Comunidad Terapéutica
GRADIVA
36 Aniversario
El modelo de la Complejidad en
el Tratamiento de las adicciones
Dr. Juan Alberto Yaría
Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA
Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia
de la Universidad del Salvador
[email protected]
www.juanalbertoyaria.com.ar
Federico II de Alemania quería saber
que lenguaje hablarían los humanos si
no se les enseñaba ningún lenguaje
específico. Aleja a un grupo de niños
de sus familias los alimenta los viste
pero nadie le dirige la palabra, todos
los chicos murieron.
Boris Cyrulnik
(Neuropsiquiatra Frances)
2000
Watzlawick 1989 nos cuenta lo siguiente.
Estudia a través de los niños
aislados de Ceasescu en
Rumania los daños frontales, el
autismo y los daños crónicos en la
producción de serotonina
Modelo de la complejidad en el diagnóstico y
tratamiento de adicciones
Identidad
El adicto como nuevo
“nameless”
de la postmodernidad
EL CAMINO (EL METODO) ES LA COMPLEJIDAD que atañe a todos los niveles de la
realidad (físico, biológico, familiar, antropológico, socio-político)
1. DIALOGICO:
COMPLEMENTARIEDAD,
CONCURRENCIA, ANTAGONISMO
DIALOGO ENTRE DESORDEN Y ORDEN
ENTRE INDIVIDUO Y SOCIEAD
ENTRE SAPIENCIA Y DEMENCIA
Principios metodológicos:
Edgard Morin
2. RECURSIVIDAD :
La interacción crea sentidos sociales y que por
retroacción crea individuos
3. HOLOGRAMATICO:
El todo está incluido en la parte, la parte podría ser más
o menos apta para regenerar el todo
EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD NOS ABRE LA
PUERTA A UNA LOGICA DE LA ARTICULACION,
NO PODEMOS ELIMINAR LA CONTRADICCION NI LA INCERTIDUMBRE
LA REALIDAD NO VIENE DEFINIDA POR EL PENSAMIENTO DEL OBJETO
SINO POR LA CONCEPCION DEL SISTEMA ORGANIZATIVO
EL PENSAMIENTO ES RELACIONAL
EL CEREBRO ES UN SISTEMA BIO-CULTURAL
ES UN ORGANO SOCIAL
Intemperie
Masiva:
Adicto como
“Nameless”
Sin nombre e
identidad,
como nadie
EL PRINCIPIO DE LA IDENTIDAD ES
COMPLEJO – UNITAS MULTIPLEX- LA
IDENTIDAD ES UNA HISTORIA
ES LA INCORPORACION EN EL
LENGUAJE
• En la adicción lo importante es ver la relación
entre el SUJETO DE LA ACCION Y EL SUJETO
DE LA COMPULSION.
• El sujeto de la compulsión queda localizado
desde AFUERA: La droga, el dealer, la tribu, la
marca, el bingo, la góndola, etc.
• El problema de la IDENTIDAD es la clave: ésta
surge de la diferencia que implica lo simbólico a
través de representantes sociales y familiares
entre la OMNIPOTENCIA Y EL COEFICIENTE
DE ADVERSIDAD.
Dilemas clínicos y sociales de hoy en
Adicciones
• ¿Cómo lograr que los “nameless”
postmodernos o sea: la identidad de los
“nadies”, que son de alguien (banda, tribu,
poderes sociales etc.) sean alguien a través de
algunos (función terapéutica)?.
• Restituir el habla es una tarea clínica de
reconstitución de la subjetividad expropiada a
través de la complejidad de las intervenciones
clínicas.
Droga y desvalimiento Masivo
Necesidades Terapéuticas
•Vínculo Institucional
•Vínculo Fusionable
•La terapia como Acompañamiento
Casas de vida
Edgar Morin y Alain Touraine
• La reconstitución de la vida necesita de
protecciones institucionales. Esta es la
política del sujeto para que pueda resistir
al desmembramiento ligado a la crisis de
los intercambios intersubjetivos de la
familia y la sociedad actual. De lo
contrario vaciamiento de la identidad y la
desocialización de las colectividades.
La Identidad como trabajo en las
casas de vida
•Identidad idem.
•Identidad ipse o narrativa: la persona narrándose
construye su propia identidad.
•Identidad como reconocimiento interpretación y
reconstrucción.
•La identidad como reconciliación.
Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002)
Esto es importante ya que el dilema de la adicción
es una patología de la identidad
Papel de la educación terapéutica
en un proyecto terapéutico
• Lograr la participación plena del paciente en su
tratamiento
• Concientización
• Información
• Aprendizaje del autocuidado
• Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las
redes de autoayuda familiares y comunitarias.
• Poder instaurar un tratamiento prolongado
basado en nuevas creencias de la salud que
permitan prevenir las recaídas.
Trastorno por
déficit de atención
LA ADICCION ES UNA FORMA SUICIDA MELANCOLICA A VECES CON UNA
INFLEXION PARANOIDE QUE BUSCA NO SOLO AUTODESTRUCCION SINO LA
DESTRUCCION OMNIPOTENTE DE OTROS.
Inatención
Hiperactividad
Labilidad
Irritabilidad
Inhabilidad para completar tareas
Impulsividad
Intolerancia al Estrés
Trastorno por
déficit de atención
Condiciones parentales del trastorno por déficit de Atención
Anomia y crisis de límites
Familias Multiproblemáticas
Medios Violentos
Modelado Comunicacional
y grupo de pares
Trastorno por
déficit de atención
Semiología
1. Destrezas Interpersonales pobres (no escucha, no puede
sostener vínculos)
2. Problemas emocionales (estallidos autoestima baja)
3. Problemas de adaptación (Dificultad manejo de dinero /
rutinas desorganizada)
4. Actividad sexual precoz (Embarazo adolescente)
5. Atracción por lo estimulante  Drogas / Parejas /
Relaciones
6. Dificultades escolares  Repitencia / Expulsión
Clasificación de
los trastornos
duales
• Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de
drogas
• TM latente desencadenado por el consumo de drogas
• TM secundario al consumo de drogas
• TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio
del adicto
• TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta
(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de
Psiquiatría Española
Características del
paciente dual en la
relación
terapéutica
•
•
•
•
•
•
•
Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales
Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final
Mayor atención terapéutica – Case Management
Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.
El proceso terapéutico global es mas prolongado.
Las recaídas son potencialmente más frecuentes
Es muy importante el aplanamiento afectivo y la
anhedonia en el trabajo terapéutico
• Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones
frecuentes.
ABORDAJE INTEGRAL EN
PACIENTES
CON PATOLOGIA DUAL
“CASE MANAGEMENT”
Psicoterapia individual intensiva
Psicoterapia familiar
Padrinazo comunitario
Neuro farmacología apropiada
Acompañamiento terapéutico
Terapia en red social – 12 pasos
Conserjerías grupales
Prevención de recaídas (craving alto)
Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y
necesidad de tomar medicación psiquiátrica
Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que
necesita y la “automedicación” que él consumía.
ABORDAJE INTEGRAL
EN PACIENTES
CON PATOLOGIA DUAL
* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto
a. Intervenciones específicas según
el estadio motivacional:
precontemplativo
contemplativo
acción
mantenimiento
b. Situación legal del paciente
Hecho epidemiológico masivo
Niño o Púber de 11 a 12 años comienza con abuso
de Alcohol y/o Marihuana
Las drogas de abuso
pueden producir
adicción afectando
las vías de
motivación y el placer
en el cerebro
Fuente: Nora
Volkow, NIDA USA
2008
Corteza
frontal
% de secreción basal
Neurotransmisión
de Dopamina
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Anfetamina
0
1
2
3
4
5 hr
VTA/SN
Fuente: Nora
Volkow, NIDA USA
2008
% de secreción basal
Tiempo después de anfetamina
Alimento
200
150
100
50
0
Caja
vacía Alimentación
0
60
120
180
Tiempo (min)
Di Chiara et al.
Fuente: Nora
Volkow, NIDA USA
2008
Conceptos Claves del consumo de
drogas en la pubertad
Alteración del sistema de recompensa
Cambios motivacionales que dirigen la toma
de decisiones equivocadas desde la
inmediatez (omnipotencia), rompiendo las
nociones del coeficiente de adversidad
(sentido de realidad).
Surgen “marcadores somáticos” (Damasio
2002), específicos ligados al placer del
consumo de drogas que generan una
evaluación emocional de la realidad que
lleva a permanentes decisiones equivocadas
La estimulación desde la pubertad del sistema
de recompensa cerebral por consumo de
drogas, altera la toma de decisiones,
ponderando la recompensa inmediata
ignorando las consecuencias futuras
•
•
•
•
Corteza Orbito frontal (COF)
Amígdala
Núcleo Acumbens (NAC)
Área Tegmental Ventral (ATV)
Las alteraciones originadas por el uso de drogas
sobre las emociones funcionan como un marcador
somático del placer (Damasio 2002), que dirige las
decisiones de una manera equivocada
Cuando aparecen las drogas en la pubertad las alteraciones
motivacionales del síndrome higiénico – dietético – tóxico (J.
