DISFUNCION PATELOFEMORAL
“síndrome doloroso patelofemoral, dolor anterior de
rodilla o disfunción del mecanismo extensor de la
rodilla”.
Natalia Valdés Gaete
Santiago , 21/03/2012.
INTRODUCCION
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La rodilla; articulación
bicondílea, cuyo
mecanismo extensor
involucra
primordialmente a la
articulación
patelofemoral
(trocleartrosis), al
músculo cuádriceps,
tendón patelar y a la
tuberosidad anterior de
la tibia.
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La rótula contribuye a la eficiencia del cuádriceps,
incrementando el brazo de palanca del mecanismo
extensor y mantiene al tendón patelar alejado de los
puntos de contacto femorotibial durante el movimiento,
como una polea que mejora su ángulo de inclinación con
respecto al fémur y evitando que funcione paralelamente,
con lo que aumenta el poder de tracción del cuádriceps.
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En grandes rasgos, una patología en la cual la patela falla
en la correcta entrada en la tróclea.
DESARROLLO
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Existen factores intrínsecos como extrínsecos como el trauma agudo y el
repetitivo (sobrecarga) y los intrínsecos, que son los factores anatómicos
que condicionan las alteraciones biomecánicas.
Los factores anatómicos están determinados por músculos, tendones,
huesos y problemas de desarrollo del aparato locomotor.
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Existen clasificaciones propuestas en el transcurso del tiempo (1978 ) Dejour,
Houghston y Fulkerson casi simultáneamente describieron el cuadro clínico de
mal alineamiento patelofemoral separándolo en 3 grandes grupos:
1. Historia de dolor patelofemoral sin factores anatómicos etiológicos.
2. Historia de dolor patelofemoral con factores anatómicos.
3. Historia de luxación con factores anatómicos.
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La nomenclatura actual más utilizada tal vez sea la propuesta por el grupo francés
que clasifica el problema en 3 cuadros clínicos:
1. Inestabilidad objetiva con factores anatómicos:
pacientes con episodios repetidos de luxación patelofemoral.
2. Inestabilidad potencial:
pacientes sin luxación pero con dolor y factores anatómicos presentes.
3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatómicos
CAUSAS DE DISFUNCIÓN
Congénitas:
Desarrollo
defectuoso de
estructuras
que lo componen,
principalmente
de alerones o
inserciones
de los músculos.
Del desarrollo:
Anteversión femoral,
retroversión
femoral, torsión
interna de rodilla,
torsión externa de
rodilla, torsión tibial
interna y externa.
Las cuales pueden ser
debidas a alteraciones
neuromusculares,
espasticidad, secuelas
de hipoxia neonatal.
Secundarias:
traumáticas,
degenerativas,
Inflamatorias
(artritis reumatoide),
Osgood–Schlater,
Sinding-LarsenJohanssen, uso de
esteroides, diabetes
mellitus,
inmovilizaciones
prolongadas, rótula
alta, baja, alteraciones
neurológicas
secundarias a
distrofias o lesiones
radiculares o cauda
esquina, tendinitis
patelar.
Iatrogénicas:
Falta de
acondicionamiento
físico después de una
artroplastia
total de rodilla.
FACTORES DE RIESGO
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Desequilibrio del miembro inferior: debido a la pronación excesiva del pie,
puede conducir a una rotación interna compensatoria de la tibia con un
incremento de la tensión en valgo (Shelton 1991).
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En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del vasto interno en
relación con otros grupos musculares del cuádriceps y patrones
excitatorios aberrantes de los nervios que inervan el vasto interno y el
vasto externo (VE) (Gilleard 1998). Este desequilibrio muscular puede
provocar trastornos del recorrido patelar a través del surco femoral, lo que
conlleva una distribución anormal de la carga de reacción de la articulación
patelofemoral (Grelsamer 1998).
La mala congruencia de los ángulos entre la cara posterior de la rótula y el
surco intercondíleo femoral predispone a la subluxación o hasta a la
luxación de la rótula, lo que ocasiona daño al cartílago (McNally 2001).
El incremento de la presión intrapatelar puede causar degeneración
subcondral que avanza hacia la superficie y finalmente provoca lesiones en
el cartílago (Goodfellow 1976, Arnoldi 1991).
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DIAGNOSTICO
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Cuando se presenta dolor en la rodilla, por lo general, se
piensa en una lesión meniscal y con frecuencia se olvida
la rótula, por lo que el interrogatorio y la exploración
física deben dirigirse a buscar intencionadamente alguna
de las causas y alteraciones antes mencionadas, ya que
aunque las causas de disfunción patelofemoral son
múltiples, los síntomas suelen ser comunes.
SIGNOS Y SINTOMAS
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Dolor alrededor de la rótula o debajo de ella.
El dolor agudo por lo general se manifiesta con dolor
retropatelar, lado medial y en no pocas ocasiones en la fosa
poplítea.
Posteriormente dolor a la actividad.
No obstante que el cartílago articular no está inervado, el
dolor puede proceder de los tejidos blandos (retináculo,
sinovial, tendones y nervios) o de estructuras óseas, ya que el
hueso subcondral está ricamente inervado.
Chasquido o sonidos en la rodilla durante la actividad;
acompañado de bloqueos.
El síntoma que se presenta con mayor frecuencia es la
inestabilidad.
Inflamación.
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Exámenes complementarios:
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Examen radiográfico axial de rotula a 30º : Porque se ha descrito que un 97%
de los pacientes normales tienen la patela centrada en 30° y a una mayor
flexión se van a reducir la mayor parte de las anormalidades de alineamiento.
