No debería ocurrir y ¿por qué ocurrió?:
estudio prospectivo del riesgo asistencial
y valoración retrospectiva de los sucesos
adversos
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
Frases para la reflexión
Concédeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad
para aceptar lo que no puedo cambiar y sabiduría para diferenciar unas de
otras.
Reinhold Nieburh
Oración de la Serenidad
La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él.
Proverbio chino
Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.
Confucio (551aC – 430aC)
Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras
más capas encuentras y más te hace llorar
Haig K.
Cuestiones para el debate
• ¿Existe la perfección?
• ¿Están adaptados los dispositivos médicos y las
tecnologías a los usuarios de las mismas?
• Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con
sueño?
• ¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos
adversos?
• ¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un
suceso adverso?
• ¿Debemos ser proactivos o reactivos?
Interacciones asistenciales
Personal
asistencial
Paciente
Entorno
• Instalaciones
• Tecnología
•….
La seguridad del paciente: Fábulas y estrategias
• Fábulas:
– El cuento del castigo
– El mito de la perfección
• Estrategias:
– Ingeniería de los factores humanos
– Atención orientada al paciente
– Estudio prospectivo de los riesgos
– Análisis retrospectivo de los sucesos adversos
– Cultura de la calidad
La ingeniería de los factores humanos
Ingeniería de los factores humanos
• Rama del conocimiento especializada en el
diseño eficiente y pensado en las personas
de instalaciones, tecnologías y dispositivos
con el fin de mejorar la seguridad y la
fiabilidad de los procesos.
Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in
Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002
(disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )
Diseño: pensando en las personas
•
Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender.
•
Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.
•
Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.
•
Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios,
protocolos y sistemas de ayuda a la decisión,...
•
Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,…
•
Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.
•
Estandarización en indicación de fechas, dosis,…
•
Diseño adaptado a los pacientes.
•
Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y
tecnología.
•
Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad
de tecnologías médicas.
•
Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,...
•
Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…
Errores y formato de la información
• “El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”
– ¿Fue el 12 de agosto de 2006?
– ¿Fue el 8 de diciembre de 2006?
• “Administrar a las 6 horas”
– ¿Es a las 6.00 AM?
– ¿Es a las 6.00 PM?
– ¿Es cada seis horas?
Guardias nocturnas: guía de supervivencia
• Prepárese para la noche:
– Construya una rutina de sueño normal exitosa.
– Procure dormir más, antes de la guardia.
– Intente dormir una siesta antes de la noche.
• Sobreviva durante la noche:
– Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga.
– Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado.
– No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche.
– Use las bebidas con cafeína con cautela.
• Trate de recuperarse:
– Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.
– Cuando llegue a casa intente dormir.
– Acostúmbrese a dormir durante el día.
– Reduzca la deuda de sueño al mínimo.
Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recovery
A guide for junior doctors. London: Royal College of Phisicians of London, 2006.
Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripción
• Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente,
pruebas complementarias,…
• Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones.
• Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.
• Identificar mediante código al médico prescriptor.
• Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar.
• Reducir errores causados por dosificación improcedente.
• Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.
• Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos,
costes…
• Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.
Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors.
JAMA 2005; 293(10): 1198
Enfoques del riesgo asistencial
• Visión prospectiva:
– Antes de que se produzcan
– Análisis “a priori”
– Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir
• Visión retrospectiva:
– Una vez se han producido
– Análisis “a posteriori”
– Objetivo: El suceso adverso no debería volver a
ocurrir
Estudio prospectivo de los riesgos:
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
– ¿Qué puede fallar? (failure modes)
– ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)
• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o
productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo
• Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran
errores.
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,
Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1
Fases del FMEA
1.
2.
3.
Identificación de la cuestión
Selección del equipo de trabajo
Identificación detallada de las fases del proceso
•
4.
Análisis de fallos, posibles causas y efectos
•
•
5.
Representar gráficamente
Para cada fallo identificar posibles efectos
– Probabilidad de que ocurra
– Probabilidad de que se detecte
– trascendencia
Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)
Selección de acciones y evaluación de resultados
Plantilla de trabajo del FMEA
Etapas
Modos
de
fallo
Causas
del
fallo
Efectos
del
fallo
A
B
Probabilidad Probabilidad
del suceso
de
detección
(1-5)
(1-5)
C
Gravedad
RPN
Acciones de
reducción
(1-5)
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)
Matriz de evaluación del riesgo
MAGNITUD
TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS
RIESGO
Estudio retrospectivo de los riesgos:
Análisis de causas-raíz (ACR)
Análisis de las causas raíz
RCA-Root cause analysis
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos
adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los
factores subyacentes que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y
procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead:
Opus communications, 2001
Objetivos del análisis de causas raíz
•
¿Qué ocurrió?
•
¿Por qué pasó?
•
¿Puede evitarse que ocurra otra vez?