Aizpiri),
cambian los parámetros de la salud en esta etapa de la vida:
• Cambios en el sueño (alteración de los ritmos circadianos)
• Sedentarismo (reducción del desarrollo músculo esquelético
y de la oxigenación cerebral)
• Afectos (alexitimia provocada por cambios de los umbrales
neuronales y de lazos sociales invalidantes)
• Descenso del Aprendizaje (por efecto tóxico sobre sistemas
motivacionales en un cerebro en desarrollo)
• Alimentación “Chatarra” que debilita todos los sistemas
orgánicos y psicológicos
• Aumentan todo los sistemas de envejecimiento celular y del
organismo
• Agotamiento cerebral = depresión y ansiedad post
traumática al consumo de tóxicos
• Caída de ordenamiento Simbólico Familiar
•
•
•
•
Crisis de Amparo
Crisis de la función paterna liberadora
Búsqueda de “Padres Padrone” Sociales
Traumatización Crónica
– Stress crónico
– Disociaciones infantiles y puberles
Prepsicosis
incipientes
+
Droga
• Familias Paralelas
este hecho
epidemiológico
Igual que neurosis de
guerra los barrios
violentos de hoy
•Desligadas
•Traumáticos (Stress Crónicos / Violencia / Duelos Tempranos)
•.Multiproblemáticas
•Inexistente
JOVEN INVISIBLE
ES UN FENÓMENO MASIVO
NO ESTÁ SOCIALIZADO en instituciones
• Familia
• Escuela
• Instituciones Culturales
• Grupo de Pares Positivo.
• Trabajo
FUERA DEL MUNDO ESCOLAR Y LABORAL
FAMILIAS DESMEMBRADAS
PANDILLA: Grupo de Pares Negativo
APROBACIÓN DE TERRITORIOS Y ESPACIOS
PÚBLICOS
La calle
Referencia Territorial
La “tumba”
•Se instala un continente Masivo de jóvenes
Crónicos
Su vida depende del Craving (anhelo por
consumir para huir de la angustia)
Alteración permanente del Sistema de
recompensa Cerebral y del Placer ligada a
la compulsión y al thanatos
El problema de la Rehabilitación Neuro-psicológica
EN ADICCIONES LA ATENCION, LA MEMORIA, LA FUNCION EJECUTIVA DEL
CEREBRO (EN DETERIORO).
LLEVAN UNA DIFICULTAD PARA PENSAR , PARA PROCESAR LA REALIDAD …
Y ESTO JUSTIFICA EL ATAQUE IMPULSIVO
La atención permite la focalización de uno o varios estímulos
Sostener la atención
Distinguir lo principal de lo accesorio
La memoria :
Almacenar el material ,
Codificarlo
Función ejecutiva:
Planificar,
Comprender totalidades
Organizar funciones
Monitoreo de las actividades
Conocer el mundo en que nos movemos
Viso-Percepción
Habilidades Motoras
Disfunción
Corteza
Prefrontal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pérdida del sentido de responsabilidad social
Distraibilidad (poca capacidad de concentración,
abstracción y de atención)
Falta de perseverancia
Problemas en el control de los impulsos
Hiperactividad
Falta de organizacion y planificacion
Indecisión
Falta de criterio
No aprende de los errores ni de la experiencia
Problemas de memoria reciente
Ansiedad social ante situaciones competitivas
Percepciones distorsionadas
Anhedonia
En algunos casos, aunque se mantengan la
consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto
no pueden solucionar problemas aunque sean muy
elementales.
