El impacto del
envejecimiento sobre
el gasto sanitario:
nuevos enfoques
Jaume Puig-Junoy, Centro de
Investigación en Economía y
Salud, CRES-UPF
Universidad de Zaragoza,
19/02/2009.
El impacto del envejecimiento sobre
el gasto sanitario: nuevos enfoques

1. ¿Ha sido el envejecimiento la
principal causa del crecimiento
acelerado del gasto sanitario público
español?

2. Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista
falsa?
3. ¿Es previsible que la proporción del PIB
destinada a gasto sanitario público en España
siga creciendo en el futuro a causa del efecto
demográfico?

Esperanza de vida: ¿éxito o problema?

Los cambios tecnológicos en los servicios de
salud han transformado el ejercicio de la
medicina y han llevado asociadas mejoras en la
esperanza de vida y la calidad de vida
relacionada con la salud insospechadas hace
100 años.
ESPAÑA
Esperanza de vida al nacer - hombres
Esperanza de vida al nacer - mujeres
Esperanza de vida a los 75 años – hombres
Esperanza de vida a los 75 años – mujeres
1900 1998
33,9 75,3
35,7 82,2
4,7 9,6
4,8 11,9
Presiones del envejecimiento sobre
el gasto sanitario
65+ son usuarios de alto coste sanitario:
OECD (1993): 65+ gasto per cápita 3.6
veces mayor que para <65.
 A medida que aumenta % 65+, el gasto
sanitario aumentará.
 Proyecciones que multiplican gasto según
grupo de edad y nueva estructura
demográfica: cambio en la edad 0.4%0.8% crecimiento annual del gasto…

Estudios recientes sobre causas aumento
gasto sanitario público por persona en España

Descomposición retrospectiva del
aumento del gasto por persona:
 Factor
demográfico según estructura
gasto/edad fija
 Prestación real media por persona como
residual
 GTAGS (2005); Kotlikoff and Hagist (2005),
OECD, 2006; Puig-Junoy et al (2004)
Estudios recientes sobre causas aumento
gasto sanitario público por persona en España

Resultados:
 Factor
demográfico: 0,3% - 0,5% annual.
 Prestación real media: 1,9% - 4,6%.

Conclusiones:
 Efecto
moderado de la demografía (alrededor
del 10% del aumento del gasto).
 Causas endógenas: prestaciones y
tecnología.
Estudios recientes sobre causas aumento
gasto sanitario público por persona en España

Aumento reciente de la población
española:
 Ligero
rejuvenecimiento temporal de la
estructura de edades.
 Impacto muy desigual por CC.AA.
 Tensiones desiguales sobre la capacidad de
atención de los servicios.
Descomposición crecimiento GPúb España: 1991-2003
Demografía (IFD): 15%
IPC general: 49%
Prestación Sanitaria Media (IPSM): 34%
Diferencial precios sanitarios (DifP): 2%
IFDt
IPSMt
DifPt
IPC
Melilla
Ceuta
Rioja
País Vasco
Navarra
Murcia
Madrid
Galicia
Extremadura
Com. Valenciana
Cataluña
Castilla y León
Castilla La Mancha
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
-20%
0%
Font: Puig, Planas i Tur (2005)
20%
40%
60%
80%
100%
Estudios recientes sobre causas aumento
gasto sanitario público por persona en España
Tasas crecimiento población protegida 1999-2003
T AM 99/30 de la población prote gida por C omunidade s Autónomas
7,00
M E D IA 1 ,6 2
5,73
6,00
5,00
3,76
4,00
3,23
3,12
2,98
3,00
2,47
2,02
2,06
1,90
2,00
1,30
1,07
1,03
0,99
1,00
0,24
0,35
0,19
0,00
0,00
-0,05
-0,20
(C
M
om
ur
un
ci
a
ar
ra
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N
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eu
el
M
ja
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s
ur
st
A
le
s
)
gó
ra
al
uc
A
nd
de
n
ía
-1,00
Relación dinámica entre la edad y el
gasto sanitario

El gasto puede crecer de forma
desproporcionada entre los usuarios
jóvenes y mayores de alto coste,
comparado con los usuario de edades
intermedias de bajo coste
 El
supuesto de gasto relativo según edad
constante utilizado en las proyecciones
tradicionales puede ser equivocado.
 Efecto del cambio demográfico debido a
aumento en las personas mayores y a mayor
gasto por persona mayor.
Relación dinámica entre la edad y el
gasto sanitario
Esta relación entre edad y gasto:
 - ¿Es de carácter dinámico a lo largo del
tiempo?, ¿de qué forma?
 - ¿Qué impacto ha tenido sobre el gasto
sanitario?
 - La presión del envejecimiento, ¿es muy
diferente entre países y regiones?

