TALLER SUBREGIONAL:
INTEGRACIÓN DE LOS DIFERENTES
NIVELES DE ATENCIÓN SOBRE EL EJE DE LA
APS: FORMULACIÓN DE PROPUESTAS PARA
UN CAMBIO HACIA LA EQUIDAD E
INCLUSIÓN SOCIAL.
PIRIAPOLIS. URUGUAY, 5 Y 6 DE DICIEMBRE
DE 2007
DRA. VERÓNICA CASADO VICENTE.
PRESIDENTA DE LA COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA
VICEPRESIDENTA DEL CONSEJO NACIONAL DE ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA
SALUD. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. ESPAÑA.
ADMINISTRACION
Y
PROFESIONALES
DECIDEN
 Tratamiento corto plazo de
enfermedades
 Administración control costes
 Acceso limitado
 Poca inversión en tecnología
y en prevención
CONTROL DE
COSTES A
CORTO PLAZO
 La Administración gestiona la calidad
y participa en el gasto
 Enfoque a largo plazo
 Evidencia
 Sistema integrado de salud
ENFOQUE CONTROL
DE GASTOS
CONTROL SOCIAL
SISTEMAS DE
MERCADO
 Mucha inversión en tecnología,
poca inversión en prevención
 Medicina defensiva
 La satisfacción del usuario
determina el modelo
Modificado de BENGOA, R. Salud para Todos en el año
2000: ¿qué fue de aquellos sueños?. Conferencia de
Clausura en XX Congreso Nacional de la SemFYC.
Gijón, 8-11 Noviembre 2000
ELECCION
ESTRUCTURADA
INVERSION
EN SALUD
 La población necesita información
y formación
 La población participa en la
planificación, gestión y organización
del sistema sanitario
 La población participa en la
responsabilidad sobre la
salud
USUARIOS
DECIDEN
ACCESIBILIDAD
Económica
Geográfica
Socio organizativa
(comodidad, disponibilidad,
aceptabilidad)
EQUIDAD EN EL ACCESO
EQUIDAD EN LOS RECURSOS
EQUIDAD FINANCIERA
EQUIDAD
macroeconómica
EFECTIVIDAD
OBJETIVOS DE LOS
SISTEMAS SANITARIOS
EFICIENCIA
microeconómica
Satisfacción de los
usuarios
VIABILIDAD
Actuación de los
profesionales
Eficiencia
de gestión
Microgestión
o gestión clínica
Eficacia de nivel
Competencia
Motivación
barreras a superar
 Estrategia
 Conjunto de actividades
 Nivel de asistencia
 Filosofía
AP
SATIS
GASTO
I.SALUD
MEDICA
MEDIA
EEUU
11.
0
8.0
11.0
8.0
7.0
8.5
AUSTRALIA
8.0
5.0
6.0
5.0
BÉLGICA
9.0
4.0
11.0
6.0
7.0
ALEMANIA
10.
0
3.0
8.0
9.5
9.0
7.4
CANADA
6.5
1.0
10.0
3.0
8.0
5.5
DINAMARCA
3.0
3.0
6.5
1.0
3.5 *
FINLANDIA
3.0
5.0
6.5
HOLANDA
3.0
2.0
7.0
2.0
3.0
3.5 *
ESPAÑA
5.0
7.0
2.0
4.0
5.0
4.3
SUECIA
6.5
4.0
9.0
1.0
2.0
4.0 *
INGLATERRA
1.0
6.0
2.0
9.5
4.0
5.4
5.3
5.8

FINANCIACIÓN



ASEGURAMIENTO



PRIVADA: PÓLIZAS DE SEGUROS PRIVADOS.
CONTRIBUCIÓN DEL USUARIO Y PAGO DIRECTO
PÚBLICA: IMPUESTOS. COTIZACIONES SOCIALES
UNIVERSAL
MÚLTIPLE
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS


