Lesión ligamento cruzado
anterior
Interno: Rodrigo Morales
Docente: Alejandro Kock
Introducción
• La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión seria que
afecta principalmente a la población joven y activa.
• Inestabilidad, disminución de la actividad y insatisfacción en el
desempeño de la rodilla
• Aumenta riesgo de lesiones meniscales y desarrollo temprano de
osteoartritis
• ¿Qué tipo de injerto usar?
Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.
Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766.
Introducción
• Es fundamental que la reconstrucción logre remedar la orientación del LCA
nativo para recuperar la cinemática y estabilidad
• Se ha dado mayor importancia al alineamiento oblicuo por sobre el sagital
(65°-70° plano coronal)
Bottoni CR., Roony CR., Hannestad B et al.
Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28;764-766.
LCA Nativo
• Anatomia
• 38mm de longitud
• 10mm de ancho
• 2160 N resistencia al punto de falla a la carga máxima (PFCM)
• Rigidez de 242N/mm
• Incidencia de 1 por 3.000 con 100.000 a 200.000 reconstrucciones al año
con resultados favorables
• ¿Injerto ideal?
Figueroa D., Melean P., Calvo R., Vaisman A., Figueroa F., Calvo C.
Evaluación isocinetica postreconstruccion de ligamento cruzado anterior: comparación de dos técnicas. Acta Ortopédica Mexicana
2009;23(5):Sep.-Oct:266-271
Elección del injerto
• Requisitos
– Menor dolor
– Mejor estabilidad
– Mayor ROM
– Menores complicaciones de la zona de toma de injerto
– Mejor incorporación a túneles óseos
– Retorno deportivo acelerado
Autoinjertos
Aloinjertos
Sintéticos
Amis AA., Scammell BE.
Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817
Elección del injerto
• El uso de autoinjertos es la elección más difundida a nivel mundial
• Ambos injertos ofrecen mayor resistencia al fallo en comparación con el
LCA Nativo
• La resistencia mecánica del injerto ideal debe compararse con la
resistencia ofrecida por el LCA durante las AVD, rehabilitación y
actividades deportivas.
Amis AA., Scammell BE.
Biomechanics of intra-articular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Jbone Joint Surg Br. 1993;75:812-817
HTH
• Shelbourne et al. Demostraron que pacientes reconstruidos con esta
técnica pueden retornar a su actividad deportiva a los cuatro meses
después de la operación, particularmente si se realiza el autoinjerto de la
rodilla contra lateral.
• Resistencia al PFCM de 2.977 N (112%)
• Rigidez de 455N/mm
Shelborne, K. and S. Urch
Primary anterior cruciate ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am J Sports Med, 2000. 28(5):p 651-8.
HTH
Ventajas
• Temprana integración a los
túneles óseos (6 semanas)
• Forma consistente
• Sin alteraciones estructurales del
tamaño y forma del injerto
Contraindicaciones:
Historial entesopatía Osgood Schlatter,
antecedentes tendinitis oatelar,
condromalacia patelofemoral outerbridge III.
Desventajas
• Morbilidad en la zona
operada
– Rigidez patelo femoral
– Condromalacia patelar (12%40%)
– Fx de patela
– Rotura tendón patelar
– Perdida del rango de
movilidad
– Lesiones a la rama
infrapatelar del nervio safeno
Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.
Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes.
Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62
STG
• Fijación femoral existen 2 efectos postoperatorios.
– Efecto Bungee (fijación de suspensión cortical)
• Desplazamiento milimétrico del injerto en el túnel femoral
(fibrosis en la interface injerto-hueso)
– Efecto limpiaparabrisas ( (Fijación transfixiante)
• Micro movimiento de pivote del injerto sobre el fémur puede
resultar en fibrosis
• Weiler et al. Demostró que en dos grupos de pacientes reconstruidos del
LCA con dos técnicas distintas de fijación femoral ( apertura de injertos
de partes blandas y HTH) no encontraron diferencias en relación a la
resistencia de los injertos.
Weiler A., Hoffmann RF., Sudkamp NP., Siepe CJ., Hass NP.
Replacement of the anterior crucate ligament. Biomechanical studies for patellar and semitendinous tendon flexr with a poly (D,L-lactide) interferan
Unfallchirurg.1999 Feb; 102(2): 115-23
STG
• Densidad ósea metafisiaria tibial proximal es menor. Puede presentar
prominencia subcutánea del material de fijacion  molesta post
operatoria
• PFCM 4.590 N
• Rigidez 871N/mm
Woo Sl., Chan., Yamaji T.
