
27
5
3
-
280-310
Hartmann
(Ringer Lactato)
130
109
4
28
(como
lactato)
3
-
-
273
NaCl 0.9%
154
154
-
-
-
-
-
308
D5/NaCl 0.45%
77
77
-
-
-
-
50
407
D5W
-
-
-
-
-
-
50
253
NaCl 3%
513
513
-
-
-
-
-
1026
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
Coloides
• Preparaciones homogéneas no cristalinas en
base de agua
• Grandes macromoleculas o Pequeñas
partículas
• Presión oncótica de los coloides
• Proporcionan poco liquido libre
– Siempre utilizar con sol. Cristalinas
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
Coloides
• Almidones
– Coloides sintéticos
• Retarda la hidrolisis por amilasas plasmáticas
– Se caracterizan por su peso y tamaño molecular
• Peso molecular:
– Alto >450 kDa
– Medio 200 kDa
– Bajo 70-130 kDa
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
• Gelatinas
– Hidrolisis de colágeno bovino
– Se utilizan en UK
• Dextranos
– Preparaciones de polímeros de D-Glucosa
• Dextran 40 (40 kDa)
• Dextran 70 (70 kDa)
– Filtración renal
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
• Albumina
– Proteína con actividad biológica
– 60 kDa
– Concentraciones 5-25% en NaCl 0.9%
• c/ o s/ aditivos (acetato)
Coloides
Solución
Peso Molecular
Osm (mOsm/L)
Sodio (mEq/L)
Albumina 5 %
70
300
130-160
Albumina 25&
70
1500
130-160
Dextran 40
40
308
154
Dextran 70
70
308
154
Hetalmidon
(Voluven)
450
310
154
Hextend
670
307
143
Gelofusine
30
NA
154
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
Requerimientos
• Agua
– 1.5-2.0 L/dia
– 30 -35 ml/kg
• Sodio
– 3 a 4 mEq/kg
• Potasio
– 1 mEq/kg
Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331
• Líquidos de mantenimiento:
– Primeros 0-10 kg : 100 ml/kg/día
– Siguientes 10-20 kg: 50 ml/kg/día adicionales
– Peso > 20 kg. 20 ml/kg/día
• Líquidos para reanimación
– 1-2 L seguido de infusión continua
• Signos vitales, uresis 0.5-1 ml/kg/hr, y correccion de def
de base
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
Sodio
• Dieta normal 3-5 gr de NaCl
– 50 mmol a 100 mmol de Sodio al día
• Equilibrio renal
• Concentración normal 135 – 145 mmol/l
• El sodio determina en gran medida la
osmolaridad plasmática:
– Posm: 2[Na (mmol/l)]+ K (mmol/l) +[BUN (mg/dl) /2.8] + [Gluc (mg/dl) /18]
• 290-310 mOsm/L
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.
• Hiponatremia:
1. Hiponatremia Isotónica: (pseudohiponatremia)
2. Hiponatremia hipertónica:
•
Hiperglucemia
–
En glucemias > 200 mg/dl
» Descenso de: 1.3 mmol a 2.4 mmol/L por c/ 100 mg/dl de
Glucosa
3. Hiponatremia hipotónica:
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Hiponatremia hipotónica
• Exceso de agua en relación al Sodio
• Gran parte relacionadas con pobre excreción
de agua
– Se caracterizan con niveles elevados de ADH
Kumar S, Berl Tomas. Electrolyte quintet. Sodium. THE LANCET Vol 352, Julio 18 1998
Causas de hiponatremia / HAD adecuadamente
suprimida
• Estados con supresión adecuada de HAD y dilución
urinario máxima (Osm <100mOsm/kg)
– Polidipsia primaria
– Dieta baja en solutos
– Insuficiencia renal
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Causas de hiponatremia /HAD estímulo
apropiado
• Diuréticos
– Tiazidas
• Estímulo no osmótico de ADH
• Más común en ancianos y del sexo femenino
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Causas de hiponatremia /HAD estímulo
apropiado
• Insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática
– Disminución del GC y TA
– Existe aumento de reabsorción de Na+ y un
aumento desproporcionado de agua.
