Como obtener buenos resultados a través de la
colaboración, el uso de la evidencia, el uso de guías clínicas,
y la individualización de los planes de tratamiento
II Jornadas [email protected] TIC y 2.o
Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya
Septiembre 28, 2013
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Luis Fernando Prato
Fisioterapeuta
American Board of Physical Therapist
Specialist ( ABPTS)
Orthopedic Clinical Specialist
Sports Clinical Specialist
American Physical Therapy Association
Certified Clinical Instructor
Member since 1997. Orthopedic Section.
Sports Section
National Strength and Conditioning
Association (NSCA)
Certified Strength and Conditioning
Specialist
Member Since 2005
United States Soccer Federation (USSF)
National Youth License
National C License
@FisoPratoUS
http://www.luisfernandoprato.com/
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Epidemiologia
Retos de la Rehabilitación
Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitación
Guias de Rehabilitación
a. Fase Inicial
b. Fase Intermedia
c. Fase Tardía
5. Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia
6. Recursos en el 2.0
1.
2.
3.
4.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
1. Epidemiologia
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Estadísticas significativas
 La ruptura del ligamento cruzado anterior se ha
convertido en una de las lesiones mas comunes en los
Estados Unidos.
 Se estima que mas de 200000 lesiones de LCA suceden
en los EU, y de ellas mas de 125000 reciben
reconstrucción quirúrgica.
(1,2)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Estadísticas significativas
 El Fracaso en reconstrucción primaria de LCA,
definido como laxitud recurrente, o falla del injerto se
ha mostrado ocurrir en 7% a 10% de los pacientes
(1)
 Barber –Westin Noyes revisaron 21 estudios. Los
fracasos o nuevas lesiones del LCA , con un mínimo de
seguimiento de 2 anos, varían desde 0% a 24%, y la
frecuencia de lesiones del LCA contra lateral varia
de 0% a 15%.
(3)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Estadísticas significativas
 Estudio Australiano (Arden et al.) (4)
314 participantes (Edad media 32.5 ±10.2 años) a un
promedio de 39.6 ±13.8 meses después de
reconstrucción de LCA
 45% jugaban al nivel previo a la lesión
 29% Jugaban deportes competitivo.
 93% de la muestra intento algún deporte después de la
cirugía
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Manejo Integral en la Rehabilitación del Paciente
con Reconstrucción del Ligamento Cruzado
Anterior.
 Aunque es una de las lesiones mas estudiadas
recientemente, todavía existe mucha variabilidad en
las técnicas de rehabilitación.
 Las investigaciones se han concentrado en la
prevención de la lesión, las cargas en el ligamento, los
factores biomecánicas y mas recientemente en el
retorno seguro al deporte.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Regreso al deporte después de LCA en
jugadores de la NBA
(5)
 58 reconstrucciones de LCA
86% (50 jugadores) regresaron a
la NBA, 12% ( 7 jugadores)
regresaron a FIBA o liga de
formación
 98 % regresaron la siguiente
temporada
 Longevidad profesional después
de la cirugía 4.3 ± 3.4 años
 Menos partidos por
temporada, puntos, rebotes,
bloques, robos, pero no
diferente que controles
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Regreso al deporte después de LCA en
jugadores de la NFL
(6)
RETORNO A COMPETENCIA
NO
63% (31 of 49) promedio de 10.8
meses después
27%
51 juegos jugados antes a cirugía 28
El promedio de ronda de
selección “NFL draft” fue de 3.4
6.4
 La edad, posición, tipo
o numero de cirugías no
fueron significativas
entre los que regresaron
y los que no regresaron.
 La razón de
posibilidades en favor
de regresar a jugar fue
de 5.5 (P 5 .016) para
aquellos jugadores que
tenían mas de 4 años de
experiencia en la NFL.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Regreso al deporte después de LCA en
jugadores de Football americano
prepararatoria y Universitario
(7)
 De acuerdo a un estudio de cohortes de McCullough e al y de





