Marcos Arias Amicone
Centro de Especialización y Capacitación Judicial
Junio de 2014
1
Antecedentes judiciales CSJN
 T., R. A. (2005)
 R., M. J. (2008)


Toda internación involuntaria debe sustentarse
exclusivamente en el padecimiento de una afección mental
represente una posibilidad de evitar un daño inminente
(Principios 16.1.a)
La medida de privación de la libertad debe ser revisada
judicialmente mediante procedimientos simples, expeditivos.
2
Antecedentes sociales
3
Compromisos internacionales
 Declaración de Caracas OPS – OMS (1990)
 Principios para la protección de los enfermos mentales y el




mejoramiento de salud mental ONU (1991)
Principios de Brasilia rectores para el desarrollo de la
atención en salud mental en las Américas (2005)
Consenso de Panamá (2010)
Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (2008)
100 Reglas de Brasilia sobre acceso a la Justicia Personas en
condición de Vulnerabilidad (2009) Acordada CSJN 5/2009
(24-02-2009)
4
Sanción de la LSM
 Clave de análisis:
 ¿Una ley sobre capacidad civil o una ley de salud y
derechos humanos?
 Implicancias de la respuesta:
 Eje de aplicación (usuarios de servicio o justiciables)
 Responsabilidades institucionales (servicios de salud o
servicios de justicia)
 Responsabilidades legislativas: límites de aplicación
local
5
Cambio de paradigma
 Implicancias teóricas
 Paradigma como un cambio en la forma en una
sociedad organiza e interpreta la realidad
 Condiciona los modelos teóricos y la producción de
conocimiento concreto.
 Esquematizando:
 Los locos fueron escondidos / Los locos están entre
nosotros.
6
Cambio de paradigma
 Implicancias prácticas
 Revisión de las propias prácticas
 Revisión de las normas
 Revisión de la aplicación de las normas
 Dificultades operativas: prácticas sociales y patrones
culturales afincados en normas derogadas (ej: peticiones
de internación)
7
Cambio de paradigma
 Implicancias políticas
 Función rectora Min Salud Nación
 Obligaciones del Estado Provincial


Nivel de conducción y diseño de políticas públicas
Nivel jurisdiccional: control políticas públicas e incidencia
sobre políticas públicas
 Dificultades operativas: ausencia de reglamentación
local (inexistencia Órgano Revisión, limitación de
recursos, etc.)
8
Cambio de paradigma
 El derecho como práctica social discursiva, como un
proceso social de creación de sentido que es más que
palabras, es también comportamientos, símbolos,
conocimientos.
Es lo que la ley manda, los jueces interpretan, los
abogados argumentan, los litigantes declaran, los teóricos
producen, los legisladores sancionan o los doctrinarios
critican y, además, lo que opera a nivel de los súbditos
como representaciones
Alicia Ruiz – Ricardo Entelman – Carlos Cárcova
9
Definiciones (ventajas y
desventajas)
 Derecho a la salud (derecho a la atención sanitaria)
 La retórica de derechos y el problema democrático
 OMS: “estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente ausencia de enfermedad)
 Obligaciones:


