Care
ABC
Advanced Bleeding
Hemorragia Digestiva Aguda
Y. Ozier
(modificado por J.V. Llau)
ABC
Care
Esquema
Advanced Bleeding
 Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
- Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal
- Por Varices: Hipertensión Portal
 Hemorragia Digestiva Baja (HDB)
© TPWG May 2004
2
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Aguda Alta:
Epidemiología
Advanced Bleeding
California1
Escocia2
GB3
Holanda4
Francia5
Periodo
1991
1992-93
1993
1993-94
1996
Incidencia
(por 105 hab/a)
102
172
103
62
143
Edad media
61
60
71
71
68
Sexo (H/M)
1,74
1,79
1,35
1,5
1,72
5
8
14
14
14
Mortalidad (%)
Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al. BMJ 1997; 315: 510; Rockall
TA et al. BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P
et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175
© TPWG May 2004
3
Enfermedad ulcerosa
ABC
Advanced Bleeding
35–50%
Varices esofágicas/gástricas
5–10%
Erosiones gastroduodenales
8–15%
Esofagitis
5–15%
Mallory-Weiss
Neoplasia esofágica/gástrica
Care
Hemorragia Digestiva Aguda Alta:
Causas
15%
1%
Malformaciones vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica
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4
Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Aguda Alta:
Advanced Bleeding
 Sala de Hospitalización de agudos / UCI
 Equipo de guardia experto
- Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo
- Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica
 Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h
 Aplicación de protocolos
Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl
4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
© TPWG May 2004
5
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Aguda Alta:
Manejo
Advanced Bleeding
 Valoración de la gravedad de la hemorragia:
Estratificación del riesgo
 Reanimación
 Control de la hemorragia
- Endoscopia diagnóstica y terapéutica
- Tratamiento farmacológico
© TPWG May 2004
6
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Alta “no por
varices”: Estratificación del Riesgo
Advanced Bleeding
Predictores de mortalidad: Factores Clínicos
OR (95% CI) para
más riesgo
Factor de Riesgo
Edad
60-69 años
3,5 (1,5-4,7)
 75 años
4,5-12,7
> 80 años
5,7 (2,9-10,2)
Shock o hipotensión
1,18-6,4
Patología asociada (comorbilidad) (0 vs.  1)
1,19-12,1
Hemorragia mantenida o resangrado
5,29-76,23
Presentación
del sangrado
Hematemesis
2,0 (1,1-3,5)
Sangre roja en el examen rectal
2,95 (1,29-6,76)
Inicio durante la hospitalización por
otras causas
2,77 (1,64-4,66)
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
© TPWG May 2004
7
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Alta “no por
varices”: Estratificación del Riesgo
Advanced Bleeding
Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos
Factor de Riesgo
Valores de
Laboratorio
OR (95% CI)
para más riesgo
Urea alta
5,5-18
Creatinina > 150 mol/L
14,8 (2,6-83,5)
GOT plasmática alta
4,2-20,2
Sepsis
5,4 (1,5-19,6)
© TPWG May 2004
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
8
Care
ABC
Hemorragia Digestiva Alta
Advanced Bleeding
Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad
Puntos
Variable
0
1
2
Edad
< 60
60-79
≥ 80
TA Sistóloca
> 100
> 100
< 100
FC
< 100
> 100
Comorbilidad
Ninguna
patología
asociada
Diagnóstico
endoscópico
Mallory-Weiss, no SSR
Sin lesión
SSR
Ninguno o coágulo
oscuro
SSR
: Signos
Rockall
TA et de
al. sangrado
Gut 1996; reciente
38: 316
Fallo cardiaco,
otras patologías
mayores asociadas
Resto de
diagnósticos
3
Fallo renal, fallo
hepático, cáncer
extendido
Neoplasia en tracto GI
alto
Sangre en tracto GI
alto
Coágulo adherente
Vaso visible sangrante
© TPWG May 2004
9
Mortalidad %
Validación del Sistema de Puntuación de Rockall
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Alta
Advanced Bleeding
Predicción
Validación de Rockall
Validación de Vreeburg
3-
4
5
6
7
8+
Puntuación
© TPWG May 2004
Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al. Gut 1999; 44: 331
10
Care
Estratificación Endoscópica del Riesgo de
ABC
sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest
Advanced Bleeding
Resangrado
Clase
I
II
III
Mortalidad
Ulcus sangrante activo
Ia
Sangrado en jet
Ib
Sangrado en sábana
35%
11%
Ulcus sin sangrado activo
IIa
Vaso visible
IIb
Ulcus con coágulo
10%
7%
IIc
Manchas rojas u oscuras
< 5%
2%
Ulcus con la base limpia
© TPWG May 2004
Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394
11
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Alta:
Manejo en el Debut
Advanced Bleeding
Valorar:
Estado Cardio-circulatorio
Comorbilidad
Hemograma
 Bajo riesgo
-
FC/TAS normales
y escasa patología asociada
y Hb > 100 g/L
y edad < 60 años
 Ingreso en Sala
 Endoscopia electiva
 Alto riesgo
-
hemodinámica inestable
comorbilidad importante
o Hb < 100 g/L
o edad > 60 años
 Ingreso en UCI
 Endoscopia en las próximas 12 h
© TPWG May 2004
12
Care
Hemorragia Digestiva aguda “no por
