Rupturas
ligamentarias en el
niño
Por F. Chotel
Las rupturas ligamentarias son menos frecuentes en relación a las
fracturas.
Lesiones ligamentarias
Fracturas de la espina
tibial
Desprendimientos
epifisiarios
Fracturas metafisiarias
Asociación frecuente del desprendimiento epifisiario
y de las rupturas ligamentarias.
Ligamento
interno
espina
tibial
Ruptura del LCA
Torsión
mayormente por accidentes en el deporte >> AVP
Esquí en Francia
Fútbol y Rugby UK
Fútbol Americano USA
Dolor
Sensación de ruptura
Sensación de inestabilidad
Hemartrosis inconstante
Presente en 18 % de los
traumatismos del niño :
1/3 lesiones ligamentarias
1/3 lesiones fémoro-patelares
1/3 lesiones meniscales
Ruptura del LCA
EXAMEN
Hemartrosis inconstante
Puntos dolorosos
Cajón anterior (Trillat - Lachman)
Resalto dinámico
Laxitud periférica
Artrometro KT-1000
Radiografía
RMN
Ruptura del LCA
Lugar: intra-ligamentaria en su mayoría
en el techo 16% y en el piso 10%
Frecuencia de las rupturas patelares en ciertas series (13 a 60%)
Lesiones meniscales asociadas
40 % (Menisco interno = Menisco Externo) Curación frecuente
De lo contrario, sutura: 90% de excelentes resultados post sutura antes
de los 19 años.
Radiografía simple y ruptura del LCA
Cajón anterior.
Fractura de la espina tibial anterior.
Fractura de Segond
y fract. avulsión del LLE
RMN y ruptura del LCA
3 signos de ruptura del LCA en RMN
- Solución de continuidad
sobre el LCA
- Señal anormal en la RMN
- Angulo del LCA con la línea de
Blumensaat >10°
Otros signos a buscar/ tener en cuenta:
- Contusión del condilo lateral
- Translación tibial anterior
- Angulacion del LCP < 115°
RMN
LCA normal
Angulo del LCP
LCA roto
Angulo de Blumensaat
Contusion infra condral
Avulsión de la inserción ósea tibial del LCA.
8 veces sobre 10, ocurre antes de los 12 años.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Clasificación de Meyers y Mc Keever
Lesiones de los ligamentos periféricos internos o externos.
Ruptura del
LLI
Las lesiones meniscales son frecuentes
Hiperseñal intra meniscal (grado 2)
Anomalía de morfología en la señal lineal abierta en la articulación (grado 3)
Debemos preservar los meniscos +++
Importancia de la preservación de los
meniscos
Resultados de las Meniscectomías en los niños
90% de las radiografías anormales luego de 21 años de seguimiento.
Graf (Arthroscopy 1992)
Es necesario preservar o reconstruir el menisco al precio que
fuera!!
TRATAMIENTO
• La sutura simple es ineficaz (está abandonada)
• La reconstrucción del LCA en urgencia se debe evitar
• El tratamiento conservador inicial es una regla, mientras
esperamos el momento oportuno para la reconstrucción.
Fase 1: inmovilización y analgésicos / 1 à 2 semanas.
Fase 2:trabajo muscular / 6 semanas.
Fase 3: reiniciar bajo control las actividades
La cirugía en una rodilla en crecimiento es peligrosa: existe riesgo de
epifisiodesis.
65 % del crecimiento del miembro
inferior viene de la rodilla.
Fémur: 60 % (1,2 cm / año)
Tibia: 40 % ( 0,8 cm / año)
El pronostico está ligado a la maduración ósea (fin del
crecimiento de la rodilla)
• El cierre de los cartílagos de
crecimiento es centrífugo
• El cierre de la tuberosidad tibial
anterior se produce tardíamente: 16 a
18 años
• Tener en cuenta la edad ósea y la
edad puberal
¿A qué edad una rodilla está fuera del alcance de una
epifisiodesis?
Niña: Edad ósea: 13,5 años - Risser 1
edad puberal: Menstruación - Tanner 4
Niño: edad ósea: 15,5 años - Risser 1 - Tanner 4
El tratamiento conservador es solo
momentáneo
En espera de la maduración ósea
95 % de inestabilidad a los 4 años
Lesiones meniscales inevitables
2 veces mas de lesiones internas que externas.
60% de los pacientes- lesiones meniscales secundarias a los 10
meses de seguimiento.
75% de las lesiones meniscales sobrevienen el primer año siguiente
al traumatismo.