Evitación daño en salud: conducta de terceros o factores
controlables
Asegurar la asistencia médica una vez producida la
afectación: derecho a la salud
10
Derecho a la salud: esenciales
 Disponibilidad: distribución y programas sanitarios
 Accesibilidad
 No discriminación
 Accesibilidad física
 Accesibilidad económica
 Acceso a información
 Aceptabilidad: derechos de minorías
 Calidad de la atención
11
Fuentes normativas
Nacionales
Provinciales
 Constitución Nacional y
 Constitución Provincial (art.
Tratados Internacionales
 Sistema Salud:
146)
 Tratados internacionales
 Ley 7466 (Salud Pública)
 Leyes especiales
 Ley 23.660
 Ley 23.661
 Programas y leyes especiales
 Ley 26.657
 Decr. 603/13 PEN
 Plan Nacional Salud Mental
 Ley 7881
12
Competencia Nación Provincias
 Competencia del Congreso:
 Art. 75, inc. 12: Dictar los códigos de la seguridad social.
 Suscripción de Tratados Internacionales e incorporación
al derecho interno (diferentes jerarquías art. 75, inc. 22)
 Competencias Provinciales:
 Reserva del poder de policía sanitario
 Competencia administrativa de organización y
regulación (en especial en salud pública)
13
14
Interrelación y
complementariedad
Constitución Nacional
Constitución Provincial
 Reglamentación y definición
 Complementariedad y
estándares en salud y salud
mental:
 Competencia del Congreso
 Define piso mínimo
FEDERALISMO DE
CONCERTACIÓN:
FACULTADES
CONCURRENTES
Maximización
 Normas superpuestas y
facultades reglamentarias
autónomas, con prevalencia
de la norma más beneficiosa
(pro homine)
15
Ejemplo Interrelación
Sent. SC Prov. Bs.As. 7-5-2014
 Antecedentes:



Pedido de revisión incapacidad según art. 152 ter Código
Civil.
Negativa en 1º inst: no se cumplió con arts. 32, 36, 41 LSM
(convenios interjurisdiccionales, presupuesto, etc.)
Negativa en 2º inst.: No se aplica reforma LSM porque la
incapacidad fue decidida con otro encuadre fáctico
 Sentencia:
 Régimen LSM se establece por Ley, pero se trata de
Derechos constitucionales y convencionales
16
Incorporación soft law
 Incorporación de standares internacionales
 Conversión de documentos internacionales en normas
(del soft law al rango normativo expres0)
 Ej. Provincial:
 Ley 6664 (1995) Incorpora tratados al derecho público
local

Las autoridades públicas se encuentran obligadas a observar y
hacer observar los derechos, obligaciones y garantías en ella
consagrados, a remover los obstáculos que impidan o
dificultan su plenitud y a promover las condiciones para que
los mismos sean reales y efectivos
17
Potencialidades del soft law
 Permite a los trabajadores en servicios de SM aplicar
estándares internacionales con fuerza normativa
 Permite a los operadores judiciales aplicar estándares
internacionales con fuerza normativa
 Evita discrecionalidades pernciosas
 Promueve buenas prácticas (atención clínicas y
servicio de justicia)
 Deja de ser una recomendación de organismos
internacionales para convertirse en una obligación
estatal de adecuación y seguimiento.
18
Ejemplo soft law y medidas de
otro carácter
 Juzgado Familia nº 2, Mar del Plata, sent. 05-08-2013
(DFyP Enero Febrero 2014, p. 224)
 Declara inconst. Dec. 432/97 (art. 5, inc. f) por
subordinar a la declaración de incapacidad y el
establecimiento de una curatela para otorgar una
pensión
 “El derecho a un beneficio de pensión no debe resultar
ni antecedente ni consecuente de un proceso de
incapacidad”
19
Decreto Reglamentario 603/2013
20
Objeto
 Asegurar Derecho a la protección de salud mental
 Asegurar el pleno goce DDHH personas con
padecimiento mental (reconocidos en instrumentos
internacionales)
 Sin perjuicio de regulaciones locales más beneficiosas



Federalismo de concertación
Regulación Der Constitucionales
Aplicación en todo el país (no requiere adhesión local)
21
Definiciones
 La salud mental es un proceso e implica una dinámica
de construcción social vinculada a DDHH
 Se debe partir de la presunción de capacidad (en
consonancia con CDPC)
 Se prohíbe diagnósitico salud mental sobre la base:





Status político, pertenencia cultural, étnica o religiosa
Demandas familiares
Falta de adecuación valores preponderantes
Elección sexual
Antecedentes de tratamiento
22
Adicciones
 Adicciones son parte del Plan Salud Mental, dependen
de políticas públicas
 Perspectiva salud integral
 Eje en la singularidad más allá del tipo de adicción
 Se incluyen dispositivos de reducción de daños
 Plan IACOP (aprobado por ley 26.934 BO 29/05/2014)


Art. 9: Consumos problemáticos como parte de politicas salud
mental
Art. 10: Pautas de asistencia. Priorizar tratamientos
ambulatorios y considerar internación como recurso
terapéutico de carácter restrictivo y extremo.
23
Presunción de capacidad
 La existencia de diagnóstico no autoriza a presumir
riesgo de daño o incapacidad

(cc art. 12 CDPC)
 La incapacidad sólo puede “deducirse” a partir de
evaluación interdisciplinaria
24
Obligación de adecuación OS
 Servicios públicos y privados deben adapatarse a la ley.





