Dr David Hernàndez Barajas
Oncología Médica
Centro Universitario Contra el Cáncer
16 Febrero 2011
CANCER CERVICO UTERINO
Epidemiología
MUNDIAL
•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres
•Casos nuevos:
500,000 x año
•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,
Sureste de África
•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,
Medio Oriente
J Epidemiology and Biostatistics, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
Incidencia de Carcinoma
cervical en el Mundo
Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
• Un estudio de la OMS en 45 países
reportó que México ocupó el primer
lugar en mortalidad con una tasa de
15.9 x 100000. La tasa de muerte más
baja fue para Italia con 0.9/100,000.
Clínicas de Norte America , 1996
EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.
•Sexto lugar
•Am Cáncer Society (1999):
•Variacion según raza:
Afroamericanas:
Hispanas:
Blancas:
Prevalencia 9%
13,700 CaCU invasor
50,000 CaCU in situ
4,900 muertes
13.2 x 100,000
16.2 x 100,000
7.4 x 100,000
Cáncer J Clinic, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
Año
Casos
Prevalencia
1995
15,749
32.2 %
1998
19,506
34.2 %
1999
20,458
34.4 %
2000
21,550
34.7%
Registro histopatológico de
Neoplasias en México, 1999.
MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS
FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,
MÉXICO-1999
TUMOR MALIGNO
Cuello del útero
Mama
Bronquios y pulmón
Estómago
Hígado y vías biliares
Páncreas
Colon
Encéfalo
Sitios no especificados
Ovario
CASOS
2,958
2,439
2,163
2,053
1,341
1,026
861
741
725
706
% **
12.41
10.23
9.07
8.61
5.63
4.3
3.61
3.11
3.04
2.96
TASA*
4.91
4.04
3.59
3.4
2.22
1.7
1.43
1.23
1.2
1.17
* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años
** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edad
Fuente: SEED. DGE, 1999
El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa
de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958
defunciones y 12.4 % del total.
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000
20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE
TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999
CAUSAS
Cuello del útero
Mama
Estómago
Bronquios y pulmón
Hígado y vías biliares intrahepáticas
Páncreas
Ovario
Colon
MUJERES
4,590
3,425
2,329
2,005
1,995
1,378
1,153
1,048
TASA
9.3
6.94
4.72
4.06
4.04
2.79
2.34
2.12
La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye
el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590
defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer
de mama con 3,425 casos y después el de estómago que
registró 2,329 defunciones.
Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000
Distribución porcentual de casos
de neoplasias malignas en
mujeres
Tipo de
neoplasia
CaCu in situ
Número de
casos
11299
Porcentaje
Mama
9563
16.1
CaCu Invasor
9158
15.4
Piel
6405
10.8
Ovario
1859
3.1
19
Nuevo León
RHNM 2000
FACTORES DE RIESGO
VPH
•VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu
b) Infeccion por VPH es el principal factor
de riesgo para CaCu.
c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados
dentro del genoma transformando las
proteinas p53 y Rb
Holland cancer 2003
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ALTO RIESGO
16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44
Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo
– Fumadoras RR 3.42
– Fumadoras pasivas RR 2.96
Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000
FACTORES DE RIESGO
• Edad de incio de relaciones sexuales
– <16
– 16-19
– > 19
RR 16
RR 3
RR 1
• Tiempo (años) de inicio de relaciones
sexuales posterior a la menarca
–
–
–
–
<1
1-5
6-10
>10
RR 26
RR 7
RR 3
RR 1
Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001
FACTORES DE RIESGO
• Número de compañeros sexuales
– Mas de 4 parejas RR 3.6
– Más de 1 pareja antes de los 20 años
RR7
– Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
• Bajo nivel socioeconómico
• VIH RR11
Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000
CUADRO CLINICO
• Los síntomas están relacionados con la
extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras son
asintomáticas
• 70% IA
• 35% IB
• 8% II
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 2000
CUADRO CLINICO
• El primer síntoma del carcinoma invasor
es la hemorragia vaginal
• Flujo fétido seroso, teñido de sangre
• En los casos avanzados el dolor pélvico
y edema de miembros inferiores
• Síntomas generales: disminución de
peso, anemia, síndrome urémico
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Ginecología. Novak. 2000.
CUADRO CLINICO
EXPLORACION FISICA
•Etapas tempranas:
Inspección general normal.