TRATAMIENTO
PSICO ORGANICO
NOMENCLATURAS
DIAGNOSTICAS
1. DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A UNA CONDICION
MEDICA GENERAL
2. CIE 10: CODIGO F07: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE
COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL
F07.0 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD
3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA
FRONTAL
DSMIV: CAMBIOS DE
LA PERSONALIDAD
DEBIDOS A UNA
CONDICION MEDICA
GENERAL
* TIPO LABIL:
LABILIDAD AFECTIVA
* TIPO DESINHIBIDO: POBRE CONTROL DE IMPULSOS
* TIPO AGRESIVO
* TIPO APATICO:
INDIFERENCIA
* TIPO PARANOIDE: SOSPECHA E IDEACION
PARANOIDE VINCULADO AL
DESORDEN POR DESCONTROL
DE IMPULSOS
* FALTA DE REGULACION AFECTIVA
* DEFICIT COGNITIVO
* PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION
PSICOTICA
C IE 10
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Y DE COMPORTAMIENTO
DEBIDOS A
ENFERMEDAD O DISFUNCION
CEREBRAL
F 07 0
TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD
a). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN
LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATAS
b).
LABILIDAD EMOCIONAL
SIMPATIA SUPERFICIAL
CAMBIOS RAPIDOS: IRRITABILIDAD,
IRA, AGRESIVIDAD, APATIA
c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN PREVER LAS
CONSECUENCIAS:
* ROBO
* COMPORTAMIENTO SEXUAL * COMER VORAZMENTE * DESPREOCUPACION POR LA HIGIENE Y EL ASEO
d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS:
* SUSPICACIA * IDEAS PARANOIDES
* PREOCUPACION EXCESIVA POR UN TEMA UNICO
e. MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y
RITMO DEL LENGUAJE
f. ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL
LENGUAJE: PEGAJOSIDAD
g. ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL
3. NEUROBIOLOGIA DE
LOS LOBULOS
FRONTALES
EN RELACION A LA
DROGADEPENDENCIA
KORUOGLU Y colaboradores ( 1998 )
COMPARACION ENTRE 41 PACIENTES COCAINOMANOS
Y UN GRUPO CONTROL DE PACIENTES SANOS
EN COCAINOMANOS 67,5 % HIPOPERFUSION FRONTAL
ATROFIA CORTICAL CEREBRAL
CORRELACION ENTRE T. ANTISOCIAL - CONSUMO
DE COCAINA E HIPOPERFUSION CEREBRAL
SINDROMES
DISEJECUTIVOS
DE LOS ADICTOS
(Robbins y Everitt)
SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO FRONTAL
POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE
DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO
DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS
PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS
DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A
TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
SINDROMES
DISEJECUTIVOS DE
LOS ADICTOS
(Robbins y Everitt)
HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA /
RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION /
TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN
FLEXIBILIDAD COGNITIVA
SINDROME
PREFRONTAL
LAS 4 A
APATIA
AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA
ATAXIA
ADINAMIA
* ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA
* POSIBILIDAD DE CRAVING
* POSIBLIDAD DE RECAIDAS
SINDROMES
DISEJECUTIVOS Y
LOBULOS FRONTALES
EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las
relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su
implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour.
2003 .Revista Nature).
LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más
compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria Síndromes del Lóbulo Frontal .1969)
•
LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las
áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y
externos
(Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes
1993)
Familia:
Distintas posibilidades en
la Clínica de las
Adicciones y la vida
Familiar
• A. Lugar de enloquecimiento.
• B. La patología de un paciente como
motivo de transacción y soborno en la
vida familiar.
• Lugar ausente y buscado
equivocadamente en organizaciones
clánicas y diversas tribus de la urbe
actual.
• Espacio para un crecimiento.
• Espacio de una autonomía imposible.
Puntos nodales
de la familia del
adicto
Esquema de Marcos Berstein
Analítico
Hijo abandonado
Falta de límites
(generacionales y sociales)
Modelo adictivo
Pacto criminoso
Crisis en la autonomización
Adolescente
Tabú del incesto
Duelos no elaborados
Secretos familiares
Sistémico
Mala Alianza marital
Interacción simbiótica madre-hijo
Coalición intergeneracional
Progenitor sobre-involucrado
Progenitor periférico
Falta de fronteras generacionales
Incongruencia jerárquica
Dobles mensajes
Ciclo vital en crisis
Comunidades y
Barrios en situación
de catástrofe
•
•
•
•
•
•
•
•
Guerra
Terrorismo
Catástrofes
Desastres naturales
Opresión / Inestabilidad Política
Abuso extendido de Drogas
Urbanización / Aislamiento de la Familia Nuclear
Decadencia económica / Pobreza
Transición que puede ser:
Rápida
Inesperada
Imprevisible
Formulación del
contrato
terapéutico
El problema de la oferta y demanda de
tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente:
Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta:
Empatía
C- Vínculo:
Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
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