PÚBLICA
PRIVADA
 FINANCIADO POR IMPUESTOS 
 CONTROLADO POR EL







GOBIERNO
PRESUPUESTOS ESTATALES
SECTOR PRIVADO RESIDUAL
LIBRE ACCESO PARA TODOS
LOS CIUDADANOS
ADMINISTRADO POR EL
ESTADO
MÉDICOS PAGADOS POR
SALARIOS O PER CÁPITA
COPAGO PARA ALGUNOS
USUARIOS Y PRESTACIONES








DINAMARCA
FINLANDIA
GRECIA
IRLANDA
ITALIA
NORUEGA
PORTUGAL
ESPAÑA
SUECIA
REINO UNIDO
 FINANCIADO POR
COTIZACIONES PAGADOS POR 
EMPRESARIOS Y EMPLEADOS

O POR IMPUESTOS

 FONDOS GESTIONADOS POR
ESTRUCTURAS NO
GUBERNAMENTALES QUE
CONTRATAN HOSPITALES,
MÉDICOS GENERALES PARA
PROVEER SERVICIOS POR
CONTRATOS O PAGO POR
ACTO MÉDICO




AUSTRIA
BÉLGICA
FRANCIA
ALEMANIA
HOLANDA
SUIZA
LUXEMBURGO
 La formación mejora
 La capacidad de la atención
primaria no mejora o lo hace poco
mucho
 La carga de trabajo y el  Los ingresos de los MF aumentan
poco
riesgo aumentan
 La valoración social y  El poder de la MF dentro y fuera
la prioridad política de de la profesión (colegios,
universidad, sociedad, política)
la AP aumentan un
aumenta poco
poco
 Menos de 1400
 Más de 1400







Suiza (2400)
Holanda (2000)
Suecia (2000)
Portugal (2000)
Irlanda (1700)
España (1800)
Reino Unido (1500)
Media en EU 1450 en 1990 1350 en 2002
Igual Empeora Mejora
Desde 1990 al 2002









Dinamarca 1400
Luxemburgo (1100)
Italia (1100)
Noruega (900)
Alemania (900)
Austria (700)
Francia (600)
Finlandia (600)
Bélgica (500)