“Multicenter Orthopaedic Outcomes Network” (MOON) 147 jugadores
(incluyendo 68 de preparatoria y 26 Universitarios) (7)
63 y 67% regresaron al deporte respectivamente.
43% regresaron al mismo nivel de rendimiento. (percepción del
paciente)
Aunque 2/3 partes reportaron algún “otro interés” haya contribuido a su
decisión a no regresar a jugar, El miedo a lesionarse fue citado por
aprox. 50% de los jugadores que no regresaron.
Diferencias significativas después de 2 años entre los que regresaron y los
que no en el IKDC (International Knee Documentation Committee form)
, Marx Activity Scale, y KOOS( Knee injury and Osteoarthritis Outcome
Score)
Tampoco hubo diferencias significativas entre las posiciones que jugaban.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Regreso al deporte después de LCA en jugadores
Futbol (soccer)
(8)
Estudio de Multicenter Orthopaedic Outcomes Network
(MOON) por Brophy et al (8)
 72% (55 hombres 45 mujeres) con edad media de 24.2
años regresaron al Futbol.
 36 % aun jugaban después de un promedio de 7.0 años
 Los atletas mas viejos (P = .006) y las mujeres (P = .037)
tenían menos chance de regresar al deporte
 12 atletas tuvieron una nueva cirugía (9 contra lateral y
3 ipsilateral)
 Las mujeres tuvieron mas probabilidad de tener otra
cirugía (20% vs 5.5%, P = .03).
 Los atletas que recibieron cirugía en la extremidad no
dominante tuvieron mas probabilidad de lesionarse la
contra lateral (16%) que los que se operaron la
extremidad dominante 3.5%) (P = .03).
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
2. Retos de la rehabilitación del LCA
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
 1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de
progreso funcional.
 2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados vs
conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de
lesiones y los factores de riesgo previos.
 3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto
vs. alo-injerto), BTB, Isquio-tibiales. Variabilidad en la
técnica y experiencia del cirujano
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
 4. Limitaciones de las compañías de seguros en pagar
el largo proceso de rehabilitación
 5. La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases
intermedias y no existe un monitoreo mas adecuado del
experto en movimiento en la fase tardía.
 6. No hay unificación de criterios en cual es la mejor
practica y no existe un buen trabajo en equipo
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de
progreso funcional.
 En una encuesta reciente a “Cirujanos Expertos” (9)La
mayoría de los cirujanos no consideran relevante para
el regreso al deporte la función muscular , test de
salto, test de alineación y de propriocepción
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
Encuesta a cirujanos
(9)
Regresar al
deporte
Aproximadamente el 63.5 % recomienda el regreso al deporte a un
punto después de los 6 meses. 2.35 después de los 4 meses y 35.3 a
los 6 meses
Iniciar
rehabilitación
especifica
deportiva
76.6 % recomiendan empezar con después de los 4 meses (21.6 %
después de 6 meses).
Criterios mas
frecuentes para
permitir el
regreso al
deporte
Lachman (-) (81.7 % )
Rango de movilidad libre (78.4 %)
Pivot Shift test negativo (60.1 %)
Test de Cajón Anterior (45.4 %),
Test “proprioceptivos” (43.1 %)
Análisis de fuerza muscular ( 40.8 %),
Prueba de salto de una pierna (39.0 %),
Medida de traslación de KT 1000 (16.1 %),
Resonancia Magnética (4.1 %).
Puntajes en
pruebas de
valoración
85.8 % no utilizan (IKDC 10.6 %, Lysholm 8.3 %, puntaje objetivo IKDC
7.4 %, Escala de actividad deTegner3.7 %).
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
 2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados
vs conservadores, sin tener en cuenta
variabilidad de lesiones y los factores de riesgo
previos.
(10)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
Acelerado vs Conservador
 CONCLUSIONES (10)
 El mismo incremento de laxitud
 El mismo efecto aparente en el resultado clínico,
propriocepcion, y la perspectiva del paciente en cuanto
a resultados (evaluado el dolor, síntomas, calidad de
vida y la capacidad de hacer deporte y actividades
recreativas
 Participantes en el programa acelerado tuvieron un
incremento en la fuerza muscular después de 3 meses,
pero no hubo diferencias mas tarde
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
Acelerado vs Conservador
Entonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología?
(11)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
Acelerado vs Conservador
 Recientemente los mecanismos de fallas en la
reconstrucción de LCA han sido descritos en 3
categorías :
1. Complicaciones postoperatorias
2. Inestabilidad recurrente
3. Co-morbilidades asociadas con las características
especificas del pacientes, anormalidad de la rodilla,
lesiones de cartílago, y problemas de alineación
En mi opinión personal el Fisioterapeuta debe
entender la biología de la cicatrización y puede afectar
el resultado si va muy rápido o si va muy lento
(1)




Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
Acelerado vs Conservador
Entonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología?
(12)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología dela Cicatrización
 Existe fragilidad en el cartílago a los 6 meses después
de LCA aislado
 Aunque no existe diferencias macro morfológicas,
cambios ultra estructurales en RMN sugirieron
degeneración temprana del cartílago, correspondiente
con un disminución en la resistencia del tejido vivo
 Basados en este estudio Los autores aconsejan ser
cuidadosos cuando se recomienda retornar al
deporte temprano (antes de los 5 meses después
de la cirugía), Especialmente si se recibió una cirugía
temprana.(las primeras 10 semanas de la lesión)
(12)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología de la cicatrización
(13, 15)
La inserción tendón-hueso después de
reconstrucción del ligamento cruzado
anterior:
La inserción activa del LCA no se reproduce
Incapacidad de a recapitular los eventos del
desarrollo embriológico
la cicatrización del injerto a hueso ocurre a
través de una zona interpuesta de tejido de
granulación vascular y la pared del túnel
(madura con el tiempo)
La fuerza de la unión es proporcional a la
magnitud del crecimiento óseo dentro de la
interface y las fibras de colágeno de anclaje
en forma de “sharpey” que hacen un puente
entre tendón y hueso
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología de la cicatrización
(13, 15)
Cicatrización hueso a hueso
El proceso por el que se incorpora el
tapón óseo después de reconstrucción de
LCA es complejo y se caracteriza por
osteo- necrosis seguida de una
sustitución gradual de formación de
hueso huésped nuevo.
El liquido sinovial fluye entre los túneles
óseos y puede interferir con la
cicatrización de la interface tendón –
hueso
Sin importar si se utiliza tejido blando o
hueso –tendón- hueso, la cicatrización
crítica en la apertura intra-articular tiene
que ocurrir para minimizar movimiento
del injerto y usualmente requiere
cicatrización de tendón a hueso
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología de la cicatrización
(13)
 Considerar los siguientes factores biológicos cuando se inicia la rehabilitación:
 Presencia de células inflamatorios en el túnel en la interface tendón-injerto precipita
la formación de cicatriz y mas fibrosis en vez de la regeneración del tejido, lo cual
resulta en una unión inferior
 Crecimiento limitado y lento de el injerto desde las paredes del túnel, lo que hace que
la unión sea biomecánicamente más débil.
 El micro movimiento del injerto dentro del túnel, lo que hace que impida una
formación de una unión firme en la apertura de túnel . La reabsorción del hueso es
mediada por osteoclastos y ensanchan el túnel.
 La modulación de la cicatrización tendón hueso se logra al maximizar el superficie
de la interface entre el hueso y el tendón, minimizando la desproporción
entre el túnel y el injerto ( túneles grandes/largos) .El crecimiento del hueso desde
el túnel a las paredes que rodean la interface y el injerto mejora las propiedades
biomecánicas
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología de la cicatrización. (Ligamentizacion)
Proceso complejo de incorporación y remodelación biológica que
le ocurre al injerto (13)
2 semanas
4 semanas
12 semanas
Necrosis
Avascular
Injerto es
acelular y
avascular
• Proliferación
vascular extensiva
• Re populación
celular
• En estudios
animales ya
existen “parches”
de necrosis pero
la arquitectura
del
andamio/puente
esta intacta
• Esta fase es
seguida por re
populación
celular desde la
células sinoviales
huésped
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
9 meses
El injerto
histológicamente
se parece al
ligamento nativo
Biología de la cicatrización. Aloinjerto
(13)
Cicatrización del alo-injerto en reconstrucción de LCA
demuestran:
 Una incorporación al huésped más lenta
 Una respuesta inflamatoria más prolongada
 Una inversión más grande en las propiedades mecánicas
que los auto- injertos
 Existe mayor variabilidad en los resultados clínicos cuando
se compara con los auto-injertos
 Existe un nivel más alto de fallas cuando se utiliza en
revisiones de la reconstrucción del LCA
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biología de la cicatrización
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
(14)
 Después de una lesión hay una duplicación del
proceso de desarrollo y organización del tejido
controlado por a secreción de PG y GAG específicos
que sucedió en el proceso de crecimiento y desarrollo…