Seshamani, Gray (2002), UK

UK, 1986-87 a 1996-99

Diferentes modelos de relación edadgasto  no existe una relación edad-coste
sencilla.
 Las
proyecciones tradicionales con relación
edad-coste fija tienen que ser imprecisas.

Es necesario conocer/modelizar mejor la
relación edad-coste.
 ¿Influencia
de la proximidad de la muerte?
El impacto del envejecimiento sobre
el gasto sanitario: nuevos enfoques

1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa
del crecimiento acelerado del gasto sanitario
público español?

2. Envejecimiento y gasto sanitario,
¿una pista falsa?

3. ¿Es previsible que la proporción del PIB
destinada a gasto sanitario público en España
siga creciendo en el futuro a causa del efecto
demográfico?
EVIDENCIA CROSS-SECTION
 En los países desarrollados, la estructura
de edades (% 65+) está asociada con
mayores niveles de gasto (HCE), incluso
controlando por otros factores (renta,
estilo de vida, educación etc.).

 (Gerdtham
et al 1992, Gerdtham et al 1998,
Getzen 1992, Hitiris and Posnett 1992, Leu
1986, OECD 1997, Seshamani and Gray
2004,…)

EVIDENCIA CROSS-SECTION



PERO, ¡CUIDADO!
Las proyecciones de gasto basadas en una
estructura de gasto según edad constante son
equivocadas.
La mayor parte del gasto sanitario se concentra
al final de la vida:
 28%
de gasto US Medicare correspondne al 6% de
individuos que mueren (Hogan et al 2001; Lubitz and
Prihoda 1984; Riley et al 1987; Lubitz and Riley
1987).
 Resultados similares para otros países y para el
gasto en atención a crónicos (Stooker at al 2001;
Seshamani and Gray 2004).




¿FALACIA DE COMPOSICIÓN O LA
PARADOJA DEL ENVEJECIMIENTO?
La evidencia de relación entre edad y HCE
puede ser (del todo o en parte) un artefacto
estadístico.
La edad y el gasto estarían correlacionadas
aunque el gasto fuera neutral respecto de la
edad.
En la mayoría de estudios descriptivos, se
observa la edad pero no la proximidad a al
muerte.

TASAS DE MORTALIDAD Y GASTO
POR EDAD
PERFILES SIMPLES: GASTO POR TIPO DE ATENCIÓN
Despesa sanitària mitjana segons sexe i grups d’edat (% PIB p.c.): Catalunya, 2007
13,0
12,0
11,0
Hospitalària
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
Farmàcia
2,0
Primària
1,0
Homes, AF
Dones, AF
Homes, AE
Dones, AE
Homes, AP
Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.
AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada, AP: Atenció Primària.
85+
80−84
75−79
70−74
65−69
60−64
55−59
50−54
45−49
40−44
35−39
30−34
25−29
20−24
15−19
10−14
5−9
0−4
0,0
Dones, AP
PERFILES SIMPLES: GASTO (RELATIVO) SEGÚN TIPO DE ATENCIÓN
Despeses mitjanes relatives per tipus d’atenció (home, 45-49 =1): Catalunya, 2007
9,0
8,5
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Farmàcia
Hospitalària
Homes, AF
Dones, AF
Homes, AE
Dones, AE
Homes, AP
Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.
Les xifres que es mostren relativitzen, per a cadascun dels tres tipus d’atenció, la despesa mitjana de
cada cohort respecte la despesa mitjana dels homes entre 45 i 49 anys.
85+
80−84
75−79
70−74
65−69
60−64
55−59
50−54
45−49
40−44
35−39
30−34
25−29
20−24
15−19
10−14
5−9
0−4
Primària
Dones, AP
PERFILES COMPLEJOS: GASTO HOSPITALARIO
Despeses mitjanes en atenció hospitalària per majors de 60 anys, segons sexe i
supervivència (euros/any): Catalunya, 2007.
26.000
24.000
22.000
20.000
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
60−64
Homes, vius
65−69
70−74
Dones, vives
Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.
75−79
Homes, morts
80−84
85+
Dones, mortes
PERFILES COMPLEJOS: RATIOS DE GASTO SUPERVIVIENTES/MUERTOS
Rati entre la despesa mitjana dels no supervivents i dels supervivents (població amb 60
anys o més): Catalunya vs. Informe Comissió Europea
30
28
25
23
20
18
15
13
10
8
5
3
0
60−64
65−69
70−74
Homes, AF Cat.
Homes, AE Cat.
Homes, Costos totals UE-15
Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.
AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada
75−79
80−84
85+
Dones, AF Cat.
Dones, AE Cat.
Dones, Costos totals UE-15
Trabajo Seminal de ZWEIFEL, FELDER,
MEIERS (1999)
 Hipótesis de ZFM: la relación aparente
entre edad y HCE es en realidad una
relación entre la mortalidad creciente con
la edad y el elevado coste de la muerte.