Análisis sistemático de incidentes clínicos
Condiciones y fallos latentes
Errores
Barreras y
defensas
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Decisiones
de gestión
y
organización
Cohesión y
comunicación
del quipo
de trabajo
Factores de los
individuos
(Formación)
Definición
de tareas
Factores del
paciente
Despistes
Lapsus
Incidente
Errores
Incumplimiento
de normas
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
Fases del análisis de causas raíz
1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos
adversos deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de
los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción
Suceso centinela
• Hechos inesperados que producen o pueden
producir muerte o lesión grave física o
psíquica.
–
–
–
–
Gravedad real o potencial (pueden producir)
Evitabilidad (condiciones latentes)
Análisis inmediato (causas raíz)
Cambios urgentes obligados
Ejemplos de sucesos centinela
•
Fallecimiento inesperado
•
Dosis excesiva de radioterapia.
•
Suicidio de un paciente
•
Retraso en un tratamiento vital
•
Fallecimiento de un recién nacido a término
•
Caída de paciente con lesión
•
Muerte materna
•
Error grave de medicación
•
Muerte de un paciente en sala de espera de
•
EA relacionado con la anestesia
Urgencias
•
Shock anafiláctico en un paciente
•
•
Pérdida de función permanente no
ingresado
relacionada con la evolución de un paciente
•
Violación o maltrato sexual
Intervención quirúrgica en un paciente o en
•
Confusión de la documentación de un
una localización equivocada
paciente en quirófano o en pruebas
•
Reacción hemolítica post-transfusional
•
Olvido de material tras una intervención
•
Errores graves en documentación clínica.
•
Estudio radiológico a una paciente
•
Informe anatomopatológico equivocado.
embarazada
diagnósticas de riesgo.
Incidentes y sucesos centinela.2
•
Hiperbilirrubinemia neonatal severa
•
Muerte de un paciente en la sala de espera de Urgencias.
•
Retraso en un tratamiento
•
Caída de paciente con lesión
•
Error grave de medicación
•
EA relacionado con la anestesia
•
Shock anafiláctico en un paciente ingresado
•
Violación o maltrato sexual
•
Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
•
Errores graves en documentación clínica.
•
Informe anatomopatológico equivocado.
ACR: equipo de trabajo
• Personas adecuadas:
– Líder/responsables
– Individuos implicados y
familiarizados con el proceso
– Asignación de tareas
– Interdiciplinariedad
– Capacitadas para el trabajo
en equipo
– Ilusión y visión de mejora
– Cronograma
– En ocasiones: consultores
• Profundidad y rigor:
– Método
– Claridad y precisión
– Por qué de cada nivel de
causa-efecto
– Consistencia
– Revisión de la evidencia
disponible
– Tiempo
– Imparcialidad
– No culpabilización de
personas: cultura de mejora
y seguridad
ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso
• Entrevistas
– Hechos
– Causas
• Datos
– Documentación clínica
– Protocolos, normas, reglamentos
– Documentación de mantenimiento
• Inspección in situ
– Revisión de instalaciones, recursos, aparatos…
ACR: Información a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad,…)
– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de actuación.
ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,
envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo,
entrenamiento,…
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
• Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..
ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y
funcionó
adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien
o falló?
Información
complementaria
Fecha
hora
Fecha
Hora
ACR: Tabla persona-tiempo
Involucrados
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
ACR: causas profundas e inmediatas
Ej.
Errores prescripción
Infección nosocomial
…
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Gestión
Organización
Regulación
Causas
raíz
Blunt end
Ej.
Comunicación
Cultura
Barreras
Normativas
….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005
Factores
contribuyentes
Sharp end
ACR: procedimientos de ayuda para la
generación de ideas
•
•
•
•
•
•
Técnica del grupo nominal
Lluvia de ideas
Diagrama de Ishikawa
Tablas de análisis
Diagrama de los ¿Por qué?
…
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
Tareas
Recursos
Factores
ambientales
Factores
individuales
PROBLEMA
(efecto)
Organización
Comunicación
Formación y
capacidad
FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
Factores del
paciente
Forma de
trabajo en
equipo
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
ACR: La cascada de los ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
ACR: Por dónde “escarbar”
• Comunicación:
– Relaciones personales y
profesionales
• Equipo y recursos
– Diseño a prueba de errores
– Flujos de información
– Especificaciones e
instrucciones
– Disponibilidad de la información
– Controles de seguridad
– Política y cultura informativa
– Compartir información
– Barreras
• Formación y capacidad
– Falta de supervisión
– Falta de experiencia
– Falta de formación reglada
• Fatiga, turnicidad y estrés
– Distracciones y despistes
– Errores
• Normas y procedimientos
– Disponibilidad
– Actualización
– Conocimiento
– Evaluación
• Etc…
ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente información disponible
• Problemas de la continuidad asistencial
• Escasa estandarización de procedimientos
• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatización de procesos de control de
pacientes
• Fallos en la evaluación del paciente
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Hechos
Causas Posibles
Raíz
soluciones
Tiempo
Responsable
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
Indicadores
de evaluación
Conclusiones
• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves
consecuencias:
 Aplique la epidemiología para conocerlos
• El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
 Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico tratamiento
• Los errores tienen antecedentes:
 Analice las causas latentes
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
 Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
 Persevere
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