Biomechanics of knee ligament healing, repair ande reconstruction. J Biomech 1997:30:431-439
STG
Ventajas
Desventajas
• Alta resistencia inmediatamente
despues de la operación
• Se puede comenzar un protocolo
de rehabilitacion en forma
inmediata
• Intra operatoria
– Corte de los tendones es lo más
temido
• Post operatoria
– Estos injertos tomarán 10 a 12
semanas en integrarse de
manera adecuada a los túneles
óseos
• ¿Perdida de fuerza en flexión
de rodilla?
– Nyland et al. Dice que si
– Figueroa et al. Dice que no
Reinhardt KR, Hetsroni I., Marx RG.
Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failures rates ande functional outcomes.
Orthop Clin North Am. 2010;41 (2):249-62
Reconstrucción del LCA con técnica de
STG
• Se inicia la cirugía con la toma de injerto, 5 cm bajo la línea articular, se
separa longitudinalmente con la fascia del sartorio y si extrae el tendón
• Artroscopia diagnostica y terapéutica en caso que se necesite
• Técnica transtibial
– Guía tibial a 2mm de distancia del LCP a 55° de inclinación y se dilata
el túnel tibial para compactar el hueso esponjoso metafisiario
– La fijación se logra adecuadamente con un sistema de endobuttom a
nivel femoral y con tornillo bioabsorbible a nivel tibial
Hammer DL., Brown CH Jr., Steiner ME., Hecker AT, Hayes WC.
Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and
tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-557.
Reconstrucción del LCA con técnica de
STG
• 300 pacientes con promedio de edad de 26,5 años, usando
fijacion femoral con Transfix y con tornillos delta en tibia.
Reconstruccion con STG
100%
0%
Reconstruccion con STG
Reconstruccion con STG
Buenos o excelentes según Lysholm
Balance muscular normal según isocinético
Revisión mas tiempo de lo esperado
Hantes, M., et al.
The efecto of early motion on tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament replacement using hamstring tendon grafts.
Arthroscopy, 2004. 20(6): p. 572-80
Aloinjertos
• Eliminan la morbilidad, pero presentan riesgos que, a pesar de la baja
incidencia, pueden ser de relevancia clínica.
• Disminuye PFCM con esterilización con óxido de etileno
• No se conoce las características del donante en relación a la edad y
desgaste del tejido
Noyes Fr, Barber-Westin SD.
Reconstruction of the anterior cruciate ligament with human alograft. Comparasion of early and later results. J Bone Joint Surg Am. 1996
Apr;78(4): 524-37.
HTH v/s STG
• Aglietti et al. Realizaron un estudio prospectivo, randomizado, comparando
HTH con STG cuádruple en 128 pacientes. A los 2 años de seguimiento no
se documentaron diferencias al evaluar puntajes de dolor (EVA),
recuperación de fuerza, potencia muscular y reintegro deportivo.
Grupo HTH
• hay mayor prevalencia de dolor post operatorio al
arrodillarse y mayor área de hipostesia cutánea
Grupo STG
• encontraron una mayor prevalencia de
ensanchamiento del túnel femoral postoperatorio
Aglietti P., Giron F., Buzzi R., et al.
Anterior cruciate ligament reconstruction: Bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A
prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surge Am 2004; 86-A2143-2155
Autoinjertos v/s Aloinjertos
60%
50%
40%
30%
Autoinjertos
20%
Aloinjertos
10%
0%
Dolor
retropatelar
Deficit de
flexion
Fallo
quirurgico
• Chang et al. Compararon aloinjertos HTH con autoinjertos HTH. Se
realizaron las mismas tecnicas de fijacion y protocolo de rehabilitacion en
un seguimiento de 32 meses
Chang S Egami D, Shaieb M.
Anterior crucate ligament reconstruction: allogarft versus autograft. Arthroscopy 2003;19:453-462
Reconstrucción LCA en mujeres
• Estudio restrospectivo en 107 mujeres se realizó reconstrucción LCA
• Técnica STG más usada
• Menor morbilidad de la zona dadora
• Menor dolor post operatorio 150
• Mejor estética
100
Abrir
50
Alto
0
Bajo
Cerrar
Lysholm
Lysholm
preoperatorio postoperatorio
• Fijación tibial intra túnel
• Enfoque terapéutico de la lesión del LCA en pacientes de sexo femenino es
similar al masculino
Ferrari JD., Bach BR Jr., Bush-Joseph CA., et al.
