Manejo Endoscópico y Farmacológico
de la Hemorragia Digestiva Alta
no Variceal
Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra
Departamento de Cirugía Digestiva y Gastroenterología
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
• Sangrado activo o estigmas de alto riesgo
frecuentemente
requerían
de
manejo
quirúrgico.
• La terapia endoscópica logra resolver la
mayoría de los sangrados, reservando la
cirugía solo para los casos más dramáticos.
Laine L & Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New Engl J Med 1994;331: 717
Introducción
Objetivos de EDA
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Terapia
Diagnóstico
Principios Básico:
• El estomago debe limpiarse
• Aspiración con endoscopio
• Aspiración o lavado con sonda
• Premedicación con eritromicina
Diagnóstico
HDA UC 2001: 206 pctes.
5%
5%
EDA DIAGNOSTICA 185 p
EDA NO DIAGNOSTICA 11 p
NO EDA 10 p
90%
185/196 = 94% diagnóstico etiológico
Diagnóstico
5%
ULCERA PEPTICA 94 p
6%
VARICEAL 33 p
3%
7%
MALLORY WEISS 15 p
EROSIONES EGD 16 p
8%
47%
NEOPLASIA 13 p
8%
DIELAFOY 5 p
OTRAS 9 p
16%
NO DIAG 11 p
Pronóstico
FORREST Ia
FORREST Ib
FORREST IIa
FORREST IIb
FORREST IIc
FORREST III
Pronóstico
• Sangrado Activo (FIa-Ib): 70-80%
• Sangrado detenido:
– Vaso visible (FIIa): 50% (20-80%)
– Coágulo adherido (FIIb): 25%
– Mácula plana (FIIc): 10%
– Sin estigmas (FIII): 0%
Kahi CJ; Jensen DM; Sung JJ; Bleau BL, et al. Endoscopic Therapy Versus
Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysis
Gastroenterology 2005 Sep;129(3):855-62.
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper
gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):233-42.
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper
gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):233-42.
Terapia Endoscópica
• Inyectoterapia
•
•
•
•
•
Solución salina
Adrenalina
Agentes Esclerosantes
Cianoacrilato
Pegamento de Fibrina
• Terapia Térmica
• Heat Probe
• Electrocoagulación Bipolar
• APC
• Métodos Mecánicos
• Clips
• Sutura
Inyectoterapia
Objetivos
• Crear
una
combinación
de
presión
hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y
efectos inflamatorios en el área de la úlcera.
Inyectoterapia
• Técnicamente es la terapia más sencilla de
utilizar e implementar.
• La posibilidad de visualización directa al
momento de la inyección y la angulación del
endoscopio, no afectan mayormente su
eficacia.
• La aplicación de una inyección rara vez afecta
la posibilidad de realizar una segunda
inyección.
Adrenalina
• Es la terapia más disponible
frecuentemente utilizada.
y
más
• Actúa por una combinación de taponamiento y
vasoconstricción.
• Requiere inyección de volúmenes entre
15 - 45ml si se utiliza como terapia única.
• La inyección es difícil en ulceras con base de
fibrina, debiendo inyectar en un localización
anticipada del vaso tributario.
Adrenalina
• Hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los
casos.
• Resangrado aprox. 18%.
Agentes Esclerosantes
• Más conocidos:
•
•
•
•
Polidocanol
Etanolamina
Etanol
Glucosa Hipertónica
• Actualmente en desuso progresivo para la HDA
no variceal.
Agentes Esclerosantes
• Actúan produciendo una reacción inflamatoria
en el sitio de inyección.
• Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 – 0,3ml)
en 3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible.
• También puede inyectarse directamente en el
vaso visible.
• Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.
Agentes Esclerosantes
• Tienen el riesgo de producir necrosis
transmural, especialmente en cuerpo y fondo
gástricos.
• Su utilización en antro y bulbo duodenal
presenta bajo riego de necrosis.
• Trabajos prospectivos randomizados han
fallado en demostrar ventajas sobre adrenalina
y solución salina.
Choudari CP; Palmer KR, et al. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic
ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine
oleate. Gut 1994 May;35(5):608-10.
Cianoacrilato
• Adhesivo tisular,
Histoacryl.
más
conocido
como
• Modo de utilización:
• Se llena el lumen de aguja con suero.
• Se mezclan 0,5ml Histoacryl + 0,8ml de Lipiodol.
• Inyección de pequeños bolos directamente en vaso visible.
• Se lava aguja con bolos de suero.
Cianoacrilato
• Se solidifica rápidamente.
• Potencial daño al endoscopio, al paciente y al
endoscopista.
• La mezcla de histoacryl + lipiodol es muy
viscosa, ofreciendo resistencia para la
inyección.
Cianoacrilato
• Ofrece una
adrenalina.
ventaja
marginal
sobre
la
• Riesgo de embolización arterial.
• Prohibido su uso en EEUU.
Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW & Park YS. Randomized trial of N-butyl-2cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the
endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505–511.