•Etapas intermedias
y avanzadas:
ulcerativa
* Lesión visible en cérvix
exofítica, infiltrante,
* Ganglios inguinales y/o
supraclaviculares
* Status performans bajo
Hoskins, 2000
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
• Depende de la extensión de la enfermedad:
• En lesiones tempranas son asintomáticas
• En lesiones avanzadas: pérdida de peso,
ganglios inguinales o supraclaviculares,
edema en piernas, dolor abdominal.
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999
DATOS CLINICOS
AL EXAMEN GINECOLOGICO
• Cervix endurecido en etapa intermedias
• En etapa avanzada lesión voluminosa,
irregular, sangrante.
– Útero está fijo por infiltración a la pared
pélvica.
Cancer. Principles and Practice of oncology.
De Vita 6ta. Ed, 2001.
Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999
METODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
Citología
Colposcopía en etapas tempranas
Biopsia
Conización
Oncología clínica Ginecológoca.
Disaia. 1999
Citología
METODOS DIAGNOSTICOS
CITOLOGIA
•
•
•
•
•
Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo 79%
Falsos negativos 10-15%
Las mujeres que nunca se han realizado una
citología diagnóstica tienen un RR 3-10
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION
DE LA CITOLOGIA
Inicio a los 18 años o IVSA
Citología inicial
mujeres alto riesgo
Citología inicial (-)
Anual
mujeres bajo riesgo
Citología inicial (-)
Despues de 3 anuales (-)
cada 3 años
Exposición DES
in utero
Post histerectomía (benigno)
Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA,
c/6 o 12 meses.
Cada 3 años
Cada 3 meses x 2 años
Posterior Tx NIC o Ca invasor)
Cada 6 meses x 3 años
Posteriormente cada año
De Vita 6ta. Ed, 2001.
NORMAS DE LA FIGO PARA LA
REALIZACION DE LA CITOLOGIA
• En pacientes que han sido tratadas por NIC o
CaCu in situ
– Controles cada 3 meses por 2 años
– Controles cada 6 meses por 3 años mas
– Posteriormente control anual
Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001
CITOLOGIA ANORMAL
• Colposcopía
• Biopsia dirigida
• Legrado Endo-Cervical
Protocolos Bethesda 2001
Biopsia
METODOS DIAGNÓSTICOS
CONIZACIÓN
INDICACIONES
•Sospecha de microinvasión o invasión
cuestionable en una biopsia dirigida
•Lesión de alto grado que se extiende al
conducto cervical
•Sospecha de adenocarcinoma
•Hallazgos anormales en LEC
•Disociación citología-histología
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998
http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Carcinoma de células escamosas 80-85%
–
–
–
–
No queratinizante
Queratinizante
Verrucoso
Linfoepitelioma
Cancer. Principles and Practice of oncology
De Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Adenocarcinoma 15 a 20%
– Mucinoso (endocervical, intestinal)
– Endometroide
– Bioglandular
– Adenoma maligno
– Células claras
Cancer. Principles and Practice of oncology
De Vita 6ta. Ed, 2001.
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
• Otros
– Adenoescamoso
– Celulas vidriosas
– Adenoide quístico
– Células pequeñas
Cancer. Principles and Practice of oncology
De Vita 6ta. Ed, 2001.
REPORTES HISTOLOGICOS
EN MEXICO
• Carcinoma epidermoide 91.5%
• Adenocarcinoma 3.7%
• Adenoescamoso 1.7%
Registro histopatológico de
Neoplasias en México, 2000
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
ESTADIFICACIÒN:
Tis
IA1
IA2
IB1
Carcinoma in situ
invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficial
invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.
lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
IVB
lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.
tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios
tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvica
tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared pèlvica
tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn renal
tumor invade mucosa de vejiga o recto
metàstasis a distancia
PPO V. DeVita 2000
Etapificación
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Todos los estadios
• Rutina de laboratorio general
– Biometria hemática
– Química sanguínea
– General de orina
– Tele de torax
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clínico
Estudios sugeridos
IB2
Urografía excretora
para lesiones en barril
II
III y IV
Urografía excretora
Cistoscopía
Urografía excretora
Cistoscopía
Recto sigmoidoscopía
ESTADIFICACION QUIRURGICA
•Averette y col.:
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Discrepancia en 38% entre
estadificacion clínica
y quirúrgica
17.3-38.5%
21.9-71-5%
42.9-89.5%
37.5-66.7%
Shingleton, 1995
PATRONES DE DISEMINACION
• Extensión directa es la principal vía de
diseminación
• Diseminación ganglionar se presenta de
manera ordenada
• Diseminación hematógena es un evento
terminal y los órganos más afectados
son: pulmón, hueso, hígado y cerebro.