1942 SOE
1964 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
1977 TEORÍA DE LOS SISTEMAS DE ENGEL: MODELO BIOPSICOSOCIAL
1978 CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA: DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA
SALUD
1978 OMS ALMA ATA. CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MFyC
1981 CREACIÓN DE LAS UUDD: GERMENES DE LOS CENTROS DE SALUD
1984 RD DE ESTRUCTURAS BÁSICAS
1986 LEY GENERAL DE SANIDAD
1994 STARFIELD B. ¿ES ESENCIAL LA ATENCIÓN PRIMARIA?
2003 LEY 16/2003 DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD. LEY DE ORDENACIÓN DE PROFESIONES
2005 APROBACIÓN Y PUESTA EN MARCHA DEL TERCER PROGRAMA
OFICIAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
2006 REAL DECRETO 1030/2006 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ESTRATEGIA AP XXI
• La extensión de sus servicios a toda la población: accesibilidad
•
•
•
•
•
•
universal y cobertura pública.
La financiación pública fundamentalmente con fondos
procedentes de los presupuestos generales del Estado.
Gestión pública y provisión, que aún siendo hegemónicamente
pública, utiliza los recursos sanitarios privados.
Acceso a la asistencia a través de la Atención Primaria .
Descentralización política y de gestión en las Comunidades
Autónomas.
Organización territorial de los servicios de salud en Áreas de
Salud y Zonas Básicas de Salud definidas por las Comunidades
Autónomas en sus respectivos mapas sanitarios.
Cartera de servicios amplia y definida en RD 1030/2006
ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
1994
2003
Consultas Médico de Familia y Pediatra (millones)
212.8
309.6
Consultas por habitante y año
5.4
7.4
Altas (millones)
4.18
4.87
Altas por mil habitantes
106.8
118.6
Estancia media (días)
10.5
8.7
Consultas (millones)
39.4
68.2
Consultas por habitante/año
1.1
1.6
Urgencias (millones)
15.2
23.3
Urgencias por habitante/año
0.39
0.55
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTAS
URGENCIAS
Fuente Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF
EQUIDAD EN
EL ACCESO
ASIGNACION DE LA
FUNCION DE A.P. A
UN TIPO PARTICULAR
DE MEDICO
MULTIDISCIPLINARIDAD
SALARIOS EN A.P.
EN RELACION A A.E.
EQUIDAD
FINANCIERA
% DE MEDICOS
EN A.P. vs %
MEDICOS EN A.E.
RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO
RASGOS DE LOS MODELOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA
RELACIONADOS CON EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO
PUERTA DE
ENTRADA
ATENCION
LONGITUDINAL
ATENCION
INTEGRADA
E INTEGRAL
COORDINACIÓN
ENTRE A.P. Y A.E.
ATENCION A
LAS FAMILIAS
Y
ORIENTACION
COMUNITARIA
CAMBIOS INTRODUCIDOS
Mejor atención clínica
Actividades de promoción y
prevención de la salud
Implantación de una cartera de
servicios muy amplia
Sistemas de información
Incorporación de la docencia
Incorporación de la investigación
Trabajo en equipo
Jornada de trabajo completa
Práctica familiar
 Intervención comunitaria
Sistemas de mejora de la calidad
MAYORES NIVELES DE
COMPETENCIA Y CAPACIDAD DE
RESOLUCIÓN
Incorporación de la especialidad
de MFyC
VENTAJAS DE LA AP COMO
REGULADOR DE FLUJOS EN EL
SISTEMA Y GESTOR DE CASOS
CON SU CORRESPONDIENTE
IMPACTO SOBRE EFECTIVIDAD,
EFICIENCIA, EQUIDAD Y
SATISFACCIÓN DE LOS
USUARIOS (84.75% consideran
buena la AP)
FORTALEZAS
ESTRUCTURAS
ASISTENCIALES Y
DOCENTES
CONSOLIDADAS
 La Atención Primaria no es la






 Incremento de demanda y
función central real

Financiación insuficiente
Organización rígida y
burocratizada
Formación de grado poco
orientada a la AP