Tratamiento conservador en la ruptura del
LCA.
• Limitación de la actividad teórica
• No existen ortesis realmente eficaces.
• Los resultados no son buenos.
• DEBEMOS RECONSTRUIR EL LCA !!
Anatomía de las inserciones del LCA
La distancia entre las fibras superiores del LCA y la fisis es
constante durante el crecimiento: 3 mm
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el adulto pueden ser peligrosas en este
caso.
Como realizar los túneles óseos
sin causar una epifisiodesis?
También nos arriesgamos a una
epifisiodesis si tomamos el tendón
de la rótula con la tuberosidad
tibial.
• En el Fémur
(varias soluciones han sido ensayadas)
Priorizar un túnel epifisiario
• En la tibia:
un túnel transfixiante en el cartílago de
crecimiento es posible.
Técnica de Chotel
En el fémur: un túnel en la epífisis no daña el anillo peri condral.
En la tibia: un túnel transfixiante en el cartílago de crecimiento es
posible, con la condición de no poner tejido óseo solo tejido fibroso.
Un túnel transfixiante en el cartílago de
crecimiento debe ser solo de tejido
fibroso trasplante tendinoso).
Evitar un anclaje óseo transfixiante
Evitar los tornillos de interferencias.
Técnicas sin realizar túneles
Isquio-tibiales 2 porciones
pediculados y plastia externa.
• Técnica simple
• No anatómica / No isométrica
• Poco riesgo por el crecimiento si se respeta el anillo
peri condral.
•
Resultados objetivos insuficientes
La precisión del túnel es mejorado por control radiográfico
Método de los
cuadrantes.
Método del
triangulo.
Tratamiento de las avulsiones óseas
Según Meyers y Mc Keever
Según el grado de desplazamiento
I
14%
Tipo 1
Yeso cruro-pedio en
flexión de 10-20°
durante 45 días sin
apoyo.
II
III
IV
45%
35%
6%
Tipo 2
Yeso en extensión o
cirugía.
Tipo 3 y 4 : Cirugía
Tratamiento ortopédico
Tipo 2
En extensión completa bajo anestesia general: la reducción se
obtiene con el apoyo sobre el techo del hueco poplíteo.
Yeso en extensión
Si la reducción no es perfecta: cirugía
Resultados: Radiografías comparativas, perfil en
extensión
Tratamiento quirúrgico
Hilo metálico
• Técnicas difíciles bajo artroscopía
• Obtener la tensión correcta del LCA
• Ablación precoz del material
Laxitud residual sintomática (>70% de los casos)
Atornillado
A veces existe ausencia de la consolidación y
pseudoartrosis.
• Dolores persistentes / Flexum e inestabilidad
• LCA a veces cicatricial y retraído
• Injerto óseo en la puerta del túnel óseo
Tipo 3
Riesgo de pseudoartrosis
Flexum +
Buscar hiper laxitud constitucional
Hiperlaxitud meniscal
Hiperlaxitud ligamentaria (rodilla contra lateral)
Recurvatum
Cajón anterior y laxitud lateral.
Resalto
Función nefasta en la evolución de los injertos
Organigrama
I+ = buscar equivalentes
M+ = lesión meniscal inicial necesita reparación al igual que la secundaria.
Indicaciones de reconstrucción “precoz”
• Episodios de inestabilidad ++ / niño inquieto,
incontrolable
• Lesiones meniscales - agudas reparables o
-secundarias
• Fallo en el tratamiento conservador de espera
• Niño muy joven
• Deportista de alto nivel
LCA en el niño
• La exploración de la RMN es pero incierta
• Las avulsiones de la espina tibial anterior no son
favorables
• Las rupturas del LCA son cada vez mas frecuentes
• El tratamiento conservador es desfavorable por lo general
a corto termino / inestabilidad: peligro
• Una ligamentoplastia de reconstrucción del LCA es «poco
riesgosa» si respetamos las reglas
• La conservación de los meniscos es muy importante
(imperativo!)
Lesiones del LCP en el niño
• Raras
• RMN fiable para el diagnóstico
• Asociada a fractura de fémur
• Fractura de la espina tibial posterior
Buscar desinserción meniscal interna
Fisura capsular posterior
• Reinserción por vía de TRICKEY: buenos resultados
• Discreta molestia funcional luego de ruptura no tratada
• Evolución hacia la artrosis a largo plazo (25 años)
Fin
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07- C- Ligamento cruzado en el niño - lerat