ABC
varices”: Tratamiento farmacológico
Advanced Bleeding
 Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV
- La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis
local
- Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h
- Hasta la realización de la endoscopia
- Y durante 72 horas más en ulcus sangrante
 Antagonistas del receptor H2: no recomendados
 Somatostatina y octreótido: no recomendados
Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology
Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
© TPWG May 2004
13
Care
Hemorragia Digestiva aguda “no por
ABC
varices”: Tratamiento endoscópico
Advanced Bleeding
 Perfusión de Eritromicina
- 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia
- Mejora la calidad de la EGD
 Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma
evidente
- Inyecciones (adrenalina, …)
- Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …)
- Clips mecánicos
 Combinación de técnicas
- Inyección de adrenalina + termocoagulación
Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174;
Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17;
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
© TPWG May 2004
14
Clasificación de Forrest
I
II
III
ABC
Care
Tratamiento Endoscópico para el
Ulcus Sangrante
Advanced Bleeding
Tratamiento endoscópico
Ulcus sangrante activo
Ia
Sangrado en jet
Ib
Sangrado en sábana
Ulcus sin sangrado activo
IIa
Vaso visible
IIb
Ulcus con coágulo
IIc
Manchas rojas u oscuras
Ulcus con la base limpia
Sí
No
No
© TPWG May 2004
Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
15
Care
Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus
ABC
Sangrante
Advanced Bleeding
 Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica
-
Ulcus duodenal de localización posterior
Ulcus de tamaño ≥ 2 cm
Shock al ingreso
Sangrado activo
Presencia de sangre fresca en estómago
Hemoglobina sérica < 10 g/dL
Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322;
Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664;
Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111
© TPWG May 2004
16
Factor Predictivo
Edad
RIP en 6 sem.
Resangrado
+
Intox. etílica aguda
ABC
Advanced Bleeding
RIP tardía
Ref.
+
1, 2
+
Hematemesis
+
Hepatocarcinoma
+
Infección
+
1
1
+
+
1, 2
3
Insuficiencia renal
Clasif. Child-Pugh
Care
Predictores de Mortalidad tras el
primer Episodio de HDA en cirróticos
2
+
+
Retraso en el ingreso
1, 2, 3
1
Resangrado temprano
+
Sangrado activo en la
endocopia
+
2
+
1
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al. J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al.
Gastroenterology 1995; 108: 1828
© TPWG May 2004
17
Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Advanced Bleeding
Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis
Variable
Puntuación
1 punto
2 puntos
3 puntos
Bilirrubina mol/L
< 34
34-51
> 51
Albúmina
> 35
28-35
< 28
< 1,3
1,3-1,5
> 1,5
No
Moderada
Importante
0
I/II
III/IV
g/L
INR
Ascitis
Encefalopatía
Clasificacíón de Child-Pugh A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15
© TPWG May 2004
Modified from Pugh RN et al. Br J Surg 1973; 60: 646
18
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento no específico (1)
Advanced Bleeding
 Canalización de vía venosa de grueso calibre
 Fluidoterapia
- Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg
- Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la
presión portal)
 Transfusion sanguínea
- Control frecuente de la hemoglobina sérica
- CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL
- No indicación sistemática de transfusión de plasma o
plaquetas
© TPWG May 2004
19
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento no específico (2)
Advanced Bleeding
 Control de las infecciones bacterianas
- 25-50% de los pacientes que sangran están infectados
- La infección está asociada a mal control del sangrado
- Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta
duración
 Protección de la vía aérea en caso de alteración del
nivel de conciencia
 Paracentesis
- La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las
varices
© TPWG May 2004
20
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento específico
Advanced Bleeding
1ª línea
Farmacológico
vasopresina/terlipresina
o
somatostatina/análogos
+ Endoscópico
esclerosis
o
ligadura con bandas
2ª línea
Taponamiento con balón
(provisional)
TIPS, shunt quirúrgico
© TPWG May 2004
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
21
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento farmacológico
Advanced Bleeding
 Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la
sospecha de sangrado por varices
 Terlipresina
- Bolo i.v. cada 4 horas
- Peso < 50 kg
1,0 mg
- 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg
- Peso > 70 kg
2,0 mg
- Contraindicado en pacientes con patología arterial
coronaria/cerebral
 Octreótido
- IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.)