Anterior crucate ligamente reconstruction in men and women: an outcome analysis comparing gender. Arthroscopy 17:558-596, 2001.
Reconstrucción LCA en niños y
adolecentes con fisis abierta
Introducción
• Poco frecuente ya que los ligamentos son mas resistentes que la fisis
• Alta actividad física y difícil restricción
• Kellenberger estudió 65 pacientes
 <12 años 80% avulsión espinas tíbiales
 > 12 años 90% lesiones del LCA
Kellenberger R., Von Laer L.
Nonosseous lesion of the anterior cruciate ligaments in childhood and adolecence. Prog Pediatr Surg 25:123-131, 1900.
Diagnostico de lesion
• Mismo mecanismo de lesion que en el adulto
• Diagnostico dificultoso
– Se quejan mayormente de dolor
– Laxitud ligamentosa
100%
• ¿Diagnostico por imagen?
– Kocher et al
80%
60%
40%
Sensibilidad
20%
Especificidad
0%
Diagnostico Diagnostico
RNM
clínico
Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli Lj.
Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intrarticular knee disorders in
children and adolescents. Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.
Tratamiento
• Controversia entre Conservador v/s Quirúrgicos
• Quirúrgico  Alteración del crecimiento en relación a daños en la fisis
(65% del crecimiento longitudinal de la longitud en EEII se relaciona con la
fisis femoral distal y fisis tibial proximal)
• EDAD OSEA
V/S
Engebresten L., Svenningsen S., Benum P.
Poor results of anterior cruciate ligament repair in adolecence. Acta Orthop Scand 59:684-686, 1988
Edad osea y cirugia
• A > madurez, < probabilidad de alteración
Sasaki el al. Evaluaron con RNM el patrón de cierre de la fisis de fémur distal y
tibia proximal en niños. Importante para definir la ubicación de los
túneles en una reconstrucción
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
11 años
12 años
13 años
14 años
15 años
16 años
Sasaki T., Ishibashi Y., Okamura Y., TohS., Sasaki T.
MRI evolution of growth plate closure rate and pattern in the normal knee joint. J Knee Surg. 2002;15:72-76
Técnica de reconstrucción del LCA
• Técnicas transfisiarias parciales mejor evaluadas
– Se sugiere un túnel transfisiario que comprometa solo el 9% de la
superficie fisiaria central y se rellene con tejidos de partes blandas
• Streich et al reportó el uso de técnicas transfisiarias en 12 pacientes en
estadio de tanner 1 y 2 con 70 meses de seguimiento en que no se
observo deformidades angulares ni discrepancia de longitud
Rafael Calvo R., David Fiegueroa P., Cristian AravenaT., Alex Vaisman B.,Claudia Calvo C.
Reconstruccion del ligamento cruzado anterior en pacientes con esqueleto inmaduro utilizando túneles oseos transfisiarios. Rev Chilena
Ortop y Traum 2006; 47;:15-22
Stanitski CL.
Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995 3:145.
Elección del injerto
10.00%
8.00%
6.00%
Pérdida de
fisis con 11
mm
4.00%
2.00%
0.00%
•
•
•
•
•
Fisis femur
Fisis tibia
Autoinjerto de STG es la preferencia
¿Dejaría que su hijo/a tenga una reconstrucción con aloinjerto?
REALIZACION DE TUNELES
Se deben realizar en posición mas vertical para ser perpendiculares a la fisis,
centrales y de diámetro pequeño (7mm)
Se ha estudiado que con RNM a 31 pctes entre 10 –15 años que el volumen de
la fisis tibial promedio es de 12,683.1microL y de la fisis femoral
14,708.3microL
Lipscomb AB., Anderson AF.
Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):19-28.
Fijacion y rehabilitacion
Fijacion
• Debe estar alejada de la fisis
– Femur : Transfix o
Endobuttom
– Tibia: Grapas, washer lock o
tornillo cortical con amarra
(poste)
Rehabilitacion
• Mismas pautas que en el adulto
• Brace de 4 a 6 semanas en caso
de hiperlaxitud o fijacion tipo
poste
• Marcha con bastones de 1 a 3
semanas
• Fortalecimiento y propiocepcion
de forma progresiva
• Asociar actividades deportivas sin
impacto lo antes posible
Micheli LJ., Rask B., Gerberg L.
Anterior cruciate ligament reconstruction in patient who are prepubescent. Clint Orthop. 1999;364:40-47.