Agentes del seguro de Salud (23.660 y 23.661)
PAMI
Prepagas
Obra Social Personal Judicial
Obra Social Fuerzas Armadas
 Problemas derivados certificado discapacidad
(imaginario de incapacidad)
25
Derechos de pacientes
 Enumeración art. 7
 Atención integral a partir de acceso gratuito, igualitario
y equitativo
 Conocer y preservar su identidad y pertenencia
 Atención fundada en fundamentos científicos
 Alternativa terapéutica menos restrictiva
 Acompañamiento
 Aceptar o rechazar asistencia espiritual o religiosa
 Acceso a datos médicos (HC, fichas, etc)
 Internación involuntaria supervisada por OR
26
Derechos de pacientes
 Enumeración art. 7
 No ser identificado por un padecimiento mental actual o
pasado
 Consentimiento informado
 Tomar decisiones sobre su atención y tratamiento
 No participar en ensayos clínicos salvo consentimiento
fehaciente
 Que el padecimiento mental no sea un estado
inmodificable
 No realizar trabajos forzosos
 Recibir compensación pecuniaria
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Derechos de los Pacientes
 Decreto Reglamentario
 La AA define cuáles son prácticas científicas. Las no
permitidas están prohibidas (numerus clausus).
 Coordinación con INADI y AFSCA promoción e
inclusión
 Carteles indicadores en todas las instituciones públicas
o privadas
 Entregar a usuarios y familiares copia art. 7 (constancia)
 Los pacientes pueden disponer directivas anticipadas en
salud mental (designación proxy) asentadas en HC
28
Derechos de pacientes
 Decreto reglamentario
 La información sanitaria (ley 26.529) sólo se brinda a
terceros con autorización del paciente.
 Consentimiento fehaciente: similar a Ley 26.529 y
Decreto 1089/2012. Coordinación en ensayos clínicos con
Consejo Nac. Bioética y Min. Justicia
 Justa compensación: coordinación con Min. Trabajo

Define como contraprestación por fuerza de trabajo en la
producción de objetos, obras o servicios que sean
comercializados.
29
Cartel Informativo
 0,80 x 0,50 m
 La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 garantiza
los derechos de los usuarios. Usted puede informarse
del texto legal y denunciar su incumplimiento
llamando al …”
 Órgano Revisión Nacional : 0800-111-1111
30
Cartel Informativo
31
Modalidad de Abordaje
 Promueve atención por Equipos Interdisciplinarios
 Psicología
 Psiquiatría
 Trabajo Social
 Enfermería
 Terapia ocupacional


Enumeración no taxativa (Decreto Reglamentario)
La AA debe relevar profesiones y disciplinas y regularizar la
acreditación
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Proceso de atención
 Preferentemente fuera de internación,
interisciplinario, intersectorial




Cercanía al lugar donde vive
Continuidad en servicios de preferencia del usuario
Participación efectiva en la comunidad
APS integrada con médicos generalistas, de familia, agentes
santiarios, enfermeros, etc.
33
Principio para la atención
 Consentimiento informado del paciente

Remite a Ley 26.529 y Dec 1089/2012
 Información Sanitaria
 Decisión del paciente
 Directivas anticipadas en salud
 Rechazo de tratamientos (VSED)
 Principio de autonomía
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Principio para la atención
 La prescripción de medicación sólo debe aplicarse con
fines terapéuticos y no como castigo, conveniencia de
terceros o cuidados especiales
 Decreto Reglamentario:

No sólo la prescripción de medicamente, sino cualquier otra
medida terapéutica, indicada por cualquier profesional.
35
Función magistratura
 Respeto por los derechos de los pacientes
 Control cumplimiento
 Los derechos (art 7) y modalidad de abordaje (arts. 8 a
12) sirven de estándar de evaluación retrospectiva de la
actividad de los profesionales de SM
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Internaciones (art. 14)
 Clave de análisis previa:
 Recurso terapéutico de carácter restrictivo
 Clave de análisis teleológica:
 Sólo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que
el resto realizable en entorno familiar
 Clave control:
 Debe promoverse el mantenimiento de vínculos




(Decr.: El aislamiento es contrario a este deber
La restricción no alncanza al abogado
No puede haber salas de aislameinto
Debe haber líneas de telefonía gratuita para internados)
37
Internaciones (art. 15)
 Clave profesional:
 La internación debe ser breve (en función de criterios
interdisciplinarios: la duración debe ser fijada por ID)
 Clave funcional:
 Debe registrarse en la HC: internación + intervenciones
 Clave social:
 No pueden resolverse problemas sociales vía salud
mental:

Decr.: Equipo ID debe gestionar ante las áreas que
correspondan con carácter de urgente la provisión de los
recursos)
38
Internación (art. 16)
 En el lugar donde se realiza la internación, dentro de
48 hs:
 Evaluar los motivos que justificaron la internación
(reexamen entre profesionales SM: dos profesionales,
uno de los cuales pscicólogo o psiquiatra)
 Identificar al entorno familiar
 Obtener el consentimiento informado (lucidez +
comprensión: competencia para tomar una decisión)
39
Externación (art. 18)
 El enfermo puede ponerle fin (equivalente a retiro del
consentimiento o rechazo de un tratamiento)
 Si la internación se prolonga más de 60 días:
 Se considera internación involuntaria
 Debe intervenir el juez/a y evaluar si sigue siendo
voluntaria

Decreto: Debe solicitar una evaluación al equipo ID
dependiente del ÓRGANO DE REVISION (no cualquier
equipo ID sino uno determinado)
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Internación involuntaria
 Clave de análisis previo (reitera):
 Recurso terapéutico excepcional
 Clave de análisis teleológico:
 Solo puede realizarse cuanto a criterio del equipo de
salud mediare riesgo cierto e inmimente daño

Decreto: Contingencia o proximidad de un daño que ya es
conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o
cause perjuicio a la vida o integridad física persona o terceros
41
Internación involuntaria
 Clave de control profesional:
 Dictamen del servicio donde se realice la internación
(firma dos profesionales uno de los cuales psicólogo o
psiquiatra)
 Clave de control judicial:
 Comunicación al juez competente y al órgano de
revisión en 10 horas


Decreto: desde que se efectivizó la medida aunque su
vencimiento opere en día u hora inhábil
Comunicación expedita (vía telefónica u otra que se
determine)
42
Esquema internación
involuntaria
 1º: Decide internar el equipo de salud
 2º: Controla la orden de internar el equipo de salud del
lugar donde se realiza la internación
 3º: Se comunica al juez/a y al OR (10 hs)
 4º: Juez decide (3 días) (corridos: art. 16, Decreto)
 Autorizar (si están las causales legales)
 Requerir informes ampliatorios a los profesionales
tratantes (si solicita inf. externo, plazo máx de 7 días)
 Denegar y asegurar la externación inmediata
43
Esquema internación
involuntaria
 5º: Si autorizó, juez comunica al OR (7 días)
 6º: Si autorizó, juez controla si persisten las razones
(30 días)
 7º: Si autorizó y pasaron 3 informes (90 días), juez pide
al OR un nuevo equipo ID y una nueva evaluación.
 Decreto:

Hasta tanto se creen los órganos de revisión en cada una de las
jurisdicciones, el juez podrá requerir a un equipo ID, de un
organismo independiente del servicio asistencial
interviniente, que realice la evaluación.
44
¿Internación judicial?
 El juez sólo puede ordenar por sí mismo la internación
cuando, cumplidos los requisitos art. 20, el servicio de
salud responsable de la cobertura se negase a realizarla
(art. 21, últ. párr.)
 Decreto:

Entiéndese por ‘servicio de salud responsable de la cobertura
al máximo responsible de la cobertura de salud, sea pública o
privada.
 Ley 7466, Art. 6°.- El Gobierno del Sistema Provincial de
Salud estará a cargo del Ministro de Salud Pública de la
Provincia, quien ejercerá las funciones de Presidente del
organismo
45
Abogado del internado (art. 22)
 La persona internada tiene derecho a designar un
abogado
 Si no lo hace: obligación estatal de proveerle uno desde
el momento de la internación
 El juzgado debe permitirle acceso a las actuaciones
 Decreto:
 Es responsabilidad provincial
 Debe ser gratuito
 Debe hacer respetar las preferencias (o DA) del usuario
 No debe haber conflictos de interés (obligación juez)
46
Externación (¿judicial?)
 Alta, externación o permisos de salida son
competencia del equipo de salud (no judicial)

Decreto: el equipo que decide debe ser ID
 Debe comunicarse (no solicitarse) al juzgado
interviniente
47
Internaciones: ¿dónde?
 Las internaciones de salud mental deben realizarse en
hospitales generales (art. 28)
 El rechazo de la atención de pacientes (ambulatoria o
internación) por el solo hecho de ser problemática de
salud mental es discriminatorio (ley 23.592)
 Art. 1: Quien [realice un acto discrminatorio] será
obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el
acto discriminatorio o cesar en su realización y a reparar
el daño moral y material ocasionados.
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Internaciones: ¿dónde?
 Decreto Reglamentario:
 Hospitales generales = públicos o privados
 Las adapataciones son responsabilidad de cada
jurisdicción (SIPROSA – Min. Salud)
 Plan de adecuación plazo máximo sustitución
monovalentes: 2020 (la presentación de proyectos
locales es condición para financiamiento Min Salud y
Min Planificación)
 Establecimiento de pautas para habilitación de nuevos
servicios (desconcentración, reconversión, etc.)
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Internaciones: ¿dónde?
 Traslados o derivaciones (fuera del ámbito
comunitario):
 Sólo si:
 Cuenta con mayor contención lugar destino
 Los traslados son realizados con acompañantes
 Institución de procedencia y destino informan al OR y al
juez (en forma previa a la realización de la medida)
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Órgano de Revisión
Dependencia: Defensoría General de la Nación
Preside:
Defensora General de la Nación a través
de un Secretario Ejecutivo
Integrantes:
1 por Ministerio de Salud
1 por Secretaría de DDHH
1 por Ministerio Público de la Defensa
1 por Usuarios y Familiares
1 por profesionales y otros trabajadores
1 por organizaciones de DDHH
Órgano de Revisión
Objetivos: Proteger los DDHH de usuarios
Controlar la aplicación de la Ley
Objetivos Específicos:
Inspeccionar instituciones públicas o
privadas de internación
Evaluar internaciones involuntarias de
más de 90 días
Controlar derivaciones fuera del ámbito
comunitario
Presentarse ante el Consejo de la
Magistratura
Organo de revisión
Objetivos Específicos:
Denunciar ante la Justicia
Pedir intervención de la Defensa
Realizar informe anual con
recomendaciones a Salud
Proteger a las personas en procesos de
cuestionamiento de capacidad jurídica
Apoyar a las Provincias para conformar
su propio OR
Frecuencia: al menos una vez al mes
 “nada sobre [email protected] sin [email protected]
 “inventar o fracasamos”
54
“y si los pronósticos pesimistas concluyen que un futuro
más propicio ya no existe, nuestra respuesta no puede
ser otra que la voluntad de tenerlo”
Victor Massuh (1999)
55
[email protected]
56
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Divulgacion ley Salud Mental