 Por
ejemplo: a los 90 años hay más personas
en sus últimos 2 años de vida que a los 70
años.

Contrastar si la EDAD o TTD (proximidad
a la muerte) aumentan el gasto (o ambos).
ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)
 ZFM (1999) primer estudio sobre TTD.
 Datos de dos seguros privados suizos
(1981-82, n=6000; 1991-94, n=8000).
 Identifican los que mueren y los que
sobreviven.
 RESULTADOS.

 Edad
65+ no afecta el gasto.
 Ídem para 2 y 5 años antes de la muerte.
 Estudios posteriores con resultados similares.

ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

…the terminal phase of life is costly
independently of whether [it occurs] at age
60 or 90. Consequently, per capita HCE is
not necessarily affected by the ageing of
the population due to an increase in life
expectancy…[rather, ageing] seems to
shift the bulk of HCE to higher age,
leaving per capita HCE unchanged
(page 493)
INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Seshamani, Gray (2004)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Seshamani, Gray (2004)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Seshamani, Gray (2004)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)

 Población
de 30+ (no sólo 65+)
 Sin control por estado de salud
 60.000 individuos de seguro suizo
 HCE por componentes: hospital, ambulatorio,
medicamentos, larga estancia…
 Relación TTD/HCE (y no AGE/HCE) se
mantiene para componentes, excepto para
cuidados de larga estancia.
INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)

 HCE
1 año antes de la muerte
INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

 Distinguen
componente morbilidad (efecto
edad) y componente mortalidad (efecto TTD)
sobre proyecciones gasto sanitario.
 Resuelven la mayoría de problemas
econométricos complejos (multicolinealidad,
sample selection, two-part model, etc.
excepto endogeneidad).
 Suiza, 1997-2004, 450.000 asegurados.
 Impacto muy modesto del envejecimiento
sobre HCE futuro.
INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 Dormont, Grignon, Huber 2006 (DGH
2006)

 Efectos
de cambios en edad. Morbilidad y
prácticas clínicas sobre HCE.
 N=3441 y n= 5033 franceses en 1992 y 2000
 Componentes HCE: ambulatorio,
medicamentos y hospitalario
 Control por estado de salud
 Evidencia compresión de la morbilidad y de
su efecto sobre HCE!
INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 DGH 2006

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 DGH 2006

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
 DGH 2006

El impacto del envejecimiento sobre
el gasto sanitario: nuevos enfoques



1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa
del crecimiento acelerado del gasto sanitario
público español?
Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista
falsa?
3. ¿Es previsible que la proporción del
PIB destinada a gasto sanitario público
en España siga creciendo en el futuro a
causa del efecto demográfico?
Escenario PURE AGEING: asume gasto
relativo per cápita constante (2004); todo el
aumento de la EV es mala salud. Expansión
de la morbilidad.
 Escenario CONSTANT HEALTH: hipótesis
del equilibrio dinámico; se mantiene la
proporción de años en buena salud del año
base (2004).
 Escenario DEATH RELATED-COSTS: coste
diferente de los supervivientes y de los que
mueren.