Cirugía transfisiaria
• McCarroll et al. Estudio a un grupo de 16 adolecentes tratados en forma
conservadora, 7 pactes lograron el retorno deportivo describiendo dolor,
derrame articular e inestabilidad
• McCarrol presentó 14 pctes con reconstrucción transfisiaria. Refiere
resultados excelentes sin discrepancias en longitud de extremidades
inferiores al final del crecimiento
• Streich et al. Reportó 12 pctes (1 y 2 Tanner) a los que realizo
reconstrucción transfisiaria de LCA v/s 16 pctes tratados de forma
conservadora. Los que se sometieron a cirugía presentaron resultados
significativamente mejores en cuanto a la estabilidad (pivot-shiff) y
funcionalidad (Lysholm).
McCarroll JR, Retting AC., Shelbourne KD.
Anterior crucate ligament injuries in the young athlete with open physes. AM J Sports Med. 1988;16:44-47.
Reconstrucción anatomica del LCA
mediante técnica vía portal
ánteromedial
Introducción
• Golish reporta una técnica en la fresa el túnel femoral a través de la tibia,
cuyo punto de partida esta en relación a las fibras anteriores del ligamento
colateral medial (LCM)
• Dargel y Giron describen posiciones suboptimas del túnel femoral
mediante técnica transtibial y concluyeron que es imposible restablecer
los orígenes anatómicos con esta técnica
• Esta técnica consiste en fresar el túnel femoral a través del portal
artoscópico anteromedial, de manera independiente al túnel tibial,
pudiendo con esto ubicar el origen del túnel en la huella nativa del LCA
• Otras técnicas al posicionar el injerto resultan mas dificultosas
Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.
The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy
2007:23:1187-1192.
Introducción
• Impulsada por el Dr Leo Pinczewsky. (1988)
• Fue descrita por primera vez por Bettoni et al. (1998)
• Harner et al. La popularizo al publicar su articulo en la revista
“Arthroscopy”
Golish Sr., Baumfeld JA., Schoderbek RJ. Miller MD.
The efect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior crcuiate ligament reconstruction: A cadaveric study. Arthroscopy
2007:23:1187-1192.
Técnica vía portal AM
• Ventajas
• Posibilidad de localizar el túnel
femoral de manera
independiente del tibial;
preservando las bandas intactas
(en el caso que haya) del LCA
nativo (AM y PL)
• Compatible con múltiples tipos
de injerto y sistemas de fijación
Alentorn-Geli E., LajaraF., Samitier G., CugatR.
The transtibial versus the anteromedial portal tchnique in the arthroscopy bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)18:1013-1037
Complicaciones
• Disminución del largo del túnel femoral y una eventual rotura de la pared
posterior
– Bedi et al. Presenta 18 muestras cadavéricas en que se realizan
técnicas vía transtibial y vía portal medial. Concluyeron que los túneles
realizados por esta última vía tienen mayor oblicuidad, a expensas de
una mayor rotura de la pared posterior
Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and
obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020
Complicaciones
• Lesiones del cartílago articular del cóndilo femoral medial y una eventual
lesión del nervio peroneo común
– Un estudio cadavérico plantea que el riesgo de estas lesiones
disminuye al posicionar la rodilla en 110º de flexión, aun así el
porcentaje de lesión en el cartílago es de 20%
Bedi A., Raphael B., Maderazo A., Pavloc H., Williams RJ.,
Transtibial versus Anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: A Caveric study of femoral tunnel length and
obliquity. Arthroscopy26(3) 2010:342-35020
¿Que hacer?
• Lubowitz propone el uso de una guía off-set de al menos 2-3mm e
hiperflexion de rodilla (para fresar el túnel con el fin de disminuir el riesgo
de rotura de la pared posterior, previamente marcado de huella femoral
en flexión de 90º)
• Escasos son los reportes en el uso de esta técnica
– Una revisión sistemática de Alentorn-Geli compara resultados
funcionales de reconstrucción de LCA HTH banda simple con técnica
portal AM y transtibial.
– 21 estudios, con 859 pacientes (257 AM y 602 transtibial)
– El grupo AM presento mejor rango articular y retorno deportivo
precoz, sin embargo, el test de Lachman en los primeros años no
mostró diferencias significativas
– Los resultados indican un beneficio de la técnica de reconstrucción de
LCA por portal AM por sobre la transtibial
Lubowitz JH.
Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy 2009 25:95-101.
GRACIAS
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Lesión ligamento cruzado anterior