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Causas de hiponatremia /HAD estímulo
apropiado
• Insuficiencia suprarrenal primaria e
hipopituitarismo
– Hipopituitarismo
– Enfermedad de Addison
• Hipotiroidismo
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Hoorn Ewuot. Zietse R. Hyponatremia Revisited: Traslating Physiology to Practice. Nephron Physiol 2008;108:p46-p59
• Manifestaciones clínicas:
– Aguda:
• Leve: 130-135 mmol/l : Usualmente asintomática
• Moderada: 130-125 mmol/l
• Grave: < 125 mmol/ l
– Síntomas leves: nausea, malestar
• Letargo, desorientacion, paro respiratorio, coma,
herniacion del tallo encefalico
– Crónica: puede llegar a 110 mmol/l asintomático
•
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ
Tratamiento
• Hiponatremia sintomática hipotónica
– Osmolaridad urinario >200mOsml/kg H2O
• Infusión de solución hipertónica
• Se puede incluir el uso de diurético de Asa
• Reemplazo hormonal (hipotiroidismo o insuficiencia
suprarrenal)
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Tratamiento
• Cuando detener la corrección de la
hiponatremia sintomática
– Moderación de los síntomas
– Cuando la concentración de Na+ está entre 125 y
130 mmol/l
•
• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ
Límites de corrección
• Sin factores de riesgo
– 10mmol/litro en 24hrs
– 18mmol/litro en 48hrs
– 20mmol/litro en 72hrs
• Con factores de riesgo
– 6 a 8 mmol/litro en 24hrs
– 12 a 14 mmol/litro en
48hrs
– 14 a 16 mmol/litro en
72hrs
Moritz M. , Ayus J. Hospital-acquired hyponatremia—why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nephron Physiology
2008;108:p46-p59
Para calcular el volumen de infusión requerido
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21
Hipernatremia
• Na > 145 mEq/l
• Hipernatremia hipovolémica:
– Diuresis
– Perdidas de secreciones de GI
– Respiratorias
– Traqueostomias
• Hipernatremia hipervolémica
– Yatrogena
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
• Osmolaridad
– Osmolaridad urinaria: >400 mOsm / kg: Capacidad
renal para conservar agua se encuentra correcta
– Osmolaridad urinaria <250 mOsm/kg: Diabetes
insípida (nefrogénica o cerebral), litio.
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Tratamiento
•
•
•
•
Mejorar el estado de hidratación
Conocer la causa adyacente
Corregir la hipertonicidad
Hipernatremia aguda
– Corregir 1-2 mmol/L/H
• Crónica o causa desconocida
– Corregir a 0.5 mmol/L/H; total 10 mmol/L/día
• Anticonvulsivos, ventilación adecuada
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Tratamiento
• Reemplazo 50% del déficit de H2O en las
primeras 12-24 hrs.
• Electrolitos urinarios cada 1-2 hrs.
• Compromiso circulatorio franco NaCl 0.9%
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
• Hipovolemia
– Solución isotónica hasta establecer sistema
hemodinámico. Se da NaCl 0.45% o dextrosa 5%
para corregir el déficit de H2O
• Hipervolemia
– Remoción de Na+, diuréticos con 5% de dextrosa,
si se necesita se inicia diálisis
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
• Euvolemia
– Dextrosa 5%, se calcula el H2O corporal
• DI
– Nefrogénica
• Tiazidas, amilorida o hidroclorotiazida
– Central
• Desmopresina 10-20 microgramos c/12-24 hrs
• Vasopresina acuosa 5-10 U c/4-6hrs SC o IM
Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20
Potasio
• 40 mmol-80 mmol/ día
• Concentración normal: 3.5 – 5 mmol/L
• Hipocalemia:
– < 3.5 mEq/l
– Hasta 20% hospitalizados
– 65% pacientes de quirúrgicos
– Causas
• En pacientes quirúrgicos
• Síndrome de realimentacion
• Hipomagnesemia 50%
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Manifestaciones clínicas
• Signos y síntomas:
– Suele ser asintomática
– Grave (<2.5 mEq/l) : paralisis flacida, hiporreflexia,
hipercapnia y tetania
Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Diagnostico:
• Uk: <25 m Eq/dia + TTKG: <3
– Diarrea, laxantes, adenoma velloso
• Uk: > 30 mEq/dia + TTKG >7
– Hipo-normotenso: estado acido.base
– Hipertenso: hiperaldosteronismo 1º y 2º.
