RESPONSABILIDAD EN EL TRATAMIENTO
DEL ADICTO A DROGAS
Asociación Argentina de Psiquiatra
Dr. Juan Alberto Yaría
Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA
Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la
Universidad del Salvador
[email protected]
www.juanalbertoyaria.com.ar
Familia
Relación con
las Sustancias
Identidad
Relación con
otros tratamientos
Trastornos
Psicobiológicos
Vínculo con
la Institución
y los terapeutas
Contexto
Medios Invalidantes
Ciclo vital:
Duelos y Traumas
2
“La medicina es una prestación de medios no de
resultados, no se reprocha penalmente al
profesional por su fracaso sino por haber
evitado lo evitable o no haber socorrido
oportuna y adecuadamente a quien está en
peligro mediante la aplicación del tratamiento
adecuado conforme a las reglas del arte de
curar”
Introducción a fallo sobre imputabilidad de un equipo médico-psicológico e
institucional (2008)
PROBLEMAS TÍPICOS DE LOS TRATAMIENTOS DE ADICTOS
1. Problema de la
crónica – Riesgos de la
adicción crónica
2. Familias desmembradas: no hay garantes de la internación
3. Límites del S. de obras sociales y seguro médico
4. ¿Quien marca el encuadre?
5. Pacientes con Alta Imagen Social y capacidad manipulatoria
6. Llamar a un tercero (Juzgado / médico forense) ante
presiones
Para sí
7. Riesgos derivados de la letalidad
Para terceros
8.
Manipulación de salidas cuando hay riesgos
1.
2.
3.
9.
Ambulancia médica
Familiar responsable
Información a la justicia
Abstinencia  manifestaciones agudas
caracteriales y manipulatorias
Especialmente en
Estado de máxima vulnerabilidad
10.
11.
situaciones de abstinencia
Tratamiento standard
La internación Voluntaria no asegura alta
Voluntaria cuando hay situaciones de si y para
terceros  ante dudas consulta judicial y cuerpo
médico forense.
MODALIDADES DE ABORDAJE ESTÁNDAR PARA PACIENTES CON
CONDUCTAS ADICTIVAS Y/O DEPENDENCIA AGUDA Y/O CRÓNICA
Partimos del concepto que la dependencia a
drogas es un proceso que culmina en una
patología – crónica, progresiva y terminal
 Patología con riesgo para si y para otros
 Patología Multisistémica (daña todos los
sistemas orgánicos en mayor o menor medida)
 Proceso progresivo de demenciación por
pérdida de la frontalización

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1.
Criterios mayores de aceptación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2.
Vía de administración oral o inhalatoria
Continencia social o redes de sostén
Etapa de consumo experimental o de hábito
No debe existir abuso ni dependencia
Sin trastorno del eje 1 agudo
Sin enfermedad clínica en un desarrollo crítico
Cierta estabilidad laboral o académica
Conciencia relativa de enfermedad
Criterios menores de Aceptación
1.
2.
No debe existir policonsumo
Historia de tratamientos previos, sobredosis
CENTRO DE DÍA
1.
Criterios mayores
1.
2.
3.
4.
2.
Pacientes cuya vía de administración sea oral inhalada, endovenosa
Pueden tener trastorno mental o enfermedad médica asociada
siempre y cuando no tengan criterio de internación psiquiátrica clínica
o quirúrgica
Contar con un equipo primario de apoyo Continente o relativamente
continente
Conciencia de enfermedad
Criterios Menores
1.
2.
Tiempo de enfermedad
Relación con otros tratamientos
DIAGNÓSTICOS QUE DETERMINAN LA EXCLUSIÓN DE LOS PACIENTES DE ESTA
MODALIDAD DE TRATAMIENTO DE CENTRO DE DÍA
Trastorno antisocial
 Depresiones severas
 Psicosis en brote
 Perversiones
 Trastornos graves de la personalidad con
pasajes al acto

TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN
Compulsión al consumo
Etapa de abstinencia aguda
Conductas de riesgo para si o para terceros
Exclusividad del consumo sin otras fuentes de actividad permanente
Imposibilidad de disminuir el consumo
Familia no continente
Desmembrada
Multiproblemática
Marcadamente disfuncional
Abuso familiar de sustancias con consumo
Intrageneracional e intergeneracional
No se logra establecer un referente familiar que pueda contenerlo y
acompañado en el tratamiento
Redes sociales ligadas al consumo
Pobre motivación para cambios en sus vidas
No tienen plena conciencia de situación de enfermedad
INTERNACIÓN PARA PACIENTES DUALES
Tratamientos más complejos que atiendan
psiquiátrica, psicoterapéuticamente en forma
individual, familiar y grupal; con día programado con
un criterio socio terapéutico.
Reeducación Neuropsicologica
Trabajo educativo y de valores
Administración normalizada de psicofármacos
Estudios pautados de organicidad cerebral a través
de test neuropsicológicos, Neuroimágen y técnicas de
evaluación Psicológica
NOSOLOGÍA DE ACUERDO A LAS PATOLOGÍAS DUALES DE
INTERNACIÓN