a este lo llamamos regeneración.
 Desafortunadamente solo el hueso se regenera
completamente. El resto de los tejidos se regenera de
una forma limitada
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
29
Respuesta del Tejido Conectivo a
las Lesiones (Fase Inflamatoria)
48 horas
48 a 72
horas
• Fibroblastos
• miofibroblastos
• Producción de colágeno
• Cicatriz
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
30
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
 El colágeno formado inicialmente no es tipo I y II sino
es un colágeno tipo III, IV, V y VI .
 La cicatriz por ende es frágil y esta sostenida por una
red intercelular fibroblastica.
 Los Primeros 5 días de cicatrización si se “mueve” el
tejido lesionado para modificar el la formación de
cicatriz, se produce una interrupción y muerte
celular, creando una nueva lesión.
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
31
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones
 Al terminarse los primeros 5 días de la fase
inflamatoria, viene una fase de Consolidación.
Dia 6 al
21-60
Mes 1 a 12
• Disminucion del numero de leucocitos,
macrofagos. Celulas de repuesa inflamatoria
• Fibroblastos son predominantes
• Incremento de colágeno (incremento en el
tamaño de la cicatriz
• Proceso de
Maduración
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
32
Respuesta del TC a la Inmovilizacion. Musculo
10 hours ↑ CK en suero
24 horas CK alcanza el nivel mas alto.
Edema intercelular
48-72 horas inflamación mitocondria,
desorganización mio-fibular, ↑ edema,
fragmentación de las líneas Z ( ↓ síntesis de
proteína y eficiencia respiratoria
Semana 1-3 entumecimiento, atrofia, ↓
fuerza isokinetica, peso muscular. ↑
acumulación de TC alterando la tensión,
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
33
Respuesta del TC a la Inmovilizacion
(14)
Musculo
Cambios
Acortado
Alargado
Sarcomeras
pierde
gana
Atrofia
Mas prononciada
Menos pronunciada
Cambio en las
fibras
*Oxidativa lenta a glicolitica
rapida
EMG activity
Disminucion dramatica en
ratas despues de 7 dias
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
No cambios observados
34
Respuesta del TC a la Inmovilización. Tejido Peri
articular
Tejido
Respuesta a la inmovilización de 6 a 12 semanas
Cartílago
Areas opuestas se vuelven necroticas, mas delgadas y
atroficas
Areas no opuestas tienen adherencias de TC
fibroadiposo
Ligamento y capsula
Desorganizacion del patro entrlazado de las fibrilas
Aumento de la actividad osteoclastica en los sitios de
insercion osea que destruye las fibras de los ligamentos
y la capsula
Hueso
Osteoporosis del hueso cortical y cancelloso
El hueso subchondral pierde fuerza
Colageno
⇧ rata de degradacion, ⇧rata de sintesis , cadenas
crizadas alteradas y reduccion de masa
Proetoglicanos y
glucosaminoglicanos
Reducción de GAG y acido hialuronico hasta un 20 a
40%
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
35
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Re-movilización
Implicaciones Clínicas
(14)
 Mover o no mover? Cuanto movimiento?, cuando?
 Después del quinto día de una lesión , la cicatriz
empieza a encogerse, ya que los tipos de colágeno
aparentemente se atan a los PG y GAG, creando
cadenas moleculares.
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
36
•Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Re-Movilización
Implicaciones Clínicas
(14)
 Las fuerzas mecánicas afectan la formación de
cicatriz a través de todas las fases de cicatrización.
 Durante la fase inflamatoria es importante alinear los
tejidos lo mas cerca posible para influenciar
positivamente el desarrollo de la cicatriz.
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
37
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Implicaciones Clínicas
 Musculo, tendón, ligamento y cartílago, requieren de
movilización para estimular la regeneración.
Tempano en el proceso de cicatrización, el movimiento
es critico para asistir la reparación del tejido y reducir
la cicatriz. La cantidad de movimiento es el punto
clave para el fisioterapeuta
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
38
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Implicaciones Clínicas
 El periodo de tiempo de 5 a 21 días parece ser el optimo
para modificar la cicatriz y obtener la mayor función.
 Lo importante es revertir la practica de “inmovilizar
hasta sanar” a una practica de “protección y
movimiento simultáneos”.
 También hay que evitar que el paciente desarrolle un
síndrome del “miedo al movimiento”.