PPO V. De Vita. Ed. 2001
TAC
PET-scan
GRUPOS GANGLIONARES
GRUPOS PRIMARIOS
•
•
•
•
•
•
Ganglios parametriales
Ganglios paracervicales
Ganglios obturadores
Ganglios hipogástricos
Ganglio ilíaco externo
Ganglio sacro
Oncología clínica Ginecológoca.
Disaia. 1999
GANGLIOS SECUNDARIOS
• Ganglios iliacos comunes
• Ganglios inguinales
• Ganglios paraaórticos
Ginecología. Novak. 1997.
INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS
GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION
DEL ESTADIO
ESTADIO
GANGLIOS LINFATICOS
PELVICOS POSITIVOS
GANGLIOS LINFATICOS
PARAAORTICOS
POSITIVOS
Ca In Situ
0
0
IA1
0.6
O
IA2
4.8
<1
IB
15.9
2.2
IIA
24.5
11
IIB
31.4
19
III
44.8
30
IVA
55
40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
FACTORES DE PRONOSTICO
• Histología del tumor
• Tamaño tumoral
• Paciente con enfermedad avanzada o
en barril
• Extensión a parametrios
• Metástasis a ganglios linfáticos
Oncología clínica Ginecológoca.
Disaia. 1999
FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES CONFINADOS A
CUELLO
•
•
•
•
Edad
Estado ganglionar
Tamaño tumoral
Profundidad de la invasión al espacio
linfo-vascular
• Grado de diferenciación
• Presencia o ausencia de
queratinización
Cáncer J Clinic, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES NO CONFINADOS A
CUELLO
•
•
•
•
Edo. ganglionar
Etapa clínica
Tipo Histológico
HIV
Cáncer J Clinic, 2001.
Seminars in Surgical Oncol, 1999
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS
5 AÑOS EN FUNCION DEL
ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I
EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%
ESTADIOII
EPIDERMOIDE 45%-80%
ADENOCARCINOMA 30-40%
ESTADIOIII
EPIDERMOIDE 60%
ADENOCARCINOMA 20-30%
ESTADIO IV
EPIDERMOIDE Y
ADENOCARCINOMO <15%
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
SOBREVIDA A 5 AÑOS
SEGUN ESTADIO CLINICO
•
•
•
•
I
II
III
IV
75 A 90%
50 A 70%
30 A 35%
10 A 15%
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Tratamiento del
Cancer
CervicoUterino
•
•
•
•
•
•
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Terapia con láser
Conización
Crioterapia
Cirugía
Radioterapia
ETAPA CLINICA 0
•
•
•
•
•
Terapia con Láser
Conización
Crioterapia
Histerectomía
Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)
Biopsia por conización
Histerectomía
ETAPA CLINICA IA
•
•
•
•
Histerectomía total (invasión >3mm)
Conización (invasión < 3 mm)
Histerectomía radical (invasión 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar
•
•
•
•
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
HTA+Linfadenectomia P Bilateral
Radioterapia Post operatoria
Quimioterapia y radioterapia concomitante
NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Pérez 1998,
IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000
TRATAMIENTO EC IIA
•
•
•
•
Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
HTA+LPB
Radioterapia post operatoria
QT/RT concomitante
NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000,
PPRO Pérez 3era. ed. 1998
TRATAMIENTO EC IIB
Estandar:
• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
NCI, agosto 2002, PPRO, Pèrez 1998, JCO, 18, 8, 2000,
Hoskins 2000
Tratamiento EC III-IVA
Estandar:
• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
• Todas las Etapas Clínicas
• pacientes EC tempranas con
contraindicaciòn médica para Cx
• Adenocarcinomas
• Post operatoria
MODALIDADES DE RT
• RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para
tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos
comunes y para-aorticos
• BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:
usada para tratar enfermedad central (cervix,
vagina, parametrios medios)
DOSIS:
•
EC: IA
IB1
IB2
IIA IIB
III-IV
IB-IIA
barril
60-70 Gy
75-80 Gy
75-80 Gy
85-90 Gy
85-95 Gy
85-95 Gy
PPRO, Pèrez 1998, De Vita 2001,
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
Vacuna contra el VPH
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GENERALIDADES DEL CANCER CERVICO UTERINO