TTKG: (K Urinario / K plasmatico) /
(Osm. Urinaria/ Osm. Plasm)
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
• Tratamiento:
– Reposición de K IV. (Contenido corporal total 60
mEq/l)
• 3-3.5: déficit 10%
• 2.5-2.9: déficit 15%
• 2.0-2.4: déficit20%
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Tratamiento
– Asintomáticos con hipocalemia leve no requieren
corrección
– Asintomático con hipocalemia moderada
• 40 -100mEq/día
– La administración IV se reserva para formas graves
con o sin síntomas o moderadas con síntomas
• <2.5mEq/L sin alteraciones ECG: 10 a 20mEq/hora hasta
40mEq/L
• <2mEq/L con alteraciones cardiacas y neurológicas
– 40mEq/hora
– Evitar administrar con soluciones Glucosadas
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Hipercalemia
– Depósitos de K normales o aumentados
– Hipoaldosteronismo
– Disminución de la taza de filtración glomerular
– Síntomas:
• Debilidad muscular, parálisis flácida, distensión, diarrea
• K: > 6.5 cambios electrocardiográficos
• Tratamiento:
– Hipercalemia moderada : (5-6 mEq/)
• Reducción del K diario, diurético de asa
– Hipercalemia grave: >6.5 mEql)
• Gluconato de calcio al 10%
– 5-10 ml IV durante 2 min (actua inmediatamente)
• Insulina + D5W:
– 10 UI IR IV + 50 ml de gluc 50% para 30-60 min
• NaHCO3: 1 mmol/kg o 50-100 ml al 8.4%.
– Infundir en 3-5 min, efecto en 15-30 min
• Furosemida: >40 mg IV
• Agonistas beta2 inhalados: 10-20 mg en 4 ml de
NaCl 0.9% neb para 20 min
• Resinas de recambio iónico:
– 20-50 g en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 hrs
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Calcio
• Concentraciones normales:
– 8.9 – 10.3 mg/dl
1. Ionizado (45%)
2. Unido a proteínas (40%)
3. Formando complejos (15%)
– Aporte diario 500 – 1000 mg
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Hipocalcemia
• Secuestro de Ca o deficiencia de Vit D
– Pancreatitis aguda
– Rabdomiolisis
– Administración rápida de PG (citrato)
• Transitoria:
– Tiroidectomía / paratiroidectomía
• Niveles mas bajos a las 48-72 hrs
• Corrige a los 2-3 días
• Hipomagnesemia
• Hipoalbuminemia
– -1 gr/dl -0.8mg/dl
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
• Signos y síntomas
– Tetania
• Signo de Chvosek
• Signo de Trosseau
• Prolongación de QT, arritmias ventriculares
• Tratamiento:
– Asintomáticos: no requieren tratamiento parenteral
– Ataque de tetania: 200 mg de ca elemental en 10 min
• Seguido de una perfusión de mantenimiento de 1mg a 2
mg/kg/hora
Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ
Hipercalcemia
• Tumores, hiperparatiroidismo, intoxicación
por Vit D, inmovilzación, NPT
• Hipercalcemia grave:
– Alteraciones mentales, debilidad generalizada,
deshidratación, ileo adinámico, nauseas, vómito
– Diuréticos de asa + NaCl:
• 250 ml a 500 ml/hr y furosemidea 20 mg IV cada 4-6 hr
Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ
Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid
Therapy for Adult Surgical Patients.
Caso
Femenino de 32 años previamente sana presenta 3 convulsiones
posteriores a apendicectomía. Se le administran Diazepam 20mg
y Fenitoina 250mg. Se le inicia infusíon con 3L de Sol. Glucosada
durante el 1er día PO, posteriormente toma cantidades
importantes de agua. Clinicamente se encuentra eovolémica.
Peso 46 kg
Responde al dolor.
NA 112 mmol/L , K 4.1 mmol/L, Osm sérica 228mOsm/kgH2o.
Osmolaridad orina 510 mOsm/kg
DX y plan?????
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