Descompensación de cuadros antisociales
Patologías Borderline con pasaje al acto (habitualmente
violencia – Psicosis Breves – Conductas suicidas)
Trastorno disociativos
Brotes psicóticos d tipo Esquizofrénico inducidos o no por
sustancias)
Sintomatología positiva
Negativización de los cuadros adictivos
Trastornos Bipolares
Psicosis residuales al uso de sustancias
DISPOSITIVOS INSTITUCIONALES E INTERNACIÓN PARA
PACIENTES DUALES
Primera fase: Admisión
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Desintoxicación
Diagnóstico clínico / psiquiátrico /psicológico y social
Control de la abstinencia y las sintomatologías asociadas – Inicio de
trabajo neurofarmacológico
Contención del Craving
Trabajo sobre conciencia de enfermedad
Trabajo sobre la motivación para el tratamiento
Convivencia grupal
Inclusión en el programa institucional:



Normas
Valores
Leyes Institucionales
Trabajo con las familias y redes de sostén:
1.
Formación del garante terapéutico
Información a las 24 hs. de internación, a la instancia judicial
correspondiente
Apoyo jurídico si hay conflicto con la ley
2ª FASE DE TERAPIA
Programa de actividades grupales comunitarias
Prevención de recaídas
Psicoterapia intensiva
Psicoterapia Familias
Abordaje Neurofarmacológico
Educación en valores
Rehabilitación Neuropsicológica
Actividad Física programada
OBJETIVOS BÁSICOS A ALCANZAR EN 2ª FASE
Consolidar un diagnóstico y un proyecto terapéutico y
vital
Control de impulsos
Reconocimiento de problemas individuales
y familiares
Compensación psiquiátricas – Manejo de la
abstinencia
Consolidar Redes Sociales de Apoyo
3ª FASE REINSERCIÓN SOCIAL






Prevención de recaídas
Grupos de reinserción social
Grupos multifamiliares
Educación terapéutica
Mantenimiento Neurofarmacológico
Etapa de mantenimiento y consolidación de una vida
Libre de sustancias sustituida en cambios grupales
NOCIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN
NACIONES UNIDAS (2003)
 Desintoxicación
 Estabilización
o compensación
 Prevención de recaídas y reinserción
DIVISIÓN DE ETAPAS
(KAUFFMAN 1994)

Fase terapéutica:
Vínculo terapéutico
Proceso diagnóstico
Planificación del tratamiento

Fase Media:
Compensación
Prevención de recaídas

Fase Tardía:
Psicoterapia Individual e
Individual Intensiva
DIVISIÓN DE ETAPAS SEGÚN OLIVENSTEIN

Característica:
Reempleo de la fascinación por la droga

Prótesis:
Ortopedia del yo

Elaboración:
Tratamiento propiamente dicho
ESTUDIOS DE LOS PROCESOS DE RECAIDA



Emocional
Adictiva
Cuanto mayor es el periodo de abstinencia es menor
la percepción del alcohol
A >Cronicidad > Recaídas
A > Patología grave > mayor posibilidad de abandono
A > motivación > Éxito
A > Apoyo social y familiar > Éxito
NORMAS INTERNACIONALES SOBRE LOS
TRATAMIENTOS
 El
tratamiento depende de la
combinación de terapias, La calidad del
equipo terapéutico y de la Alianza
terapéutica que se establezca
OBJETIVOS GENERALES DE LOS TRATAMIENTOS
a.
Logro de un estilo de vida s/ sustancias
a.
b.




c.
Aumento de la motivación de la abstinencia
Reconstrucción de un estilo de vida
Mejora de la condición física
Identificación de sistemas y tratamientos
familiares
Tratamiento familiar
Educación en valores
Prevención de recaídas
MODALIDADES STANDARD DE TRATAMIENTOS RECOMENDADOS POR LA
ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA

Psicoterapias:
Individual
Grupales
Familiares

Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt)

Comunidad terapéutica

Grupo de 12 pasos en distintos sistemas terapéuticos

Abordaje Neurofarmacológico

Rehabilitación Neuropsicológica
El problema de la oferta y demanda de
tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente:
Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta:
Empatía
C- Vínculo:
Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
Clasificación de
los trastornos
duales





Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas
TM latente desencadenado por el consumo de drogas
TM secundario al consumo de drogas
TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto
TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta
(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de
Psiquiatría Española
Características del
paciente dual en la
relación terapéutica








Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales
Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final
Mayor atención terapéutica – Case Management
Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.
El proceso terapéutico global es mas prolongado.
Las recaídas son potencialmente más frecuentes
Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el
trabajo terapéutico
Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.
PATOLOGÍAS DOBLE Y
MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO





Uso continuo de Drogas
Daños Orgánicos Cerebrales:
Apatía
Desborde Impulsivo
Amimia
Trastornos cognitivos y
Ataxia
de pensamiento
Adinamía
Envejecimiento Cerebral Precoz
Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral
Activación de Patologías del Eje I DSM-IV
* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto
Intervenciones específicas según
el estadio motivacional:
precontemplativo
contemplativo
acción
mantenimiento
DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO
DE PERSONALIDAD ADICTIVA
1.
Descontrol de impulsos
1.
Falta de control
2.
Conductas violentas auto y hatero destructivas
3.
Pérdidas personales significativas: Financieras / Laborales /
Legales
2. Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres /
Laborales
3. Incapacidad de mantener la abstinencia:
4. Estilo de vida Antisocial:
1.
Conflictos con la Ley
2.
Sexo no seguro
3.
Abuso infantil
5. Mecanismos defensivos prevalentes
1.
Proyección  Somatización
2.
Negación  manipulaciones
3.
Actuación  corporales
6. Alteraciones cognitivas:
 Pobre evaluación de la realidad
 Falta de Conciencia
 Pobreza de Inicio
 falta de introspección
La intención de cambio surge por:
Deterioro de la salud
 Presiones legales
 presiones familiares
29
OBJETIVOS DE UN TRATAMIENTO




 Re apropiación de una subjetividad Alienada
 Estilo de vida s/sustancia
 Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida
 Prevención de recaídas
Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy
1. El equipo es la
base del entorno
2. El residente es
parte activa del
tratamiento
3. La cotidianeidad
es un eje clave
4. La participación
de todos los
miembros es clave
5. Visión compartida
de todos los
miembros
6. La calidad la
produce el
personal
7. El medio humano
he institucional es
terapéutico
8. Fomentar la
capacidad de
negociar con la
jerarquía
9. Práctica de
trabajo en grupos
grandes
10. El entorno es una
cultura que
permite elaborar
las distintas
experiencias
traumáticas
11. Comunidad
terapéutica
funcional como
objeto transicional
12. La estructura es
Holding y apego
13. Fomentar
continuamente
rituales que fomenten
experiencias de
integración
14. Atmósfera de
epistemofilia y afecto
30
Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual
A. Relación
Temporal
Primero: Abuso o dependencia de una droga
Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico
Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No
desaparecen al Cesar el efecto de la Droga
B. Relación
Temporal
Primero: Otro Trastorno Psicológico
Segundo: Abuso o dependencia de una droga
Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno
psiquiátrico
(Ej. Trastorno Límite)
Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el
consumo de drogas
Factor Común  Hay un componente subyacente que puede causar y
predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –
rasgos de personalidad
31
Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia
A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:
Abstinencia:
(3 semanas o más) el cuadro psicopatológico
Es primario  La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de
consumir sustancia que la población general
B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3
veces mayor que la población sin patología psiquiátrica
C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más
posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general
D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno
Antisocial
 Límite
32
Fallo a nivel del yo
Inaccesibilidad de comunicar una experiencia a otro
Fallas en la relación social y en la relación con la Realidad
Necesitamos generar un Vínculo fusionable
Como Apoptosis Programada (Muerte Celular)
Cerebro como Espacio de la Tragedia
Daño al plus Diferencial Humano (Lóbulo Prefrontal)
Nos quedamos sin Perspectiva
Envejecimiento cerebral Precoz
33
ABSTINENCIA:
CORTE BRUSCO CON EL OBJETO
NECESARIO
 Tropel
de síntomas ansiosos – Ataques de pánico
 Hiperkinéticos
 Ruptura
ciclo vigilia sueño
 Impulsividad
 Delirium – gran mal – Confusión mental

Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario)
 Beck
2000: 4 tipos de Craving
Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia
La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir
Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas
1.
2.
3.

4.
 Craving Automático
Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte –
Necesitando
34
Restitución de la
subjetividad expropiada
 ¿Cómo
lograr que los “nameless”
postmodernos o sea: la identidad de los
“nadies”, que son de alguien (banda, tribu,
poderes sociales etc.) sean alguien a
través de algunos?.
Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada
con alto prestigio social
Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación
Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes
Se daña activamente el :
Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal
(asociación de asociaciones)
(Aprender a aprender)
Droga y
desvalimiento
Masivo
Necesidades Terapéuticas
•Vínculo Institucional
•Vínculo Fusionable
•La terapia como Acompañamiento
El problema de la oferta y demanda de
tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente:
Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta:
Empatía
C- Vínculo:
Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
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Responsabilidad en el tratamiento del adicto a drogas