ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ADOLFO GONZALEZ SERRANO
Definición
• Entidad clínica que describe la presencia de
divertículos sintomáticos.
• Diverticulosis: presencia de divertículos sin
inflamación.
• Diverticulitis:
inflamación
relacionada con divertículos.
o
infección
Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.
Epidemiología
• Incidencia:
– 30% población > 60 años
– 60% población >80 años
– 50% riesgo en población > 50 años
– 2-5% población < 40 años
– 80-90% se localiza en colon sigmoides
– 15 % se localiza en ciego y colon ascendente
– 10-25% desarrolla diverticulitis
Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.
Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007
• Factores de riesgo:
– Población occidental
– Edad mayor de 50 años
– Dieta rica en carbohidratos
– Dieta baja en fibra
– Constipación
– Sedentarismo
– AINE’s
– Tabaquismo
– Obesidad
Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.
Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007
Consideraciones generales
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Saculaciones de 0.5-1 cm de diámetro.
Divertículos falsos.
Borde antimesentérico.
Sitio de penetración de los vasos.
Producción por pulsión.
Descritos por Cruveilhier en 1849.
Triada de Saint: colelitiasis, hernia hiatal,
diverticulosis.
Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.
Anatomía
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Anatomía patológica
Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Etiología
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Adquiridos
Pulsión
Teoría de la Segmentación
Bolo fecal pequeño y duro
Cambios en la colágena (tipo I vs tipo III)
Elastosis
Ley de Laplace
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Fisiopatogenia
10 mmHg
90 mmHg
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Cuadro Clínico
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70% asintomático
10-25 % desarrolla diverticulitis
Dolor intermitente tipo cólico en C.I.I.
Anorexia, flatulencia, náusea, alteraciones del
hábito intestinal.
• Escíbalos vs diarrea.
• Rectorragia 23%
• Fiebre
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Diagnóstico
• Biometría hemática
• EGO
• Rx de abdomen
 Nivel de evidencia V, Grado de recomendación D
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
• Tomografía computada c/doble contraste
– Estudio de elección
– Sensibilidad 93-97%
– Especificidad cercana al 100%
– Útil para estadificar el cuadro
 Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
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Hallazgos por TAC
Presencia de diverticulos
Inflamación de grasa pericólica
Engrosamiento de pared >4mm
Absceso peridiverticular
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Clasificación de Hinchey
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
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Riesgo de muerte
< 5% en Hinchey 1 y 2
13% en Hinchey 3,
43% en hinchey 4
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
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Colonoscopia*
Sigmoidoscopia
Ultrasonido
Cistrografía
 Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Tratamiento
• Ambulatorio p/diverticulitis no complicada
– Dieta líquida y baja en residuo
– Antiobioticoterapia oral
– Analgésicos vía oral
 Nivel de evidencia III; Grado de recomendación: B
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
• Criterios de hospitalización:
– Intolerancia a VO
– Dolor intenso, necesidad de uso de narcóticos
– Falla al tratamiento ambulatorio
– Diverticulitis complicada
– Oclusión intestinal
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
• Hospitalario:
– Ayuno
– SNG si es necesario
– Antibióticos IV
• Cobertura:
– Anaerobios: bacteroides, peptostreptococcus, clostridium,
fusobacterium
– Aerobios Gram neg : E.coli
– Aerobios Gram pos: estreptococos
– Analgesia ( Meperidina)
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Antibióticos
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Tratamiento por estadios
– Hinchey 1: ayuno, antibióticos IV.
– Hinchey 2: ayuno, antibióticos IV, Drenaje
percutáneo.
– Drenaje percutáneo:
• Abscesos mayores de 4cm
• Sin peritonitis
Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
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Tratamiento quirúrgico
• Criterios:
– Peritonitis difusa
– Sepsis no controlada
– Perforación visceral
– Abscesos no drenables o inaccesibles
– No respuesta a tx conservador por 3 días
Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B.
Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
• Tipos de abordaje:
– Laparoscópico
– Abierto
– Cirugía en 1 tiempo ( Hinchey 1 y 2)
• Antastomosis primaria
– Cirugía de 2 o 3 tiempos ( Hinchey 3 y 4)
• Anastomosis secundaria ( Procedimiento de Hartmann)
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Complicaciones
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Peritonitis
Oclusión intestinal
Perforación libre 1-2%
Fístulas:
– Colovesicales 50-60%
– Colovaginales 25%
• Sepsis
• Muerte
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66
Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007
Pronóstico
• Tx conservador exitoso en 70-100% de
pacientes.
• Recurrencia del 25%
• Recurrencia al año siguiente 10-15%
• Sólo el 10% requiere Tx Qx en el 1er ingreso
• El 20% de los pacientes requerirá Tx Qx
Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.
Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66
Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007
Referencias
• Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc
Graw Hill. 2005.
• Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery
for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health
Care. 2007.
• Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed.
Charmain. 2007.
• Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis.
Dis Colon Rectum, July 2006.
• Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med
2007;357:2057-66.
• Nguyen MC, Chudasama YN, Dea SK. Diverticulitis.
Medscape. 2009.
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