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Antes de realizar radiografía se comprueba la angulación de la rodilla con
goniómetro. El foco, con dirección caudocraneal, es paralelo al plano de la mesa
y perpendicular a la placa radiográfica.
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TAC.
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Resonancia nuclear magnética.
TAC
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DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO
RADIOLOGICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Contorno rotuliano y troclear.
Evalúa Tracking rotuliano.
Evalúa fibrosis y calcificaciones del retináculo.
Evaluación del tilt patelar: entre eje mayor de la rótula y
la línea posterior de los cóndilos.
Valor normal 20º.
Medición de la anteversión femoral.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
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DISFUNCION PATELOFEMORAL . ESTUDIO
RADIOLOGICO RESONANCIA NUCLEAR
MAGNETICA
Sirve como examen de descarte de otras patologías que
pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son:
Patología meniscal y ligamentosa.
Fracturas Roturas tendíneas.
Bursitis.
Calcificaciones.
Cuerpos libres.
DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO
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INDICES RADIOLOGICOS:
PATELA ALTA: Relación entre
la distancia del tendón
patelar v/s el diámetro mayor
oblicuo de la rotula.
INSALL SALVATI 1,02 +/- 20º
Relación entre el punto
articular rotuliano mas alto y
mas bajo v/s el punto mas
anterior de la superficie
articular tibial.
CATON DESCHAMPS
MENOR 1,2.
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Las proyecciones axiales o de Merchant permiten la medición
de dos ángulos:
El del Sulcus o tróclea y el ángulo de congruencia
patelofemoral.
El primero con valores normales de 137 grados, el segundo
con -6º De esta manera, cuando el ángulo del Sulcus aumenta,
también aumentara el de congruencia patelofemoral.
También de suma importancia es el eje mecánico para
determinar el grado de valgo y el ángulo Q.
ángulo patelofemoral
lateral de Laurin
desviación lateral de
Sasaki y Yagi.
ángulo de
congruencia de
Merchant
Ángulo Q: Se obtiene entre línea trazada desde la
espina ilíaca anterosuperior al centro de la patela y otra entre
el centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia.
El ángulo Q traduce la fuerza de tracción
del músculo cuádriceps sobre la patela,
determinando la magnitud de la fuerza
luxante hacia lateral; mide en forma
indirecta la lateralización de la patela o
inserción distal del tendón patelar.
Cuando la rodilla está cercana a la
extensión, la contracción muscular tiende a
desplazar a la patela hacia lateral
por acción del ángulo Q. Durante la
extensión máxima, la tibia rota
externamente, desplazando la patela hacia
lateral, lo que aumenta el ángulo Q,
maximizando la fuerza luxante hacia lateral.
(mayor riesgo de lesión).
Angulo patelofemoral según Laurin
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Basculación patelar se refiere a la
inclinación transversal de la patela;
medición lateral del Tilt.
Proyección axial en 20° de flexión de la
rodilla. Se mide trazando dos rectas, la
primera corta al punto más anterior de
los cóndilos y la otra es tangente a la
faceta patelar lateral. El ángulo formado
es positivo cuando está abierto hacia
fuera, nulo cuando las dos rectas son
paralelas o negativo cuando está abierto
hacia dentro. Permite medir el ángulo de
apertura lateral fémoropatelar, que en las
rodillas normales está abierto
externamente en el 97% de los casos,
VALOR MAYOR A 0º ABIERTO A
LATERAL INDICE PATELOFEMORAL.
Angulo de Merchant o congruencia
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Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia de Merchant ; Se utiliza para
determinar subluxación patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo de
la tróclea en flexión y después una recta que une el fondo de la tróclea y la
cresta de la patela; el ángulo formado entre éstas es el ángulo de congruencia. Si
la punta de la patela está situada en el exterior de la bisectriz, el ángulo es
positivo y traduce más bien una subluxación externa; si la punta está situada en
el interior de la bisectriz, es negativo y traduce más bien una subluxación
interna.
Se realiza con flexión de 45º.
VALOR NORMAL ENTRE -8º Y +16º ANGULO DEL SULCUS: VALOR
NORMAL 137º +/- 6º
DISFUNCION PATELOFEMORAL
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CLASIFICACION DE CONDROMALACIA
(Outerbridge )
GRADO I : Reblandecimiento del cartílago articular.
GRADO II : Fibrilación de superficie menor de 1,3 cm.
GRADO III : Fibrilación de un área mayor de 1,3 cm.
GRADO IV : Exposición del hueso subcondral.
DISFUNCION PATELOFEMORAL
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CLASIFICACIONES DE PATRONES DE
MALALINEAMIENTO ( Fulkerson )
TIPO I : Subluxación
Ia sin daño articular.
Ib condromalacia grado I ó II.
Ic artrosis ( grado III ó IV ) Con o sin historia de luxación.
Tipo II : Subluxación y Tilt
IIa sin daño articular.
IIb condromalacia mínima.
IIc artrosis.
DISFUNCION PATELOFEMORAL
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CLASIFICACIONES DE PATRONES DE
MALALINEAMIENTO ( Fulkerson )
TIPO III : Tilt (inclinación)
IIIa sin daño articular.
IIIb condromalacia grado I ó II.
IIIc artrosis.
Tipo IV : No hay Mal alineamiento
IVa sin daño articular.
IVb condromalacia mínima.
IVc artrosis.
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