Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable.
Liam Donalson
Seguridad del Paciente , eventos adversos
Y el error en la atención sanitaria
Dr. Juan D. Barrios M.
CAMI 2013
El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la
atención recibida se denomina:
1. Negligencia
Contestar Ahora
2. Malapraxis
3. Incidente relacionado
con la seguridad del
paciente
4. Evento adverso
0%
1.
0%
2.
0%
3.
0%
15
4.
Cuenta regresiva
Puede resultar
sorprendente que
lo primero que
haya que pedirle a
un hospital es que
no cause ningún
daño
Florence Nightingale, 1820-1910
 ¿ Son seguros nuestros hospitales?
 ¿Qué es un evento adverso?
 ¿ Qué factores favorecen la aparición
de eventos adversos?
 ¿ Qué entendemos por error en la
asistencia sanitaria?
 ¿Cómo manejamos el error en la
atención?
Dimensiones de la Calidad
Eficiencia
B
Efectividad
A
C
Equidad
Seguridad
Centrada en
el paciente
E
D
Accesibilidad
La seguridad del paciente es una dimensión
fundamental de la calidad asistencial
¿Por qué seguridad del paciente?
 Es el principio fundamental de atención sanitaria y
un componente crítico de la gestión de calidad
 Las intervenciones en atención de salud se realizan
para beneficiar a los pacientes pero también pueden
causar daño.
 La combinación de procesos, tecnologías e
interacciones humanas aumentan el riesgo a
eventos adversos
“Primun non nocere”
SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Ausencia o reducción , a un nivel mínimo
aceptable, del riesgo de sufrir un daño
innecesario en el curso de la atención
sanitaria.
Política
Estrategia
que
promueva
cambios
Institucional
Centros
seguros
Profesional:
Buenas
prácticas
Seguridad
Evento Adverso
 Lesión no intencional, causada por la
atención sanitaria, no debida a la
enfermedad del paciente.
 Lesión o daño físico o mental
 Discapacidad temporal o permanente
 Prolongación de la estancia
hospitalaria
 Muerte
Habrá algunos pacientes que no podremos ayudar, pero ninguno
al que no podamos dañar”. Arthur Bloomfield (1888-1962), Jefe
de Medicina Interna, Universidad de Stanford
Interacciones asistenciales
Personal
asistencial
Paciente
Entorno
• Instalaciones
• Tecnología
•….
 Entre un 4% de los pacientes que ingresan a un
hospital sufrirán un accidente imprevisto e
inesperado derivado de la atención sanitaria y no de
su enfermedad de base, que tendrá consecuencias
en su salud y en sus posibilidades de recuperación.
El 70% provocó daño temporal y el 14% en la muerte del
paciente.
Harvard Medical Practice Study, 1984.
IOM 1999
44000-98000 muertes cada año
Tres Jumbo Jets cada 2 días
Leape,L.Error in Medicine. JAMA Dec. 1994
Estudios epidemiológicos de eventos adversos en hospitales
Autor y año
EE.UU
Nº
hospitales
Nº
pacientes
Incidencia
%
evitables
Brennan 1984
51
30.195
3,8
27,6
EE.UU
Estudio UTCOS
Thomas 1992
28
14.565
2,9
27,4 -32,6
AUSTRALIA
Estudio QAHCS
Wilson 1992
28
14.179
16,6
Vincent 1999
2
1.014
11,7
48,0
Schioler 2002
17
1.097
9
40,4
Davis 1998
13
6.579
11,3
37
Baker 2002
20
3.720
7,5
36,9
Aranaz 2005
24
5.624
9,3
42,6
Estudio Harvard
REINO UNIDO
DINAMARCA
NUEVA ZELANDA
CANADÁ
ESPAÑA
51,2
Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc),
2004; 123(1): 21-5 (modificado)
Estudio IBEAS
Prevalencia de 10.5%
Prevenibles 58,9%
Mortalidad 7%
2007-2009
Retrospectivo, 26 hospitales y 15548 expedientes
EA Prevenibles 83%
Mortalidad 30%
BMJ 2012;344:e832
¿Es Segura la Salud?
Carrera de motos
Amalberti R. Safety Science, 2001
De que hablamos…
 Infecciones hospitalarias
 Reintervenciones no planeadas
 Errores de medicación
 Eventos por uso de
 Úlceras de presión
 Complicaciones anestésicas
 Caídas
 Errores y retrasos