 Continuar durante 2-5 días
© TPWG May 2004
22
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Tratamiento endoscópico
Advanced Bleeding
 Confirmación de la causa de sangrado + hemostasia
 Urgente, en 24 horas
 Corrección previa del shock hemodinámico
 Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía
aérea
- Hemorragia severa, hematemesis
- Alteración del estado mental
- Inestabilidad hemodinámica
 La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis
© TPWG May 2004
23
Hematemesis/melena
en paciente con
hipertensión portal
Cese de la hemorragia
ABC
Care
Sangrado agudo por Varices:
Manejo
Advanced Bleeding
Terlipresina IV u Octreótido IV
Endoscopia urgente
Cese de la hemorragia
en jet
Hemorragia en jet
mantenida
Taponamiento
con balón (24 h)
2ª Endoscopia
Éxito
Prevención de
resangrado
Hemorragia
mantenida
TIPS
Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
© TPWG May 2004
24
Care
ABC
Balón de Taponamiento
Advanced Bleeding
 Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento
definitivo
 Eficacia variable en el control del sangrado
 No más de 24 horas
 50% resangrado tras retirada
 Alta incidencia de complicaciones
- Perforación esofágica
- Broncoaspiración
Balón esofágico
Balón gástrico
© TPWG May 2004
25
ABC
Care
Prevención del resangrado:
efectividad relativa de los tratamientos
Advanced Bleeding
Sin tratamiento
Beta-bloqueantes
Beta-bloqueantes + nitratos
Esclerosis
EVBL
EVBL + Beta-bloqueantes
TIPS
Shunt quirúrgico
Riesgo aproximado de resangrado (%)
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
© TPWG May 2004
26
Care
Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con
ABC
HDA
Advanced Bleeding
Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo)
8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico
% Fracaso en
alcanzar el objetivo*
30
Placebo: 123 pts
rFVIIa: 122 pts
ns
Placebo: 82 pts
rFVIIa: 79 pts
ns
p = 0,03
25
23%
Placebo
20%
20
15
Placebo: 63 pts
rFVIIa: 62 pts
rFVIIa
15%
13%
10%
10
8%
5
0
Todos los
pacientes
Sangrado Sangrado por varices
por varices
Child- Pugh B-C
*Objetivo primario:
No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día
© TPWG May 2004
Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123
27
ABC
Care
Hemorragia Digestiva Baja
Advanced Bleeding
 Punto sangrante distal al ligamento de Treitz
 1/4-1/5 de la incidencia de la HDA
 Autolimitada en la mayoría de casos
 Puede comprometer la vida
 El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser
difíciles
- Varios posibles puntos de origen
- El sangrado es con frecuencia intermitente
 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el
tracto GI superior
© TPWG May 2004
28
Etiología
ABC
Advanced Bleeding
Frecuencia
Diverticulosis
24-47%
Colitis (infecciosa, isquémica, por irradiación,
vasculitis, …)
6-21%
Neoplasia
9-17%
Angiodisplasia
3-12%
Lesiones anorrectales (úlceras rectales, ...)
1-9%
Miscelánea
4-14%
Sin determinar
12-25%
Richter JM et al. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93;
Bramley PN et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764;
Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419;
Peura DA et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 924
Care
Hemorragia Digestiva Baja:
Causas
© TPWG May 2004
29
ABC
Care
Modelo Predictivo (Artificial Neural
Network)…
Advanced Bleeding
… para predecir el resultado en la HDB aguda
 Sin datos endoscópicos en la presentación inicial
 Exitus, resangrado o intervención terapéutica para
controlar el sangrado
© TPWG May 2004
Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261
30
ABC
Care
Modelo Predictivo (Artificial Neural
Network) ...
Advanced Bleeding
… para predecir el resultado en la HDB aguda
Varón
Patología asociada
Historia de diverticulosis/malformación AV
Sintomatología en ortostatismo
Sangrado rectal fresco
Tensión arterial menor de 100 mmHg
Hematocrito < 30%
Creatinina sérica > 133 mol/L
© TPWG May 2004
Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261
31
Care
ABC
HDB Aguda: Manejo Inicial
Advanced Bleeding
Fluidoterapia
± transfusión
Aspirado por SNG
Positivo
Negativo
Gastroduodenoscopia +
tratamiento
endoscópico
Proctoscopia
Descartar sangrado anorrectal
Detención del
sangrado
Colonoscopia
electiva
Sangrado moderado
Sangrado masivo
Colonoscopia
urgente
Arteriografía
mesentérica
Positiva
Embolización
Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620
Negativa
Cirugía
endoscopia intraop.
© TPWG May 2004
32
ABC
Care
Causas frecuentes no reconocidas
de Hemorragia Digestiva
Advanced Bleeding
 Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE)
 Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato
 Lesión de Dieulafoy
 Angiodisplasia
 Hemobilia
© TPWG May 2004
Ghosh S et al. Postgrad Med J 2002; 78: 4
33
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Sangrado agudo por Varices