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
39
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. ReMovilización
Implicaciones Clínicas
 El movimiento también debe incluir los tejidos
adyacentes, así como el concepto de movimiento
corporal total.
Por ejemplo después de una lesión del LCA, no solo
necesita rango de movilidad en la rodilla, sino también
en cadera y pie y se debe restaurar un patrón de
marcha normal ( aun si se necesitan muletas)
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
40
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-movilización
Implicaciones Clínicas
(14)
 Desafortunadamente , ha sido mostrado en ligamentos y
tendones que la cicatriz es mas débil, mas grande, y cede
mas que le tejido normal.
 El injerto incorporado después del reconstrucción de LCA
no logra ni la misma organización ni la misma vascularidad
del nativo
 El hueso es el único tejido que regresa a su fuerza original.
 EL PACIENTE NECESITA ENTONCES UN SISTEMA
NEUROMUSCULAR AVANZADO!
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
41
Re-movilización del musculo
 El musculo es muy adaptable
 El estiramiento solo, durante la inmovilización previene
la adaptación de fibras lentas a rápidas.
 La recuperación después de una inmovilización acortada,
una vez las fibras lentas han cambiado a rápidas, es mas
completa cuando se combina el estiramiento con una
contracción activa. ( Movimiento pasivo continuo) La
implicación clínica es no utilizar alta intensidad después
de inmovilización
 Después de 4 semanas de re-movilización se alcanza un
70% de los valores de pre inmovilización.
Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS
42
Retos de La rehabilitación de LCA
3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( autoinjerto vs alo-injerto), BTB, Isquiotibiales.
Implicaciones en rehabilitación
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Tipo de Injerto
Ventajas
Desventajas
Auto Injerto bone–
patellar tendon–bone
(BPTB)
Permite la cicatrización
“hueso a hueso” en los
túneles femoral y tibial, en
teoría esto permite un
cicatrización mas rápida (13)
Auto injertos de BPTB producen
mas frecuentemente dolor
anterior de rodilla, especialmente
en posición de rodillas
Tendones
Semitendinosus y
gracilis (quadrupled
hamstring tendon [HT])
Disminuye la morbilidad
del lado donante
comparado con auto injerto
BPTB. En teoría causa
menos dolor anterior de
rodilla.
Déficit de la fuerza muscular
de Hamstrings ( importante
para desaceleración y
prevención de lesiones) (14)
Tendón del cuádriceps
(QT), el cual incluye un
“tapón” o bloque óseo de
la rotula (BQT).
Opción viable en revisiones Menores resultados
cuando otros tejidos ya han funcionales cuando se
sido extraídos
compara con
reconstrucciones primarias (15)
Alo-injerto Cadaver
Se elimina la morbilidad
del sitio donante,
disminuye el dolor, menos
tiempo operatorio y menos
tiempo de rehabilitación?
Mejor cosméticamente
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Riesgo pequeño de HIV o
hepatitis.
Numero de fallas mas alto. Se
deben evitar cuando sea posible
en población activa, mas joven,
ya que existe una rata de falla
mas alta en esta población.
Retos de La rehabilitación de LCA.
Tipo de Injerto
(15))
 Aunque los auto injertos BPTB pueden proveer la mejor
estabilidad a corto plazo debido a la Cicatrización mas
rápida dentro del túnel, la estabilidad a largo plazo es
equivalente entre los 3 tipos de auto injertos.
 Existe muy poca diferencia entre las opciones de injertos en
cuanto a fuerza muscular, función, regreso al deporte y
satisfacción del paciente.
 Los Datos en los costos comparativos de los tipos de injertos
no favorece a ninguno sobre el otro
 No hay evidencia que alguna opción de injertos tanga una
frecuencia mas alta de infecciones postoperatorias
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
La habilidad del cirujano es muy importante
Variables quirúrgicas que
afectan la cicatrización del
injerto-túnel (16)
Que dicen los estudios en cuanto a los efectos en el
proceso de cicatrización (16).
Tipo de Injerto : Tejido blando
versus injerto con tapón óseo
Incorporación mas lenta dentro del túnel con los injertos
blandos comparado con los de tapón óseo.
Tipo de Injerto: auto versus aloinjerto
Estudios controversiales y no existe uniformidad en cuanto a la
rata de incorporación del injerto. (Favorecemos auto)
Localización del injerto
Hay una brecha muy amplia entre los estudios ex-vivo y los in vivo en cuanto a cargas y cicatrización Hueso-injerto.