diagnósticos
Cirugía inadecuada
Cirugía del sitio equivocado
Dehiscencias de sutura
Cuerpo extraño tras
intervención
Hemorragias postoperatorias









dispositivos
Sobreutilización terapéutica
Reingresos
Fallecimientos no esperados
Confusión de historiales
Litigios y reclamaciones
Catástrofes hospitalarias
Radiografía a una embarazada
EVENTOS CENTINELA
(Hechos inesperados que
producen o pueden producir
muerte o lesión grave física o
psíquica. )
Eventos Centinela










Fallecimiento inesperado
Suicidio de un paciente
Fallecimiento de un recién nacido a
término
Muerte materna
Muerte de un paciente en sala de
espera de Urgencias
Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un
paciente
Intervención quirúrgica en un
paciente o en una localización
equivocada
Reacción hemolítica posttransfusional
Olvido de material tras una
intervención
Estudio radiológico a una paciente
embarazada

Dosis excesiva de radioterapia.

Retraso en un tratamiento vital

Caída de paciente con lesión

Error grave de medicación

EA relacionado con la anestesia

Shock anafiláctico en un paciente
ingresado

Violación o maltrato sexual

Confusión de la documentación
de un paciente en quirófano o en
pruebas diagnósticas de riesgo.

Errores graves en documentación
clínica.

Informe de patología equivocado.
¿Qué tenemos?
 Pobre estado de infraestructura
 Riesgos por equipos médicos
defectuosos
 Problemas en calidad de
medicamentos y efectos adversos
de medicamentos
 Uso no apropiado de recursos
tecnológicos
 Deficiencia en control de infecciones
 Manejo de desechos deficientes
 Personal poco motivado o con
insuficiente habilidades técnicas
 No cumplimiento de normas
 Pocos recursos económicos
Costos
 Prolongación de estancia
hospitalaria
 Infecciones adquiridas en
hospital
 Discapacidad
$17 – 29 billones cada año
$4500-5700 millones en IN
$400-2600 por IQX por caso
y estancia Prolongada (7 d)
Problema de salud mundial
 Gastos médicos

Pérdida de la confianza, de
la seguridad y de la
satisfacción de los usuarios.
 Se afecta relación personal
de salud- paciente
 Pérdida de ingresos
 Litigios legales
€ 1000 millones por IN
€ 2000 millones por estancia
prolongada
$ 1500 millones anuales
Seguridad del Paciente

55ª Asamblea de la Salud 2002
 “La incidencia de eventos
adversos pone en peligro la
calidad de la atención”

La Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente. 2004
 “Facilitar el desarrollo de las
políticas y de las prácticas de
seguridad del paciente de los
Estados Miembros”
 “Ante todo no hacer daño”
Conceptos importantes
INCIDENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: es un evento
o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario a un paciente.
 Eventos adversos (produce daño)
 Casi errores (el daño no alcanza al paciente)
 Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa
ningún daño apreciable
Complicaciones
 Son alteraciones del curso natural
de la enfermedad, derivadas de la
misma y no provocadas por la
actuación médica o de los demás
profesionales de la salud.
Casi errores
Eventos adversos
Evitables
Inevitables
Incidentes
Eventos por
negligencia
Riesgos
asistenciales
Error
 Acto de equivocación en la práctica de los
profesionales sanitarios que puede
contribuir a que suceda un evento adverso
 Uso de un plan equivocado para el logro de un
resultado esperado(planeación) o falla en
completar una acción como estaba
planeada(ejecución).
 Los errores se pueden cometer por omisiones o
acciones, concientes o inconscientes
CATEGORIA DE ERRORES
Errores de Planeación
Errores de Ejecución
Errores por acción
El proceso contempla
actividades que no se deben
realizar. Ej. Reuso de
insumos
Se ejecutan acciones que no
se deben realizar y no están
en procesos. Ej. Dosis de
medicamentos mayores a
dosis en guías clínicas
Errores por omisión
El proceso de atención no
contempla actividades que
se deben realizar. Ej. El
proceso de administrar
medicamentos no
contempla la verificación por
farmacia o enfermería
Se omiten acciones que se
deben realizar y están
previstas en los procesos.
Ej. Seguir protocolo de
lavado de manos 
Leyenda Urbana
 Los errores ocurren de forma aleatoria
 La personas bien formadas nunca
cometen errores
Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros
Baltasar Gracian 1601-1658
Psicología del error
 Relacionados con la acción(inconscientes)
 Despistes, distracciones o fallos de la atención (slips)
 Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
 Relacionados con la ejecución(conscientes)
Errores relacionados con la aplicación de pautas
Errores relacionados con el conocimiento
 Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
 Transgresiones rutinarias- No sigue las reglas
 Transgresiones circunstanciales- Urgencia
 Transgresiones excepcionales- norma no aplicable
Leape L. JAMA, Dec. 1994
Tipos de Errores
 Diagnósticos
 Terapéuticos
 Preventivos
 Otros:
 Falla en equipos
 Falla en comunicación
Errores activos
 Ocurren en el punto de contacto entre
el paciente y un sistema complejo.
 Efecto son Inmediatos
 Incluyen: fallos de la atención,
despistes, distracciones ,lapsus,
errores de valoración, incumplimiento
de normas establecidas.
EA
Error Latente
 Su efecto no se observa a
simple vista. No depende del
operador
Incluyen:
 Defectos de diseños,
instalaciones
EL
 Mantenimiento
 El diseño de dispositivos
 Actividades
 Recursos
 Procesos
Es el que aún no ha ocurrido pero solo es
cuestión de tiempo el que aparezca
Factores de Riesgo para Errores Latentes
 Inexperiencia de los médicos y personal
 Introducción de nuevas técnicas y
procedimientos
 Pacientes en extremos de la vida
 Cuidados complejos
 Estancia prolongada
 Insuficiencia de recursos
 Procesos mal diseñados
 Desorden administrativo
 Relación médico-paciente inadecuada
 Relaciones deficientes (médico-médico, médico-
enfermera)
 Presiones económicas, familiares, psicológicas
 Cansancio de los médicos, enfermeras
Evento Adverso
P-CSS
CS
MINSA,
CSS,SP
Hospital
CS
EA
P-CSS
EA
Hospital
Hospital
EA
Pasado
Presente
Futuro
¿Dónde ocurren?
 Servicios
quirúrgicos
 Cuidados
intensivos
 Urgencias
 Areas médicas
 Riesgo asistencial
elevado
1.Errores de medicación
2. Infecciones
3. Complicaciones quirúrgicas
1
10
600
(Casi error)
Heinrich 1931
Evento adversos
Se reportan 5%
ERRORES REPORTADOS
Fallos en sistema
ERRORES REALES
Análisis del error
 La persona
¿Quién fue?
¡Un buen médico nunca
se equivoca!
 El sistema
¿ Qué ocurrió?
¿Por qué pasó
¿ Fallo en diseño del
proceso?
El factor persona
 Los individuos se equivocan porque son:
 Olvidadizos, despistados
 Indolentes, malos profesionales
 Poco inteligentes
 La estrategia de actuación es :
 Identificar a los culpables, señalarlos
 Adiestrarlos o readiestrarlos
 Acciones disciplinarias, castigo, eliminarlos ,
litigio legal.
“Hipótesis del mundo justo”
(las cosas malas les pasan a las malas
personas)
El Sistema como causa del error
 Las personas fallan, el ser
humano es falible
 Los errores son esperables /
evitables
 Los errores se facilitan o son
consecuencia de:
 Fallos latentes
 Los procesos y
procedimientos que se
aplican
 La estrategia de actuación es
analizarlos y aprender sobre los
mismos :
 Identificar el suceso
 Buscar las causas profundas
en el sistema
 Rediseñar el sistema en
función del análisis
 Crear defensas en el sistema
frente a los errores.
 Cultura justa  cultura sin culpa
 Responsabilidad
El sistema de comunicación no
funciona
La enfermera da al paciente una medicación a la
que es alérgico
Prescripción
errónea
Se presta medicación de otro
paciente
El paciente requiere
vasoactivos y UTI
UTI personal
(médicos,enfermeras)
El sistema de pedido de
medicación no funciona
Génesis de eventos adversos
Recursos
Procesos
Pacientes
Prestadores de servicios
El castigo del individuo no cambia los demás factores y la probabilidad de que
el error vuelva a ocurrir es alta
Síndrome del Sistema Vulnerable
 Jerárquico
 Deficiente en:
-Trabajo en equipo
- Transparencia
 La culpa es su principal solución
 Poca capacidad de aprender y cambiar
 Mecanismos para asegurar rendición de
cuentas son débiles y ambiguos
Reason JT. Quality in Health Care 2001
Leape L. Qual Saf Health Care 2008
Cambio de Cultura de la
Organización