-
Escenario INCOME EFFECTS: elasticidad
renta de la demanda de atención sanitaria (1;
1,1).
España UE
1972-2002 1.99
1.75
1982-2002 1.28
1.26
1992-2002 0.26
1.04

-
-
Escenario UNIT COSTS-GDP PER
WORKER:
Los costes evolucionan según el coste por
persona ocupada (>PIB por persona),
Los costes sanitarios crecen más deprisa que
los costes de la economía (hipótesis de la
inflación diferencial)
ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE
LAS PROYECCIONES UE 2004-2050
El efecto puro del envejecimiento supone
un aumento entre 1 y 2 puntos del PIB en
la UE (con elasticidad renta unitaria).
Poco...pero equivale a un aumento del
25% en la proporción del gasto sanitario
público sobre el PIB (5.7% para España
en 2004).
 La reducción de la morbilidad puede
reducir el efecto demográfico a la mitad!

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE
LAS PROYECCIONES UE 2004-2050



El coste de la muerte reduce de forma
importante el impacto demográfico.
El primer factor sigue siendo la elasticidad renta
(demanda, tecnología, etc.). Siguen siendo más
importantes los factores no demográficos.
Las estimaciones son bastante sensibles al
coste unitario de la atención. Posible
convergencia europea en costes unitarios (gasto
per cápita)....
ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE
LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS

Algunos estudios recientes:
 Ahn, García, Herce (2005)
 Kotlikoff, Hagis (2005)
 OECD (2006)
 Puig-Junoy, Castellanos, Planas
 Casado, Puig-Junoy (2008)



(2004, 2006)
Método tradicional según gasto relativo
constante por edad, excepto 2008.
Nivel de prestaciones (residual) ségún evolución
histórica.
Coste de la muerte (OECD, 2006).
ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE
LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS
Impacto demográfico: inferior al 1% anual
e inferior al crecimiento esperado del PIB.
 El crecimiento depende de factores no
demográficos (evitables o gestionables):
elasticidad renta, prestaciones, tecnología,
etc.
 Presión demográfica (por inmigración, no
por envejecimiento) muy fuerte y desigual
a corto plazo.

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE
LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS
Tabla 13. Tasa Anual Acumulativa 2005-2016: Gasto Total
ESCENARIO DEMOGRÁFICO I
CCAA
Andalucía
Aragón
Asturias
Islas Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La
Mancha
Cataluña
Com Valenciana
Extremadura
Galicia
Com de Madrid
Región de Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
MEDIA
Modelo 1
GT CO EN
1,6
0,8
0,4
2,4
2,3
1,2
0,4
0,8
0,5
-0,3
1,8
1,3
0,6
-0,1
0,7
0,4
0,8
0,5
1,0
0,6
0,6
1,4 1,2 0,2
1,7 1,2 0,5
2,0 1,6 0,4
0,6 0,1 0,5
0,7 -0,1 0,7
2,1 1,2 0,8
2,1 1,6 0,5
1,4 0,9 0,5
1,0 0,0 1,0
1,5 1,2 0,3
1,39 0,80 0,60
Modelo 2
Modelo 3
1,3
0,7
0,3
2,2
2,1
1,0
0,3
1,4
0,7
0,3
2,2
2,1
1,0
0,3
1,2
1,6
1,8
0,5
0,5
1,9
1,9
1,3
0,9
1,4
1,22
1,2
1,5
1,8
0,5
0,5
1,8
1,9
1,3
0,9
1,3
1,21
ESCENARIO DEMOGRÁFICO II
Modelo 1
GT CO EN
1,4
0,6
0,3
1,9
2,1
1,0
0,3
0,6
0,2
-0,4
1,2
0,9
0,5
-0,3
0,8
0,5
0,8
0,7
1,1
0,6
0,6
1,2 0,9 0,3
1,4 0,7 0,6
1,7 1,1 0,6
0,5 0,0 0,5
0,5 -0,2 0,8
1,7 0,7 1,0
1,8 1,1 0,7
1,2 0,6 0,6
1,0 0,0 1,0
1,2 0,7 0,5
1,16 0,49 0,68
Modelo 2
Modelo 3
1,2
0,5
0,2
1,8
1,8
0,9
0,2
1,2
0,5
0,2
1,8
1,9
0,9
0,2
1,0
1,2
1,5
0,4
0,4
1,5
1,5
1,1
0,8
1,1
0,99
1,0
1,2
1,5
0,4
0,4
1,5
1,6
1,1
0,8
1,1
1,01
GT:
Variación
del Gasto
Total
CO:
Efecto
Cobertur
a
(variació
n de la
població
n total)
EN:
Efecto
Envejeci
miento
(cambios
en la
estructur
a etaria
de la
població
n)
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