( Favorecemos localización anatómica)
Longitud del injerto dentro del
túnel óseo y disparidad del
diámetro entre el túnel y el injerto.
No existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones
especificas en cuanto a la longitud del injerto o la disparidad
máxima del diámetro del túnel.
Fijación del Injerto
Sitio de inserción condral directa lograda con fijación de un
tornillo de interferencia para los injertos de tejido blando, , lo
cual puede hacerlo mas vulnerable biomecanicamente en las
fases iniciales de la cicatrización.
Tensionamiento del Injerto
Falta uniformidad. Se desconoce el mejor valor de tensión
Movimiento Injerto-túnel
U estudio explora los efectos del movimiento del injerto en la
cicatrización. La cicatrización fue inversamente proporcional al
movimiento Injerto-túnel
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Tipos de Injerto. Patrones de
practica en nuestra área geográfica
Tipo de injerto
Recomendado
No recomendado
Tendón patelar
BTB Auto
injerto
-Jóvenes y adultos jóvenes
que viven una vida activa.
-Revisiones de jóvenes que
tuvieron reconstrucción
previa con HT.
Individuos con un tendón patelar
pequeño
Historia de tendinopatia patelar
Trabajadores que requieran
arrodillarse
Auto- Injerto
con
Isquiotibiales
-Jóvenes y adultos jóvenes
que tengan problemas patelofemorales.
Mujeres que no par
Lesión previa del LCM
Laxitud ligamentaria
Lesión de isquiotibiales previa
Deportes de aceleración desaceleración
Alo-Injertos
-Adultos activos o sedentarios Pacientes jóvenes o quienes quieren
que quieren regresar al
regresar a deportes de alto
trabajo rápido, sin
rendimiento
expectativas de participación
deportiva antes de 1 año.
Revisiones
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
4. COSTOS
a) Limitaciones de las compañías de seguros
en pagar el
largo proceso de rehabilitación que se requiere para una
recuperación optima
b)La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases
intermedias y no exista un monitoreo mas adecuado del
experto en movimiento en la fase
tardía
La cirugía cuesta en promedio 12-25 mil dólares
En nuestra clínica el valor promedio aproximado de la
rehabilitación ( 40 sesiones ) es U$ 8000 ( la mayoría de los
seguros cubre el 80% de ese valor, lo que deja un costo de
U$1600 de su bolsillo al paciente)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitación de LCA
5. No hay unificación de criterios en cual es la mejor
practica y no existe un buen trabajo en equipo
Se Necesita un Equipo
Trabajar Juntos Mejora a
Los Pacientes (17)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
 “Cuando amas lo que haces, lo que parece imposible se
vuelve simplemente un reto, lo difícil pierde sus
ventajas y termina siendo arrollado por tu progreso”
 Steve Maraboli, Life, The Truth, and being free
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
 “¿Que necesitamos hacer para que los pacientes de
LCA no se vayan a hacerse la cirugía y la
rehabilitación a otro lado?,
 ¿Acaso son mejores que nosotros?
 ¿Es simplemente porque le hicieron la cirugía al
atleta famoso?
 ¿Es porque le ofrecen regresar al deporte mas
rápido? “
 Preguntas que surgieron de una reunión en nuestro grupo de trabajo
en el 2007, a raíz de que un alto numero de atletas buscaban una
segunda opinión después de lesionarse el LCA”
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
 “Hay que tomar cuidado de lo que podemos controlar,
nuestras acciones, nuestras habilidades, nuestros
conocimientos y sobretodo la forma como le entregamos lo
mejor de nosotros mismos a los pacientes”
 “Si le damos prioridad a que nuestros pacientes tengan el
mejor cuidado y el mejor resultado, desde el momento
en que se lesionan hasta el momento que regresan a su
actividad, lo demás viene por añadidura”
 Conclusión a la que llegamos un Cirujano, Un Fisioterapeuta, un especialista en
acondicionamiento físico y un directivo de nuestro grupo de trabajo. Hoy en día no solo
vemos la mayoría de las reconstrucciones de LCA de nuestra área geográfica, sino que
recibimos derivaciones de otras aéreas.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
El resto de esta presentación, será expuesta como ponencia en las II Jornadas
[email protected] TIC 2.0, el 28 de Septiembre de 2013
3. Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitación
4. Guías de Rehabilitación
a. Fase Inicial
b. Fase Intermedia
c. Fase Tardía
5. Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia
6. Recursos en el 2.0
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Referencias