Organización inteligente
Con deseos de aprender
Que permita la identificación de los problemas
Defina estrategias para evitarlos
Habilidad para aprender de los errores
Acepte necesidad de cambio
Con incentivos y medios necesarios para la
reconfiguración cuando sea necesaria
El cambio de cultura institucional supone pasar del enfoque
individual al del grupo
Cultura de la Seguridad
 Transparencia
 Compromiso de los líderes para discutir y
aprender de los errores, mitigar sus
consecuencias
 Fomentar y practicar el trabajo en equipo
 Reconocer y elogiar el esfuerzo del grupo
para lograr un clima de trabajo seguro
 Que las instituciones y profesionales
incompetentes también deban rendir
cuentas
El Ciclo de investigación en
Seguridad del Paciente
5. Trasladar a
la práctica
4. Evaluar el
impacto
3. Identificar
soluciones
1. Medir el daño
2. Comprender las
causas
Fuente: OMS
Fuente de datos de eventos adversos
 Autopsias y sesiones clínico patológicas
 Análisis de las reclamaciones y litigios
 Datos administrativos: grupos relacionados




con diagnósticos, reingresos, etc..
Revisiones médicas
Observación directa
Sistema de notificación de errores y eventos
adversos
Herramientas de indicio
Características de un sistema de notificación de
eventos adversos
No punitivo
No debe producir temor a sanciones o represalias
Confidencial
Paciente, informador e institución
Independiente
Independiente de la autoridad con capacidad de castigar
al informador o su organización
Análisis por expertos
Valorando las circunstancias del suceso reportado.
Ágil
Envío de recomendaciones a las personas que las
precisen. Especialmente en riesgos importantes
Orientado hacia el sistema
Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el
sistema, los procesos y los recursos,
Sensible
La agencia que recibe los informes debe ser capaz de
difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con
las organizaciones implicadas
Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636
¿Por qué no se reporta?
 Incremento en carga de trabajo
 Rehusarse a reportar los propios errores
 Miedo al castigo
 Desprestigio, vergüenza
 Temor a litigios legales
 Falta de un sistema de reporte adecuado
 No saber que reportar
 No ve la importancia o beneficio del reporte
Herramientas de indicio
Análisis de causa raíz
(Diagrama de Ishikawa)
Tareas
Recursos
Factores
ambientales
Factores
individuales
PROBLEMA
(efecto)
Organización
Comunicación
Formación y
capacidad
FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
Factores del
paciente
Forma de
trabajo en
equipo
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
Puntos finales…
 El 10 % de los pacientes que acuden a un hospital






sufren un evento adverso. El 50% son evitables
Pueden ser causa de lesiones serias o incluso la
muerte (4%-21%).
El 17.6% ocasiona reingreso al hospital
El problema de los errores médicos es complejo.
Pensar mas en sistemas que en la persona como
forma de analizarlos y aprender de ellos
Se deben crear procesos seguros que disminuyan el
riesgo de daño a nuestros pacientes
La seguridad es un componente crítico de la gestión
de calidad de una institución
Es un problema de salud pública mundial
“Si nos limitamos a castigar al personal, las
posibilidades de aprender de nuestras
fallas se irán a la tumba con el paciente
que falleció”
Sir Liam Donalson
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