La efectividad no se mide
La equidad se rompe en sus
extremos: población muy

desfavorecida y muy favorecida
La satisfacción de los
profesionales baja
presión asistencial
Coordinación mejorable
(equipo, médicoenfermera, atención
primaria-hospital,
gestionados y gestores)
Proliferación de sistemas
de información
Politización de una gestión
descentralizada
Indicadores de gasto
sanitario en la UE-15
Alemania
Austria
Bélgica
10,7
2.808
7,7
2.191
9
2.490
8
2.104
5,3
1.489
2
(%)
(%)
(%)
(%)
75
12,6
10,5
1,8
Gasto atención ambulatoria
Gasto atención hospitalaria
Gasto prevención y salud pública
Gasto público farmacéutico
Protección y fomento de la salud
en % presupuesto público en
I+D (2000) (3)
24,3
38,8
26,8
50
4,5
11,6
3,4
0,8
2,5
Gasto sanitario (%PIB) (1)
Gasto sanitario por habitante ($
convertidos PPA)
Gasto Sanitario público (%PIB)
Gasto sanitario público por
habitante ($ convertidos PPA)
Promedio de crecimiento, %
anual 1999-2001
Gasto sanitario público
Seguros privados
Pagos directos
Otros sistemas privados
Dina
marca
Finlan
dia
Francia
Grecia
8,6
2.503
7
1.841
9,5
2.561
9,4
1.511
6,4
1.784
7,1
2.063
5,3
1,392
7,2
1.947
5,2
846
0,3
4,1
2,2
3,3
3,7
3,1
69,4
7,2
18,8
4,6
72,1
-
82,5
1,6
16
0
75,1
2,6
20,4
1,9
75,8
12,7
10,4
1
56,1
-
41,9
35,8
11,5
1,6
23,6
61,3
5,2
2
28,6
48,8
19,8
51,3
2,2
10,4
6,9
2,1
17,2
5,6
20,4
5,8
Indicadores de gasto
sanitario en la UE-15
Holanda
Gasto sanitario (%PIB) (1)
Gasto sanitario por habitante ($
convertidos PPA)
Gasto Sanitario público (%PIB)
Gasto sanitario público por
habitante ($convertidos PPA)
Promedio de crecimiento, %
anual 1999-2001
Irlanda
Italia
Luxem
burgo
Portugal
Reino
Unido
Suecia
España
8,9
2.626
6,5
1.935
8,4
2.212
2.719
9,2
1.613
7,6
1.992
8,7
2.270
7,5
1.600
5,7
1.663
4,9
1.470
6,3
1.666
6,3
1.113
6,2
1.637
7,4
1.935
5,4
1.143
3
10,4
8,3
2.386
1,7
6,1
3,9
2,2
(%)
(%)
(%)
(%)
63,4
15,2
9
12,4
73,3
7,6
13,5
5,6
75,4
0,9
22,6
3,1
87,8
1,6
7,7
1,2
80,9
-
85
-
71,7
3,9
23,5
0,9
Gasto atención ambulatoria
Gasto atención hospitalaria
Gasto prevención y salud pública
Gasto público farmacéutico
Protección y fomento de la salud
en % presupuesto público en
I+D (2000) (3)
11,8
58,2
2,4
11,1
3,6
4,3
10,6
2,9
26,5
53
0,5
13,6
6,8
47
31,3
10,2
-
1
10.9
1,3
15,6
54,3
1
21,7
4,8
Gasto sanitario público
Seguros privados
Pagos directos
Otros sistemas privados
5,8
68,5
0,1
24
5,4
12,8
15,2
 El gasto hospitalario público se ajusta desde
1995 a la renta y como parte del gasto sanitario
público o del PIB se sitúa en los promedios
europeos cuando no los supera.
 Se ha señalado que, en España, en las últimas
décadas se ha producido un estancamiento en la
financiación del primer nivel, con un gasto
ambulatorio público como parte del PIB inferior al
promedio europeo.
 Según algunos estudios, el peso de la parte
ambulatoria del gasto sanitario público ha
aumentado en Europa, mientras que en España
se ha reducido entre 1987 y 2001; además, el
gasto sanitario ambulatorio per cápita sería de
los más bajos en Europa.
 Mejorar la financiación del sistema sanitario con incremento




del PIB y reequilibrar la financiación con recursos suficientes
y adecuados a las funciones en Atención Primaria
Incrementar el número de médicos en Atención Primaria en
relación al total de médicos del SNS para acercarse a los
estándares de calidad fijados por Starfield (50%) o por la
OMS (60%), para mejorar su capacidad.
Incrementar la resolutividad de la Atención Primaria con
mejora de acceso a pruebas complementarias.
Mejorar la formación de medicina de familia en el grado y la
formación de los especialistas del segundo nivel en medicina
familiar y comunitaria y en Atención Primaria. El desarrollo de
planes de carrera profesional.
Potenciar la investigación en Atención Primaria.
 Prestigiar el primer nivel sanitario y que sea objetivo clave de
los Ministerios de Sanidad y Educación y de las
Comunidades Autónomas para que la Atención Primaria sea
la función central real del sistema. Marketing interno y
externo.
 Cambios en la política y planificación de los recursos
humanos.
 Desarrollar la “cartera de servicios básicos comunes”
(Decreto Real 1030/2006).La generalización de programas
de informatización de la historia clínica y de la gestión de
Centros de Salud;
 La implantación de procesos de gestión compartida entre la
Atención Primaria y cuidados hospitalarios. Profundizar y
generalizar las reformas procoordinación entre niveles y
sectores
GRACIAS
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Dra. Verónica Casado