Pegamento de Fibrina
• Solución de dos componentes,
combinan para formar fibrina.
que
se
• Atractivo potencial por ser una “hemostasia
fisiológica”, con menor posibilidad de
complicaciones.
• Se inyecta con una aguja de doble canal, en
donde la fibrina se mezcla con su activador.
Pegamento de Fibrina
• El principio de la técnica es simple.
• Sin embargo, se solidifica rápidamente y la
aguja es de un diseño complejo.
• Terapia de alto costo.
Pegamento de Fibrina
• No hay ventaja sobre adrenalina con inyección
única.
• Habría ventaja con inyecciones repetidas.
Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated
fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding
peptic ulcer. Lancet 1997; 350(9079): 692–696.
Terapias Térmicas
Objetivos
• Producir coagulación del tejido, con o sin
presión sobre el mismo.
Heater Probe
• Genera coagulación por calor, mediante la
punta de un catéter multipropósito.
• Modo de utilización:
• Colapso de las paredes del vaso por presión con la punta
del cateter.
• Calienta el tejido hasta coagularlo.
• Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso.
• Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido circundante.
Heater Probe
• Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de
los sangramientos.
• Mejores resultados
adrenalina.
con
uso
previo
de
Marmo R; Rotondano G; Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the
endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of
controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):279-89; quiz 469.
APC
• Aplica energía térmica sobre el tejido sin
necesidad de contacto sobre este.
• Incorporación reciente en ulcera péptica.
• Es seguro y ampliamente disponible.
• Eficacia similar a heater probe.
Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing
epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection
plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers.
Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.
Métodos Mecánicos
• Duplican los principios quirúrgicos para ocluir
vasos sanguíneos.
• Actualmente existen disponibles diferentes
tipos de clips.
• El desarrollo del NOTES, probablemente
incorporará nuevas herramientas, como
métodos de sutura.
Clips
• Mayor facilidad para su uso en lesiones
pequeñas y en tejido blando (ej. Dieulafoy).
• La base rigida de una ulcera péptica puede ser
difícil de manejar.
• Es más sencillo al poder colocar el endoscopio
fijo en una posición directa sobre la lesión.
Clips
• La colocación tangencial disminuye
posibilidad de hemostasia adecuada.
la
• Las lesiones en el fondo gástrico son más
difíciles, ya que el mecanismo de disparo se
debilita en retrovisión.
• Los clips se desprenden a una o dos semanas
de su colocación.
Clips
• Resultados comparables a inyectoterapia y
terapias térmicas.
• Su uso con un segundo tipo de terapia logra
menor resangrado y puede disminuir la
indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.
Vergara M, Calvet X & Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine
injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers.
Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005584.
Resolution Clip
(Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)
Terapia Médica
• La agregación
ambiente ácido.
plaquetaria
se
altera
en
• Se requiere bloqueo casi completo de la
secreción gástrica (PH ≥ 6) para una
agregación plaquetaria adecuada.
• Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no
lograr adecuadamente este obejtivo.
Terapia Médica
• Los PPI como terapia única o en conjunto con
endoscopía, disminuyen significativamente el
riesgo de resangrado.
• Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o
pantoprazol en bolo, seguido de una infusión
de 8mg/hr durante sangrado activo.
• Luego de controlar sangrado, cambiar a
omeprazol 20mg/12h o pantoprazol 40mg/día.
Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment
initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005415.
Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors
in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. Dig Dis Sci. 2005 Jul;50(7):1185-93.
Terapia Médica
• La somatostatina disminuye la secresión de
ácido y pepsina.
• Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico.
• Estudios actuales han fallado en demostrar
superioridad respecto a inhibidores de la
bomba de protones.
Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. High-dose pantoprazole continuous infusion
is superior to somatostatin after endoscopic hemostasis in patients with peptic
ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1192–1199.
Resumen
• EDA diagnóstica precoz para estratificar pacientes
en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios
endoscópicos y clínicos.
• Hemostasia endoscópica no esta indicada en
pacientes con estigmas de bajo riesgo.
• Hemostasia endoscópica está indicada
pacientes con estigmas de alto riesgo
resangrado.
en
de
Resumen
• Hemostasia endoscópica si está indicada en
pacientes con coagulo adherido (debe removerse
el coágulo y tratar).
• No hay ninguna solución de inyectoterapia que
demuestre ser mejor que otra.
• No hay ninguna terapia térmica que demuestre ser
mejor que otra.
Resumen
• La monoterapia con terapias térmicas o
inyectoterapia son efectivas en el manejo de
estigmas de alto riesgo, pero su combinación es
superior que cada una por separado.
• El uso de clips para estigmas de alto riesgo
presenta resultados prometedores, pero falta
evidencia.
Resumen
• Los inhibidores H2 no se recomiendan en el
manejo de la HDA.
• No se recomienda el
somatostatina en HDA.
uso
de
rutina
de
• El uso de PPI en bolo y luego en infusión,
disminuye significativamente el riesgo de
resangrado luego de terapia endoscópica.
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Manejo Endoscopico de HDA no Variceal