1. Gianotti SM, Marshall SW, Hume PA, Bunt L. Incidence of anterior cruciate ligament injury and
other knee ligament injuries: a national population-based study. J Sci Med Sport. 2009;12(6):622-627.

2. Kim S, Bosque J, Meehan JP, Jamali A, Marder R. Increase in outpatient knee arthroscopy in the
United States: a omparison of National Surveys of mbulatory Surgery, 1996 and 2006. J Bone Joint
Surg Am. 2011;93(11):994-1000.

3. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate
ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed.
2011;39:100-110. http://dx.doi.org/10.3810/psm.2011.09.1926

4. Arden CL, Taylor N, Feller J, Webster K. Return-to-Sport Outcomes at 2 to 7 Years After Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction Surgery. Am. J. Sports Med 2011;20(10)

5. Harris J, Erikson B, Bach B, Abrams G, Cvenatovich G, Fortsuythe B, McComrmick F, Gupta A, Cole B.
Return-to-Sport and Performance After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in National
Basketball Association Players. Published online before print July 5, 2013, doi: 10.1177/1941738113495788
Sports Health: A Multidisciplinary Approach July 5, 2013 1941738113495788.
http://m.sph.sagepub.com/content/early/2013/07/03/1941738113495788.abstract?sid=9f25a3bf-1754-41e2b406-711f37e90bd0

6. Shah V, Andrews J, Fleisig G, McMichael C, Lemak L. Return to Play After Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction in National Football League Athletes. Am J Sports Med 2010 38: 2233.
http://ajs.sagepub.com/content/38/11/2233
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Referencias

7. McCullough K , Phelps K, Spindler K , Matavaz M, Dunn W, Parker R , MOON Group, Reinke E.
Return to High School– and College-Level Football After Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction A Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Cohort Study. Am J
Sports Med 2012 40: 2523. http://ajs.sagepub.com/content/40/11/2523

8. Brophy R, Schmitz L,Wright R,Dunn W, Parker R, Andrish J, McCarty E, Spindler K. Return to
Play and Future ACL Injury Risk After ACL Reconstruction in Soccer Athletes From the
Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Group. Am J Sports Med 2012 40: 2517.
http://ajs.sagepub.com/content/40/11/2517

9. Petersen W, Zantop T. Return to play following ACL reconstruction: survey among
experienced arthroscopic surgeons (AGA instructors) Archives of Orthopaedic and Trauma
Surgery July 2013, Volume 133, Issue 7, pp 969-977

10. Beynnon B, Johnson R, Naud S, Flemming B, Abate J, Brattbakk B, Nichols C. Accelerated versus
nonaccelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective,
randomized, double-blind investigation evaluating knee joint laxity using roentgen
stereophotogrammetric anaylis. Am J Sports Med. 2011 Dec;39(12):2536-48. doi:
10.1177/0363546511422349
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Referencias

11. Stefano Zaffagnini, Lynn Snyder-Mackler Return to Official Italian First Division Soccer
Games Within 90 Days After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Case Report . J
Orthop Sport Phys Ther. 2005;35(2):52-66. doi: 10.2519/jospt.2005.1583

12. Van Ginckel A, Verdonk P, Victor J, Witvrouw E Cartilage status in relation to return to sports
after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):550-9. doi:
10.1177/0363546512473568. Epub 2013 Feb 4.

13. Noyes, F. . Noyes' Knee disorders . Surgery, Rehabilitation, Clinical Outcomes. Pages 117-127.
ISBN 978-1-4160-5474-0 Saunders, Elsevier

14. Prato, L . Conceptos Actualizados de Fisioterapia Ortopédica. Respuesta del Tejido
Conectivo a las Lesiones, Inmovilización y Re-Movilización. Accessed on 7/30/2013 at
http://www.luisfernandoprato.com/#!modelo de fisioterapia basado en
evidenc|c1wxxttLuisfernandoprato.com
http://media.wix.com/ugd//5a4ff8_673143fcc37e8330001b59e5623f2036.pdf

15. Alec A. Macaulay, Dean C. Perfetti and William N. Levine. Anterior Cruciate Ligament Graft
Choices. Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2012 4: 63.
http://sph.sagepub.com/content/4/1/63

16. Ekdahl M, Wang J, Ronga M, Fu F. Graft healing In Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2008) 16:935–947

17. JBJS-JOSPT Special Report: It Takes a Team .March 2013
http://www.jospt.org/issues/articleID.2864/article_detail.asp
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Descargar

Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente